Биполярное аффективное расстройство (МДП).

Маниакально депрессивный психоз(циркулярное помешательство, циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) - эндогенное заболевание, протекающее в виде аффективных фаз (депрессивных, маниакальных, сдвоенных, смешанных и т.д.), разделенных интермиссиямя.

Этиология и патогенез неизвестны.

Распространенность - точных данных не имеется, по данным разных авторов составляет от 0,45 по 0,7 случаев на 1000 населения. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Начало заболевания в любом возрасте.

Существует 2 формы заболевания - циклофрению (выраженная форма, включающая в себя выраженную (психотическую) манию) и циклотимию (сглаженная, мягкая форма, в ключающая в себя гипоманию и типичную циркуляторную манию).

Клиника

Основные характерные проявления болезни - наличие периодов повышенного и подавленного настроения (эндогенные маниакальные и депрессивные фазы), разделенные светлыми промежутками (интермиссиями), повторяющиеся без определенной последовательности в течение жизни. Монополярное течение - только депрессивные или только маниакальные фазы. Биполярное течение - присутствуют обе фазы. Продолжительность интермиссий и фаз неодинакова. И те и другие могут длиться от недель до лет. Типичные фазы исчерпываются симптомами эндогенной депрессии или мании с с нарастанием их тяжести до кульминации и последующим убыванием. Атипичные характеризуются смешанными состояниями, непропорциональной выраженностью состовляющих депрессии или мании, нехарактерными нарушениями - неврозоподобной симптоматикой, навязчивостями, сенестопатиями и т.д.

Маниакальная фаза.Основные проявления характеризуются маниакальной триадой - повышенное настроение, ускорение интеллектуальных процессов, речевое и двигательное возбуждение, которая может быть выражена в различной степени:

Гипомания (F 30.0) легкая степень мании - характеризуется повышением физического и психического тонуса, появлением чувства бодрости, физического и психического благополучия, хорошим настроением и оптимизмом. Настоящее и будущее кажутся больному прекрасными. Все психические процессы (восприятие, запоминание, мышление) протекают легко. Такое повышенное самочувствие сопровождается стремлением к деятельности. Больные встают бодрыми (обычно после глубокого, но укороченного сна), сразу берутся за свои привычные дела, быстро, энергично. Несмотря на большую затрату энергии, больные не чувствуют усталости, не считаясь с обстановкой, нарушают покой окружающих. Больные спят мало, у них повышен аппетит, учащен пульс, они выглядят помолодевшими. Состояние не сопровождается бредовыми и галюцинаторными расстройствами. Пациенты отличаются повышенной социабельностью, чпезмерной фамильярностью, повышенной сексуальной активностью. Вместо обычной эйфоричной социабельности может наблюдаться раздражительность, повышенной самомнение и грубое поведение. Все эти нарушения не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных.

Типичная циркуляторная мания (мания без психотических симптомов F 30.1) - свое самочувствие описывают как отличное, «прекрасное», настроение жизнерадостное: «все время хочется петь». Чувствуют прилив неиссякаемой энергии, жажду деятельности. Повышена самооценка: они талантливые люди, могут справиться с любыми трудностями. Отчетливы внешние проявления: выглядят оживленно-радостными, празднично-веселыми, громко смеются по незначительному поводу, острят, шутят, наряжаются по моде, много говорят, жестикулируют, постоянно чем то заняты, часто за все берутся и ничего не доводят до конца. Отмечается речевой напор. Переставляют мебель, обновляют гардероб, делают покупки, подарки (часто малознакомым или незнакомым людям), быстро тратят деньги, оказываются в долгах. Несмотря на повышенную активность ее продуктивность, как правило снижена. Повышенная отвлекаемость, легкое появление новых идей и планов, недостаток терпения мешают доводить до конца дела и выполнять обязанности. Темп мышления ускорен, ассоциации возникают как правило по внешним раздражителям. В общении с людьми заметно снижается такт, появляется фамильярность. Характерна повышенная сексуальность. Важно отметить, что на этой стадии способность к самоконтролю еще в значительной степени сохранена, в поведении и поступках отчетливо выступают личностные особенности.

Выраженная (психотическая) мания-возбуждены, говорят без умолку охрипшим голосом, поют, декламируют, громко смеются, рифмуют, бурно приветствуют врачей, персонал, восторженно комментируют происходящее вокруг, вмешиваются во все, держат всех в напряжении. Больные пишут стихи, любовные письма врачам, предлагают сверхценные планы, грандиозные проекты, в которых отражена их повышенная самооценка. Они обнаруживают у себя всевозможные таланты, собираются стать знаменитыми актерами, певцами, учеными, общественными деятелями, смогут решить большие политические, научные проблемы.Идеаторное возбуждение становится выраженным, мысли бегут, ассоциации возникают мгновенно, идеи «вспыхивают», планы следуют один за другим. При выраженном маниакальном состоянии мышление настолько ускоряется, что появляется' скачка идей, доходящая в наиболее тяжелых случаях до спутанности. Речь при этом производит впечатление бессвязной, как бы не успевающей за вихрем ассоциаций. Внимание охватывает все, что происходит вокруг, ничто не остается незамеченным. Активное участие больного в происходящем (замечаниями, репликами, комментариями, шутками) создает атмосферу веселья («заражение окружающих весельем») и одновременно состояние напряжения. При значительном возбуждении больные становятся циничными, обнажаются, проявляют грубую сексуальность к персоналу, прожорливы. Возбуждение иногда доходит до неистовства, беспорядочной агрессии. На следующей стадии мании появляются бредовые идеи величия, тесно связаные с аффективными расстройствами.

В целом, изучение симптомов в динамике маниакальной фазы показывает, что в их основе лежит повышение аффективного и виталъно-энерге-тического тонуса. Проявления этих двух компонентов структуры мании перекрывают соматовегетативные нарушения (расстройства сна, повышение аппетита, вегетативные расстройства). О выраженности мании можно судить по моторике, мимике, по спонтанным высказываниям больных, их деятельности, поступкам. Вместе с тем своеобразие начальной стадии мании, создающей впечатление полного здоровья и благополучия, затрудняет критическую оценку гипоманиакалыюго состояния окружающими и самим больным. В любой из различающихся по тяжести типов маниакальных фаз (циклотимическая гипомания, простая мания иразвернутые психотические мании) ведущими остаются симптомы, отражающие основную структуру маниакального расстройства аффекта: повышение настроения и усиление виталыго-энергетическо-го тонуса. Сверхценные и бредовые идеи величия отличаются однообразием тематики и не столь определяют поведение больных, как при депрессиях. Нарушения поведения маниакальных больных обусловлены главным образом их гиперактивностью и повышением влечений. Нередко они приводят к нарушениям норм поведения (мотовству, кутежам) или к необдуманным поступкам: внезапному разводу или браку, немотивированному уходу с работы, переезду и т. д. При маниакальных состояниях с психопатоподобными расстройствами, а также при гневливых маниях возможны серьезные антисоциальные поступки, в том числе криминальные.

Варианты мании:

• Гневливая мания - преобладает раздражительность, придирчивость,гневливость.

• Непродуктивная мания - настроение повышено, но отсутствует стремление кдеятельности при небольшом ускорении ассоциативного процесса.

• Спутанная мания - крайне ускорение ассоциативного процесса.

Деперессивная фаза.-наибоее частое проявление болезни. Характерна депрессивная триада - подавленное настроение 9депрессивный аффект), заторможенность мыслительных процессов (интеллектуальное торможение), психомоторное и речевое торможение, проявляющиеся так же в различной степени. Присоединяются сниженная способность к сосредоточению, сниженная самооценка и чувство уверенности в себе, идеи виновности и уничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, идеи или действия, направленные на самоповреждения или суицид, нарушенный сон (пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время), сниженный аппетит, потеря в весе (5% в месяц), снижение либидо, нарушение менструального цикла. В некоторых выраженных случаях выявляется триада Протопопова - медриаз, тахикардия, атонический запор. Состояние улучшается к вечеру, тяжелей утром.

Начальная стадия депрессии проявляется соматовегетативными нарушениями и изменением самочувствия в виде своеобразного снижения общего аффективного тонуса, часто с астеническими расстройствами. Нарушается сон (трудность засыпания, неспокойный сон со сновидениями и пробуждениями, раннее пробуждение без возможности снова уснуть), снижается аппетит, проявляется склонность к запорам. Часто возникает ощущение сжатия, тяжести в области сердца, в голове, отмечаются гиперестезия, нередко плаксивость. Снижение тонуса

проявляется ощущением вялости, слабости, «лени», затруднением физической и умственной деятельности. На следующей стадии депрессии усиливается расстройство настроения и депрессивный аффект становится более дифференцированным. Депрессия проявляется и в субъективных ощущениях и переживаниях больных, и в их внешнем виде, высказываниях, поведении. Главные симптомы депрессии — сниженное настроение в виде тоски или смутной тревоги, телесный дискомфорт, скованность движений, ослабление или отсутствие побуждений к деятельности (апатия, нерешительность, безволие, бессилие), снижение способности к сколько-нибудь продолжительной физической и умственной деятельности, пессимистическая самооценка. Изменение настроения и самоощущения больных проявляется в их мимике (выражение грусти, озабоченности, задумчивости) (Симптом Верогута - изломленное нижнее веко во внутренней трети) и поведении (медлительность и скупость движений, тихая монотонная речь, пассивность, безынициативность, склонность к уединению). Значительно усиливаются соматовегета-тивные расстройства. Заметно выступают внешние признаки соматического неблагополучия: бледность кожи, похудание, анорексия, упорные запоры, обложенный язык. Плохое самочувствие и соматические нарушения сочетаются с депрессивной оценкой прошлого, настоящего и будущего. Депрессия резче выражена по утрам и несколько уменьшается к вечеру. На этой стадии депрессии возможна избирательная фиксация на одном аспекте измененное™ или несостоятельности: на соматическом состоянии, на интеллектуальной или моторной заторможенности, на притуплении эмоциональных реакций. Чувство глубокого изменения и мучительная тоска или тре вога определяют содержание мыслей больного, его самооценку, в которой преобладает опасение или убеждение в утрате присущих человеку качеств. Клиническую картину депрессии на этой стадии развития можно определять как классическую депрессию.

На следующей стадии депрессии все указанные симптомы достигают особой выраженности («классическая меланхолия»). На первый плац выступает тягостный депрессивный аффект в виде мучительной тоски, тревоги или их сочетания с торможением психических функций и моторики и сознанием соматопсихической неполноценности. Движения резко замедлены, лицо с застывшим выражением страдания и скорби. Спонтанная речь почти отсутствует, ответы с задержкой, односложны или очень кратки, голос тихий монотонный. Больные чаще всего пассивны, бездеятельны, отрешены от окружающего, неподвижно лежат или сидят, погруженные в свои тягостные мысли ц ощущения. Психомоторное торможение и фиксация больного на тягостном самочувствии и переживаниях затрудняет контакт с ним. Сознание больного заполнено мрачными мыслями о безысходности своего состояния, неизлечимости, полной непригодности к жизни в семье, профессиональном и социальном крахе. Появляются опасения несчастий с родными. Сверхценные опасения и самооценка временами приобретают вид депрессивного бреда (ипохондрический, идеи психической неполноценности или самообвинения). Попытки к самоубийству возможны при депрессии любой выраженности. В одних случаях неожиданны, импульсивны, в других тщательно подготовлены. Наибольшее число суицидов приходится на периоды, когда моторная заторможенность мало выражена, что бывает или в начале фазы, или при ее завершении.

Дальнейшее углубление депрессии сопровождается развитием устойчивых бредовых идей. Бред чаще следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации как правило обвиняющего и оскорбляющего характера «голоса», запахи - гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Крайней степенью развития депрессивной фазы является синдром Котара - нигилистический бред фантастического мегаломанического характера ( например утверждают, что мира, вселенной не сущетвует, что их обвиняют в тяжких преступлениях, за которые они заслуживают самых тяжких наказаний. Они будут расплачиваться за свои грехи страданиями в течение сотен и лет (меланхолическая парафрения).

Варианты депрессий:

• Адинамическая депрессия - на первый план выступает слабость, бессилие,отсутствие побуждений и желаний. Безразличие к окружающему

• Ажитированная депрессия - преобладает двигательное возбуждение счувством тревоги, а не заторможенность. Больные не находят себе места,мечутся, стонут, в одних и тех же репликах жалуются на свое состояние,осуждают себя за неправильные поступки, требуют немедленной казни. Всостоянии раптуса («меланхолический взрыв») способны покончить жизньсамоубийством.

• Анестетическая депрессия - преобладает психическая анестезия,болезненное бесчувствие (отсутствие адекватной эмоциональной реакции навпечатления, внешние раздражители). Утверждают, что утратили чувства кблизким, недоступны эмоции печали и радости.

• Депрессия с бредом самообвинения - укоряют себя в неблаговидныхпоступках, преступлениях, неправильной жизни, требуют суда над собой.Идеи самообвинения могут быть связаны с реальными событиями прошлого,однако в дальнейшем они невероятно преувеличиваются.

• Дичфорическая (брюзжащая) депрессия - раздражительны, испытываютчувство неудовлетворенияраспространяется на весь мир, на все вокруг.Склонны к вспышкам ярости.

• Ироническая (улыбоющаяся) - при наличии объективных признаков депресии на лице улыбка, иронизирует над своим состоянием. Опасно по суицидольной угрозе.

• Слезливая депрессия - слабодушие, астения.