СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. Больной Л. 62 года, жалуется на постоянное чувство голода, желание есть сладости, жажду, головные боли.

Задача 1.

Больной Л. 62 года, жалуется на постоянное чувство голода, желание есть сладости, жажду, головные боли.

Из анамнеза: более 25 лет страдает ожирением, предпочитает высококалорийную пищу. 10 лет назад во время профилактического осмотра уровень сахара в крови составлял 7,8 ммоль/л. Не лечился.

Объективно: состояние удовлетворительное, рост 160, вес 100 кг. Кожа сухая, на голенях видны плотные, безболезненные красноватого цвета папулы и бляшки овальной формы с атрофией в центре, встречаются плотные внутрикожные образования восковидно-желтого цвета, покрытые сетью телеангиоэктазий, в некоторых местах видны рубцы. На шее множественные фурункулы. На крыльях носа и щеках определяются ксантелазмы. Тоны сердца приглушены, экстрасистолия до 5 экстрасистол в 1 минуту. АД 200/120 мм рт ст. Печень 10-8-7 см.

Лабораторные исследования: сахар крови 13, 2 ммоль/л, с-пептид-2,6 нмоль/л, Креатинин крови 0,11ммоль/л.

Hb_A1с- гликированный гемоглобин 11%, фруктозамин 315 ммоль/л.

Сахар мочи – 1,5%, ацетон крови и мочи – не обнаружен.

Общий холестерин 8,2 нмоль/л, триглицериды 3,7 нмоль/л

Микроальбуминурия 350мг/сут

Глазное дно: венозные аномалии: извилистость, петлистость, выраженные колебания калибра сосудов, появление твердых и «ватных» экссудатов и крупных ретинальных геморрагий.

ПРИМЕР РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ

1. Выделяем, симптомы и синдромы, объясняем их патогенез.

О наличии синдрома относительной инсулиновой недостаточности свидетельствуют жалобы на постоянное чувство голода, желание есть сладости вследствие секреции b - клетками поджелудочной железы повышенного количества инсулина в кровь.

Жажда возникает вследствие гипергликемии, обезвоживания организма, избыточного выделения жидкости через почки.

Плотные, безболезненные красноватого цвета папулы и бляшки овальной формы с атрофией в центре, встречаются плотные внутрикожные образования восковидно - желтого цвета, покрытые сетью телеангиоэктазий, в некоторых местах видны рубцы- признаки липоидного некробиоза кожи, характерного для сахарного диабета. Эти образования представляют собой участки гиалиновой дегенерации коллагена, окруженные фиброзом, диффузной инфильтрацией гистиоцитов и наличием гигантских клеток, характеризуются нарушением жирового обмена.

На шее множественные фурункулы – вследствие иммунной недостаточности.

На крыльях носа и щеках определяются ксантелазмы – отложения холестерина.

Гликемия крови 7,8 ммоль/л и 13,2 ммоль/л вследствие инсулинрезистентности и неполноценности проинсулина, выделяемого постоянно стимулируемой b- клеткой в кровь.

С-пептид 2,6 нмоль/л свидетельствует о сохраненной секреторной активности b - клетки поджелудочной железы.

О наличии синдрома диабетической макроангиопатии свидетельствуют:

А) Синдром артериальной гипертензии: АД 200/120 мм рт. ст.- повышение объема жидкости; рено- паренхиматозный тип.

Б). Синдром поражения миокарда - нарушение ритма и проводимости: тоны сердца приглушены, экстрасистолия.

О наличии синдрома микроангиопатии свидетельствеют:

а) синдром ретинопатии: изменения на глазном дне: венозные аномалии: извилистость, петлистость, выраженные колебания калибра сосудов, появление твердых и «ватных» экссудатов и крупных ретинальных геморрагий, соответствующие 2 стадии – препролиферативной ретинопатии.

б) синдром нефропатии:

Микроальбуминурия 350мг/сут и данные пробы Реберга: клубочковая фильтрация 87 мл в 1 мин.(сохранена в пределах нормы) – соответствует 3 стадии – начинающейся диабетической нефропатии.

Ведущий синдром: относительной инсулиновой недостаточности.

Диагноз: Сахарный диабет II типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая ретинопатия, пролиферативная стадия, диабетическая нефропатия 3 стадия. ХПН – 0 степени. ИБС: желудочковая экстрасистолия. Артериальная гипертония II стадии (Гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сосудов сетчатки), 3 степени, риск 5. НК0. Ожирение 4 степени. Фурункулы шеи.

Дополнительные исследования:

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, вольтаж зубцов снижен, ЧСС 96 в 1 минуту, ось сердца отклонена влево, желудочковая экстрасистолия.

Заключение: Гипертрофия левого желудочка, желудочковая экстрасистолия.

Лечение: Рациональное питание.

Таблетированные сахароснижающие средства: сиофор.

Симптоматическая терапия:

лечение артериальной гипертензии – ингибиторы АПФ.

лечение экстрасистолии: препараты калия

лечение фурункулеза - антибиотикотерапия.