III. Стадия.

Полная бессонница. Появляются истинные зрительные галлюцинации. Преобладают угрожающие, зооптические галлюцинации (различные насекомые, змеи, крысы и т.п.). Характерны галлюцинации в виде паутины, струй воды, нитей, других вытянутых предметов. Характерно, что галлюцинации обычно «немые», при попытке поймать их – исчезают. На высоте делириозного расстройства возможно присоединение отрывочных слуховых, тактильных, обонятельных галлюцинаций, расстройств схемы тела. Больной остается заинтересованным зрителем – активно прячется, нападает, защищается. Развивается аллопсихическая дезориентировка. Самосознание (аутопсихическая ориентировка) сохранено.

Если происходит дальнейшее ухудшение состояния развиваются профессиональный и мусситирующий делирий.

Профессиональный делирий – на фоне помраченного сознания, исчезновения люцидных промежутков, ослабления галлюцинаторных расстройств появляются ложные узнавания (за знакомых принимаются незнакомые люди). Двигательное возбуждение становится однообразным, подчас двигательные акты ограничиваются выполнением привычных движений, выполняемых больным на работе (печатание текста, вождение автомобиля и т.п.).

Мусситирующий (бормочущий) делирий – чаще сменяет профессиональный делирий. Контакт с пациентом невозможен. Двигательное возбуждение в пределах кровати с преобладанием хватательных актов, корфологии. Речь в виде набора звуков, слов, междометий, произносящихся тихим голосом.

Тяжелый делирий сопровождается тяжелым соматическим состоянием. Отмечаются перепады АД вплоть до коллапса. Дыхание поверхностное, прерывистое. Выражен гипергидроз, олигоурия, обезвоживание организма. Гипертермия может достигать 40-41⁰С. Неврологически наблюдается дизартрия, тремор, гиперкинезы, рефлексы орального автоматизма, нарушение мышечного тонуса, ригидность затылочных мышц, недержание мочи и кала (крайне неблагоприятный признак).

Редуцированный делирий.

Характерна кратковременность психотической симптоматики, ее фрагментарность, неразвернутость. Продолжительность несколько часов. Нарушения ориентировки практически не возникает. Галлюцинаторные, аффективные расстройства нестойки, кратковременны. Если симптоматика психоза ограничивается только проявлениями I и II стадии, делирий носит название абортивного.

Атипичный, смешанный делирий.

Характерно развитие на высоте состояния психических автоматизмов, бреда воздействия, сенестопатических и ипохондрических бредовых идей, деперсонализационных расстройств, вербальных галлюцинаций комментирующего характера, т.е. симптомов, свойственных в большей степени эндогенным психозам.

Выход из делирия критический, через глубокий сон и литический, через обратное последовательное развитие стадий (в этом случае возможен выход в корсаковский психоз, энцефалопатию, резидуальные явления бреда). По выходу – амнезия реальных событий с сохранением памяти на психопатологические переживания.

Алкогольный галлюциноз (галлюцинаторный бред пьяниц, бред алкогольный, психотическое расстройство – F10.5) – металкогольный психоз с преобладанием слуховых галлюцинаций, галлюцинаторного бреда и аффективных расстройств на фоне непомраченного сознания.

Острый алкогольный галлюциноз.

Развивается на фоне абстиненции, либо на высоте запоя. Основное расстройство – обильные слуховые галлюцинации, сочетающиеся с бредом преследования. Галлюцинации истинные, обычно угрожающего, комментирующего, спорящего между собой характера. Бредовые идеи связаны по содержанию с содержанием галлюцинаций (галлюцинаторный бред) – обычно бред преследования, физического уничтожения. Характерно, что бред не систематизирован, отрывочен. В настроении преобладает тревога, страх. В поведении – возбуждение, поведение соответствует переживаемому аффекту. Симптомы усиливаются в вечернее и ночное время. Продолжительность от 2-3 дней до нескольких недель.

Подострый галлюциноз.

Начало соответствует началу острого галлюциноза. В дальнейшем присоединяется депрессивные и бредовые расстройства. Продолжительность – 1-6 месяцев.

Хронический галлюциноз.

Продолжительность – более 6 месяцев, иногда лет. Встречается в двух вариантах – без бреда и с бредом. Первый вариант встречается чаще. Характерно наличие постоянных, обычно комментирующих голосов. Больной привыкает к их наличию, становится так называемым «носителем голосов». Вариант хронического галлюциноза с бредом характеризуется наличием стойкого перманентного по течению бреда преследования, связанного с вербальными галлюцинациями.

Алкогольные энцефалопатии.

Наиболее часто встречающимися энцефалопатиями при алкоголизме являются энцефалопатия Гайе-Вернике, энцефалопатия Корсакова (корсаковский психоз, синдром) и алкогольный псевдопаралич.

Энцефалопатия Гайе-Вернике.

Характерно развитие делирия со скудными, отрывочными, однообразными зрительными галлюцинациями и иллюзиями. Преобладает тревожный аффект. В движениях превалируют стереотипными действиями, часто в пределах постели. Речевой контакт обычно невозможен. Значительную долю в клинической картине занимают неврологические расстройства, представленные фибриллярными подергиваниями, сложными гиперкинезами (дрожания, подергивания, атетоидные движения и др.), гипер- или гипотония мышц, постоянные симптомы орального автоматизма, крупноразмашистые нистагмы, полиневриты, симптом гуддена (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет, нарушение конвергенции). Температура тела повышена до 37-40⁰С. Без лечения заканчивается смертью. Заболевание развивается остро или хронически.

Корсаковский психоз (корсаковская энцефалопатия, корсаковский синдром, алкогольный паралич, полиневритический психоз).

Представляет собой хроническую энцефалопатию. Чаще развивается после тяжелых делириев, энцефалопатии Гайе-Вернике. Более распространен среди женщин. Клиническая картина складывается из психических, неврологических и соматических составляющих. Психический компонент представлен триадой: амнезия, дезориентировка, конфабуляции. Амнезия по характеру фиксационная, реже ретроградная. Конфабуляции (ложные воспоминания) проявляются в якобы произошедших событиях, обычно имеющих обыденное, реже фантастическое содержание. Дезориентировка носит характер амнестической и проявляется ложной ориентировкой в месте и времени. Неврологические расстройства проявляются в виде невритов, сопровождающихся атрофией мышц, нарушением чувствительности, ослабление сухожильных рефлексов. Примечательно, что зависимости между тяжестью психических и неврологических расстройств нет.

Алкогольный псевдопаралич.

Встречается преимущественно у мужчин. Развивается после тяжелых делириев или самостоятельно. Психические и неврологические расстройства напоминают клиническую картину прогрессивного паралича. Со стороны психических функций отмечается снижение уровня суждений, потеря приобретенных знаний, отсутствие критики к своему состоянию, грубые, циничные шутки, грубость, бесцеремонность, беспечность, эйфория с переоценкой своих возможностей, вплоть до появления идей величия. Постоянными являются тяжелые расстройства памяти. Неврологически выявляется: тремор пальцев рук, языка, дизартрия, симптом Гуддена, невриты, изменение сухожильных рефлексов.

71. Купирование «белой горячки».

Лечение.

1 Ликвидация двигательного возбуждения

· щадящая фиксация: 8-образное бинтование голеностопных и лучезапястных суставов с пропусканием под бинт мягкой матерчатой ленты (простыни) и привязыванием ее к кровати. Для обеспечения лежачего положения используется свернутая простыня, пропущенная под шеей больного, затем над плечами и через подмышечные впадины назад, закрепленная к головному концу кровати. Таким образом достигается хороший доступ к кубитальным, центральным и подключичным венам.

· седуксен (реланиум, сибазон) по 2,0мл (10,0мг) в/в на 10,0 мл 40% раствора глюкозы, медленно, перед капельницей

2 Инфузионная терапия

· гемодез -400,0 в/в капельно

· капельница ежедневно №3:

физ. раствор 0,9%-800,0мл.

глюкоза 40%-150,0мл.

хлористый калий 4%-10,0мл

хлористый кальций 20,0% -10,0мл

инсулин 2-4 ЕД

вит С 5,0% - 5мл.

седуксен 2-4мл.

· при повышенном АД в капельницу добавляется эуфиллин 2,4% - 10,0мл

· при сердечной недостаточности строфантин 0,6% -0,25 - 0,5мл

· после капельницы (в трубку) лазикс 2,0мл (20-40 мг).

3 Метаболическая терапия:

· магнезия 25% 5-10мл в/м ×1р/сут.

· витамины В1,В6 по 1,0мл в/м ×3р/день №10

· витамин В12 по 1,0мл 1р/день в/м ×через день

· никотиновая кислота 1,0% 0,5-1,0мл ×1р/день в/м

· поливитамины 2 драже ×3р/день

· пирацетам 20,0% 10-20 мл ×1р/день

· феназепам 0,5мг. 2 табл. ×3р/д

· глицин 1т × 3р/д сублингвально

· на ночь седуксен 4,0 мл в/м

· при упорной бессоннице тизерцин 2,5% - 2,0мл в/м под контролем давления.

После улучшения состояния лечение продолжается без инфузионной терапии.