Стадии эфирного наркоза

При введении в организм средств для наркоза установлена закономерная стадийность их влияния на ЦНС, которая наиболее чётко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используют в практической анестезиологии в качестве стандарта.

Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация Гведела (табл. 7-1).

I стадия - стадия аналгезии

Продолжается стадия - обычно 3 - 8 мин. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции (рауш-наркоз).

В стадии аналгезии по Артрузио (1954) выделяют три фазы: первая фаза - начало усыпления, когда ещё нет полных аналгезии и амнезии; вторая фаза - фаза полных аналгезии и частичной амнезии; третья фаза - фаза полной аналгезии и амнезии.

II стадия - стадия возбуждения

Стадия начинается сразу после потери сознания, продолжается 1- 5 мин. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, пульса и АД на фоне отсутствия сознания. Это связано с активацией подкорковых структур.

III стадия - стадия наркозного сна (хирургическая)

Эта стадия наступает через 12-20 мин после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса, умеренным замедлением пульса и артериальной гипотензией.

В хирургической стадии выделяют четыре уровня.

• Первый уровень хирургической стадии - уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и АД - на исходном уровне.

• Второй уровень хирургической стадии (III₂) - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное.

Таблица 7-1. Стадии эфирного наркоза по Гведелу

• Третий уровень хирургической стадии (III₃) - уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко слабеет реакция на свет. Выраженно снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение АД. Рёберное дыхание слабеет, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в 1 мин.

• Четвёртый уровень хирургической стадии (III₄) - уровень диафрагмального дыхания - не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевидный, АД резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения III₁-III₂стадии наркоза, и, завершая токсичной дозой, получил название «анестезиологический коридор». Чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III₁-III₂, и лишь на короткое время допустимо её углубление до III₃.

IV стадия - стадия пробуждения

Эта стадия наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной аналгезией.

Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняют в третьей стадии наркоза (уровень III₁-III₂), а кратковременные вмешательства можно проводить и в первой стадии - аналгезии.

Виды ингаляционного наркоза

По способу введения наркотической смеси выделяют масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный наркоз.

Масочный наркоз

При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспечивают подачу наркотической смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принудительной ИВЛ она поступает в альвеолы лёгких. Технически такая методика представляется довольно простой. В то же время необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперёд нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.

При масочном наркозе требуется строжайшее наблюдение за состоянием больного.

В настоящее время масочный наркоз применяют при малотравматичных, непродолжительных операциях.

Эндотрахеальный наркоз

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подаётся непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи.

Техника интубации

Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.

Ларингоскоп - прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащён прямым или изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света. Интубационные трубки изготавливают из резины или специального пластика, они могут быть одно- и многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка.

Интубацию трахеи чаще всего производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации, но возможно проведение интубации и в сознании (по показаниям) при хорошей анестезии голосовых связок и подсвязочного пространства.

Интубацию обычно осуществляют через рот (так называемая оротрахеальная интубация) под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп. Но существует и назотрахеальная интубация, когда трубку вводят в трахею через нос (применяют при операциях в челюстно-лицевой и пластической хирургии).

При оротрахеальной интубации после введения ларингоскопа сначала осматривают ротовую полость, корень языка, затем клинком ларингоскопа поднимают надгортанник, после чего становятся видны вход в гортань и голосовая щель. После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят её через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов при помощи ИВЛ, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих лёгких.

При слишком далёком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева (в силу анатомических особенностей трубка попадает ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх), тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка установлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают её манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают через неё вентиляцию.

Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза

Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ:

• возможность чёткого дозирования анестетика вследствие отсутствия «мёртвого пространства»;

• быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно в бронхи);

• надёжная проходимость дыхательных путей;

• предупреждение развития аспирационных осложнений;

• возможность санации трахеобронхиального дерева.

В последнее время всё большее распространение получает применение ларингеальной маски - специальной трубки с приспособлением для подведения дыхательной смеси ко входу в гортань. Использование ларингеальной маски проще, чем интубация трахеи, не требует ларингоскопии и не травмирует связочный аппарат.

Эндобронхиальный наркоз

Эндобронхиальный наркоз имеет ограниченные показания к применению. Его используют при некоторых операциях на лёгких, когда необходимо либо вентилировать только одно лёгкое, либо вентилировать оба лёгких, но в различных режимах. Применяют как эндобронхиальную интубацию одного главного бронха, так и раздельную интубацию обоих главных бронхов.