Факторы риска легочных осложнений

Дисфункция легких — самое распространенное пос­леоперационное осложнение. Частота ателектазов, пневмонии, эмболии легочной артерии и дыха­тельной недостаточности после хирургических вмешательств значительно варьируется (от 6 до 60 %) и зависит от состояния больного и типа опе­рации. Существуют шесть главных факторов рис­ка легочных осложнений (табл. 23-1). За исключе­нием типа и длительности операции, факторы риска характеризуют собой функцию легких в пред­операционном периоде. Два наиболее достоверных фактора риска легочных осложнений — тип хирур­гического вмешательства и одышка в анамнезе. Наименее достоверный фактор риска — продолжи­тельность операции.

Установлена достоверная зависимость между курением и заболеваниями легких; у курильщиков

ТАБЛИЦА 23-1. Прогностические факторы риска

возникновения легочных осложнений

изменения максимальной объемной скорости по­тока в середине выдоха (МОС₂₅-75%) появляются значительно раньше клинических симптомов хро­нического обструктивного заболевания легких. С возрастом даже у здоровых людей увеличивает­ся емкость закрытия, а также часто возникает дис­функция легких. Ожирение снижает функцио­нальную остаточную емкость (ФОБ), повышает работу дыхания и предрасполагает к тромбозу глу­боких вен.

Операции на органах грудной полости и верх­нем этаже брюшной полости оказывают выра­женное влияние на функцию легких. Оператив­ные вмешательства в области диафрагмы часто приводят к нарушениям ее функции и, соответ­ственно, к рестриктивным нарушениям вентиля­ции. Операции на верхнем этаже брюшной полос­ти снижают ФОБ (на 60-70 %); данный эффект наиболее выражен в первые сутки после вмеша­тельства и сохраняется 7-10 дней. При верти­кальных разрезах функция дыхания подавляется сильнее, чем при горизонтальных. Частое поверх­ностное дыхание с неэффективным кашлем (обусловленное ригидностью мышц вследствие боли), уменьшение количества глубоких вдохов и ухудшение мукоцилиарного клиренса — все эти факторы ведут к микроателектазам и уменьше­нию легочного объема. Внутрилегочное шунтиро­вание способствует гипоксемии (гл. 22). Остаточ­ное действие анестетиков, седативный эффект наркотических анальгетиков, положение лежа на спине, вздутие живота и сдавливающие повязки также ухудшают функцию дыхания. Устранение боли с помощью регионарной анестезии умень­шает степень дисфункции легких, но не ликвиди­рует ее полностью. Сохраняющиеся микроателек­тазы и неполноценная эвакуация мокроты увеличивают риск возникновения послеопераци­онной пневмонии.

Хотя общая анестезия неблагоприятно влияет на функцию легких (гл. 22), преимущество регио-

нарнои анестезии над общей при сопутствующем заболевании легких твердо не установлено.