АУСКУЛЬТАЦИЯ

Фонендоскоп ставится над симметричными точками правой и левой половины грудной клетки. При определении основного типа дыхания больной дышит через нос, рот закрыт. При выслушивании побочных дыхательных шумов больному предлагается дышать глубоко через рот.

Цели аускультации:

1. Определение основного типа дыхания:

· везикулярное

· бронхиальное

· ослабленное везикулярное

· жесткое

· жесткое с удлиненным выдохом

· саккадированное

· амфорическое (синоним –резонированное бронхиальное)

2. Определение побочных дыхательных шумов:

· хрипы (сухие, влажные)

· крепитация (истинная, ложная)

· шум трения плевры

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ выслушивается при аускультации легких в норме (является нормальным типом дыхания) и возникает в результате колебания эластических стенок неизмененных альвеол в момент наполнения их воздухом в фазу вдоха. Колебания стенок альвеол продолжаются в начале выдоха, занимая примерно 1/3 его (рис.3). У здоровых людей такое дыхание выслушивается над большей частью поверхности легких и воспринимается как равномерный непрерывный мягкий дующий шум, напоминающий звук «ф», - выслушивается в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха.

Рис. 3. Везикулярное дыхание

Над гортанью и трахеей выслушивается другая разновидность нормального дыхательного шума - БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ, или ларинготрахеальное дыхание, которое возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель. Бронхиальное дыхание выслушивается во время вдоха и в течение всего выдоха (рис.4). Шум на выдохе более грубый, громкий и продолжительный, что связано с сужением голосовой щели на выдохе. Следует помнить, что справа над верхней долей в норме так же выслушивается бронхиальное дыхание из-за расположенного здесь более короткого и широкого правого главного бронха, а также более поверхностного и горизонтально идущего правого верхушечного бронха.

Рис.4. Бронхиальное дыхание

В норме у лиц астенического телосложения, со слаборазвитыми мышцами и тонким подкожным жировым слоем отмечается усиление везикулярного дыхания. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при увеличении отложения жира в подкожной жировой клетчатке и выслушивается над всей поверхностью легких.

Патологическое ОСЛАБЛЕННОЕ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ выслушивается локально или диффузно при патологии альвеолярой ткани (рис.5).

Рис. 5. Ослабленное везикулярное дыхание

К причинам, вызывающим ослабление везикулярного дыхания, относятся следующие:

● уменьшение общего количества альвеол (пневмосклероз);

● уменьшение эластических свойств альвеол, в результате атрофии межальвеолярных перегородок, наблюдаемых при эмфиземе;

● воспалительное набухание альвеолярных стенок части легкого (начальная стадия крупозной пневмонии);

● недостаточное поступление воздуха в альвеолы по трахеобронхиальному дереву в результате образования механического препятствия (опухоли бронха, инородного тела бронха), а также при воспалении дыхательных мышц (миозит) и переломе ребер, сильной слабости и адинамии, при ограничении глубины дыхания больной половины грудной клетки (например, при сухом плеврите);

● накопление в плевральной полости жидкости или воздуха;

● проведение дыхания может полностью отсутствовать при обтурационном ателектазе.

Патологическое БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ появляется при уплотнении легочной ткани. При этом колебание альвеолярных стенок легкого отсутствует, а безвоздушная легочная ткань становится хорошим проводником звуковых волн ларинготрахеального дыхания на поверхность грудной клетки. Оно может прослушиваться во второй стадии крупозной пневмонии в связи с заполнением альвеол воспалительным экссудатом, а так же при компрессионном ателектазе, когда происходит сдавление альвеол жидкостью или воздухом, скопившимся в плевральной полости.

ЖЕСТКОЕ ДЫХАНИЕ, при котором усилены фазы вдоха и выдоха (рис.6.), обусловлено сужением просвета бронхов в результате воспалительного отека слизистой, что вызывает увеличение скорости движения воздуха. При этом альвеолы с большей силой совершают колебания. Жесткое дыхание встречается при необструктивном бронхите и выслушивается над всей поверхностью грудной клетки, так как бронхит является диффузным процессом.

Рис.6. Жесткое дыхание

ЖЕСТКОЕ ДЫХАНИЕ С УДЛИНЕННЫМ ВЫДОХОМ (рис.7) возникает в результате выраженной обструкции бронхов, что сопровождается увеличением скорости движения воздуха преимущественно на выдохе. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом выслушивается у больных с хроническим обструктивным бронхитом.

Рис. 7. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом

САККАДИРОВАННОЕ или прерывистое дыхание - это дыхание, когда фаза вдоха состоит из коротких прерывистых вдохов с небольшими паузами, тогда как выдох не изменен. Саккардированное дыхание вызывается воспалительным процессом в мелких бронхах, а также в верхушках легких при туберкулезном инфильтрате. Над всей поверхностью легких саккадированное дыхание выслушивается при аускультации больного в холодном помещении, либо при заболевании мышц, нервной дрожи и так далее.

АМФОРИЧЕСКОЕ дыхание выслушивается при обнаружении в легком гладкостенной полости диаметром 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом (рис.8).

.

Рис.8. Амфорическое дыхание

К побочным дыхательным шумам относятся сухие и влажные хрипы, кре­питация, шум трения плевры.

СУХИЕ ХРИПЫ образуются в бронхах при наличии в них вязкого се­крета или сужении их просвета в результате спазма или набухания сли­зистой оболочки. Воздух, про­ходя через суженный просвет бронха, дает звуковое явление, которое носит название сухих хрипов (рис. 9). Сухие хрипы могут быть разнообразными по характеру в зависимости от их возникновения в крупных или мелких бронхах. Хрипы, образующиеся в мелких бронхах, обычно бывают высокими или дискантовыми. Они напоминают особый свист (свистящие хрипы), в круп­ных бронхах возникают, наоборот, низкие жужжащие хрипы.

Рис. 9. Сухие хрипы

Хрипы могут выслушиваться в обе фазы дыхательного цикла - во время вдоха и выдоха. Во время приступа бронхиальной астмы (при бронхоспастическом синдроме), когда имеется спазм гладкой мускулатуры бронхов и скопление в них вязкого секрета (дискринией), сухие хрипы лучше слышны во время удлиненного выдоха. Нередко они могут быть слышны даже на расстоянии от больного. Такие хрипы называются дистантными.

При бронхитическом синдроме сухие хрипы распространены диффузно по всему лег­кому. Выслушивание сухих хрипов изолированно в одном месте, особенно в области верхушки легкого, может служить ранним симптомом туберку­лезного процесса.

ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ могут образовываться в трахее, бронхах, в том числе в бронхах, дренирующих полость легкого, содержащую жидкость. Воздух, проходя бронхи, содержащие жидкий секрет, вызывает образование пузырьков, которые лопаются. Возникающий при этом звук носит название влажных хрипов (рис. 10 а, б, в).

По калибру бронхов, являющихся местом образования влажных хрипов, их принято делить их на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Большое практическое значение имеет выслушивание мелкопузырчатых хрипов (рис. 10 а), которые образуются в мелких бронхах. Несмотря на то, что местом возникновения влажных мелкопузырчатых хрипов являются мелкие бронхи – причиной их возникновения является, как правило, воспалительный отек альвеолярной ткани легких. Выслушивание их на ограниченном участке часто свидетельствует о развитии бронхопневмонии.

Рис. 10а. Мелкопузырчатые хрипы

Среднепузырчатые хрипы (рис. 10б) возникают в бронхах среднего калибра в том случае, когда там имеются условия для скопления жидкого содержимого, например – при наличии бронхоэктазов. Причиной возникновения среднепузырчатых хрипов так же может быть гнойное воспаление при гнойном бронхите.

Рис. 10б. Среднепузырчатые хрипы

Крупнопузырчатые хрипы (рис. 10в) образуются в трахее или в крупных бронхах. Они носят характер клокочущих, обычно слышны на расстоянии. Крупнопузырчатые хрипы, расположенные симметрично в заднее-нижних отделах легких или по свей дыхательной поверхности, характерны для оте­ка легких. Локально они могут выслушиваться над полостью с уровнем жидкости, соединяющейся с бронхом. В этом случае хрипы будут крупно­пузырчатыми и звонкими, так как они образуются в резонирующей полости. Плотная капсула полости и перефокальное воспаление так же способдствуют хорошему проведению звука.

Рис. 10в. Крупнопузырчатые хрипы

Важно также различать влажные хрипы по их звучности. Влажные хрипы при изолированном остробронхитическом синдроме без снижения воздушности окружающей легочной ткани незвонкие. Это связано с тем, что воздуш­ная ткань, расположенная вокруг бронха, глушит звуки, возникшие в бронхах. В случаях же на­личия сопутствующего синдрома очагового уплотнения ткани вокруг бронха, что наблюдается при бронхопневмонии, звук, возникающий в бронхе, хорошо проводится к поверхности грудной клетки. Влажные хрипы, возникающие в полостях с плотными стенками (резонирующих полостях), при­обретают звонкий характер.

КРЕПИТАЦИЯ (crepitatio - треск) – побочный дыхательный шум, образующийся в результате одновременного разлипания большого числа альвеол, содержащих небольшое количество экссудата. При наличии экссудата в альвео­лах во время выдоха стенки последних слипаются друг с другом и при по­следующем вдохе, разлипаясь, дают на высоте его то звуковое явление, ко­торое носит название крепитации (рис. 11). Наиболее часто она выявляется при крупозной пневмонии. Крепитация выслушивается на высоте вдоха и не исчезает после покашливания, в отличие от мелкопузырчатых хрипов, которые выслушиваются во время вдоха и выдоха, и нередко исчезают после кашля.

Рис. 11. Крепитация

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ (рис. 12) возникает при сухом плеврите в результате трения друг о друга измененных листков плевры во время дыхания и напоминает скребущее шуршанье или царапанье. Характерным для шума трения плевры является выслушивание его в обе фазы дыхания - во время вдоха и выдоха. Иногда этот шум бывает настолько грубым, что может при пальпации ощущаться рукой.

Шум трения плевры приходится в некоторых случаях отличать от кре­питации по следующим признакам: 1) он выслушивается обычно в две фазы дыхания, а крепитация - только во время вдоха и на высоте его; 2) при надавливании фонендоскопом на грудную клетку этот шум уси­ливается, а крепитация остается без изменения.

Рис. 12. Шум трения плевры

При дифференцировании шума трения плевры от влажных хрипов сле­дует больного попросить покашлять. Шум трения плевры при этом не изменяется, тогда как влажные хрипы могут исчезнуть. Или после выдоха, закрыв рот и нос, больной выпячивает живот, заставляя тем самым опуститься диафрагму (совершает ложное дыхание). Висцеральный и париетальный листки плевры приходят в соприкосновение и если у больного имеется сухой плеврит, то возникает шум трения плевры. Влажные же хрипы при проведении этой пробы не будут выслуши­ваться, так как движение воздуха по бронхам при этом не происходит.

Бронхофония – выслушивание шепотной речи – дает представление о распространении звуков с голосовых связок по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. При исследовании бронхофонии больного просят произносить слова, содержащие щипящие буквы: «чашка чая». В норме голос проводится на поверхность грудной клетки очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. При воспалительном уплотнении легочной ткани, наличии полости в легком, соединенной с бронхом, компрессионном ателектазе звуки становятся более громкими, в этих случаях говорят об усилении бронхофонии. При экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе и обтурационном ателектазе определяется значительное одностороннее ослабление бронхофонии. При эмфиземе легких выявляется двустороннее ослабление бронхофонии.