КАРЦИНОМА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

Заболеваемость.Карцинома поджелудочной железы является наиболее распространенной из периампудярных опухолей; их клинические проявления имеют много общего. Мужчины подвержены заболеванию больше, чем женщины. Средний возраст больных — 60 лет. Этиология неизвестна. Развитие болезни связывают с курением и злоупотреблением кофе. Ежегодная смертность от этих заболеваний в США составляет 28 000 человек.

Аденокарциномы возникают из протоков в 90% случаев, в 10% —из ацинусов. Часто отмечают, что главная часть опухоли состоит из фиброзной стромЫ с зоной панкреатита. Наиболее распространена опухоль, локализованная в головке поджелудочной железы и обусловленная билиарной обструкцией. Может прорастать портальную вену и соседние органы. Вовлечение лимфатических узлов отмечают в 90% случаев, мета-стазирование в печень — в 80%.

Ампулярные и дуоденальные карциномы можно диагностировать так же, как и панкреатические. Ранним симптомом является желтуха и, следовательно, в период постановки диагноза эти опухоли могут иметь небольшие размеры. Цистаденома и цистаденокарцинома обладают медленным ростом, имеют лучший прогноз и должны быть подвергнуты более настойчивому лечению.

Клинические проявления.Наиболее часто отмечают потерю массы тела, тупую продолжительную боль, локализованную в середине эпи-гастральной области и спине, которая облегчается при сидении в согнутом положении. Цистаденокарцинома может быть бессимптомной. Прогрессирующую желтуху наблюдают у 75% больных, страдающих карциномой, расположенной в головке железы. Анорексию, слабость отмечают в 50% случаев. К типичным симптомам относится зуд. Данные физикального обследования: желтуха, при пальпации определяют увеличение печени (50-70%) и желчного пузыря (30%). При безболезненной пальпации желчного пузыря у больного с желтухой следует подумать о диагностике рака поджелудочной железы — правило Курвуазье (Courvoisier). Наличие диабета отмечают у 10% больных. При периам-пулярной карциноме боль непостоянна, часто носит спастический характер; свойственна интермиттирующая желтуха.

Лабораторная и инструментальная диагностика.При обструк-тивной желтухе наблюдают увеличение уровня билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, только небольшое увеличение активности трансаминаз (в противоположность гепатиту). Повышение активности амилазы нетипично. У 50-60% больных отмечают изменения на рентгенограммах: компрессию антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, расширенную дуоденальную петлю. Сканирующая компьютерная томография — более точный способ, особенно в сочетании с аспирацией, осуществляемой с помощью иглы, и взятием пробы на цитологический анализ (отрицательный результат этой пробы еще не определяет диагноз). Чреспеченочная холангиография — более оптимальный метод для диагностики обструктивной желтухи, чем РХПГ. РХПГ может быть полезной в идентификации новообразований, локализованных в теле/хвосте поджелудочной железы, или патологии дуоде-нально-ампулярного региона. Цитологический анализ пробы, полученной во время операции с помощью аспирации, оказывает значительную помощь в трудных случаях. Маркеры опухоли отличаются вариабельностью, лучшим является СА 19—9. Лапароскопия может быть использована для выявления стадии заболевания и определения показаний к проведению резекции.

Лечение и прогноз.Лечение включает быструю коррекцию питания, анемии, водно-электролитного баланса и осуществляется под контролем функции почек. Чреспеченочный билиарный дренаж обычно не гарантирует облегчения состояния больного. Только панкреатодуоденэк-томия дает надежду на излечение и обладает наибольшей эффективностью при карциноме, локализованной в дуоденально-ампулярном регионе или в дистальном сегменте желчного протока. Кроме того, эта операция может быть полезной при небольшой аденокарциноме, ограниченной областью головки поджелудочной железы. В целом только 13% больных, имеющих карциному поджелудочной железы, потенциально излечимы и обладают 1-, 2-, 5-летним периодами выживания соответственно в 54, 29, 10% случаев. Период выживания при ампулярной локализации карциномы в два раза выше, чем при локализации ее в поджелудочной железе. У больных, не подлежащих резекции, могут быть полезными паллиативные холецисто- или холедоходуоденостомия и гастроеюностомия (дуоденальная обструкция в 20% случаев). Иньъекция в область чревного сплетения может облегчить боль. Чреспеченочное дренирование редко может оказать эффект на больного из группы высокого риска. Сочетание лучевой терапии и 5-фторурацила может иметь некоторую ценность (табл. 30.2).

Таблица 30.2. Прогноз периампулярных опухолей

После проведения панкреатодуоденэктомии частота 5-летнего периода выживания, относящаяся к раку поджелудочной железы без метастази-рования в лимфатические узлы, составила 35%. В отдельных публикациях имеются значительно более высокие показатели, достигающие 50%.

Панкреатодуоденальная резекция.Включает резекцию антрального отдела желудка с двенадцатиперстной кишкой, дистального сегмента желчного протока и головки поджелудочной железы до области шейки, как раз на уровне мезентериальных сосудов. Реконструкцию осуществляют путем проведения холедохо-, панкреато- и гастроеюностомии с созданием желудочного анастомоза, расположенного ниже других, для предотвращения изъязвления краев. В ваготомии нет необходимости. После операции развивается некоторая малабсорбция и большинство больных теряют массу тела. Могут быть крайне важны экзокринные добавки. Выполнение полной панкреатэктомии относится к спорным вопросам, так как она сопровождается тяжелыми осложнениями и не обладает документально установленным увеличением периода выживания.