В ПЕРИОД ПРИМЕНЕНИЯ РАСТВОРОВ КОКАИНА

(1884 – до 20-х годов XX века)

Создание эффективных методов местной анестезии было подготовлено введением в медицинскую практику шприца [Вуд (А. Wood), Правац (Ch.-G. Рrаvaz – рис. 89), 1853], полой иглы [Фрэнсис Ринд (Francis Rynd, 1801-1861), 1844] и, в первую очередь, открытием местно-анестезирующего действия кокаина.

Рис. 89. Charles-Gabriel Pravaz (1791-1853)

Идея, давшая начало разработкам современной местной анестезии в хирургии и стоматологии, была почерпнута в Южной Америке. Родоначальником местных анестетиков является кокаин, алкалоид из листьев кустарника Erythroxylon Соса (рис. 90), произраставшего в Южной Америке. В некоторых источниках о культуре инков в высокогорных Андах имеются доказательства о проведении операций под "местной анестезией" с помощью сока от разжёванных листьев коки: оперирующий капал для этого кокасодержащей слюной из своего рта на рану пациента (Lipp М., 1992). Индейцы Перу и Боливии ещё и сегодня жуют листья коки, которые избавляют их от печали, усталости и голода (рис. 91).

Рис. 90. Листья кустарника Erythroxylon Coca

В 1855 г. из листьев коки Фридрих Гедике (Friedrich Gаedike) выделил действующее начало, которое он назвал Erythroxylon.

Первый серьёзный опыт поставлен в 1859 г. врачом и писателем Паоло Мантегацца (Раоlо Маntegazza), книги которого по разным разделам физиологии и особенно физиологии наркотиков длительное время пользовались большой популярностью. Одну из своих книг, отмеченную премией и называвшуюся "Гигиенические и медицинские достоинства коки", Мантегацца посвятил описанию этого растения. Мантегацца сам провёл несколько лет в Южной Америке. В описаниях употребления коки и её действия на человеческий организм Мантегацца исходил из своего собственного опыта.

Американский врач Самуэль Перси (Samuel Persi), работавший в Нью-Йорке в качестве фармаколога, также описывал свои опыты с употреблением настоя из листьев коки.

Рис. 91. Порошок кокаина, полученный из листье коки

В европейской медицине опиоид появился с помощью австрийского доктора Шерцера (Scherzer), который в 1859 г. привёз листья коки в Вену. Важнее всего было, однако, открытие в 1859-1860 годах возбуждающего вещества, содержащегося в листьях коки, которое отныне поступило в распоряжение химиков и врачей в чистом виде. Это произошло в лаборатории великого химика Вёлера (Wöler) в Гёттингене (рис. 92).

Рис. 92. Фридрих Вёлер(1800-1882)

Над разгадкой секрета листьев коки работал ученик Вёлера Альберт Ниманн (Albert Niemann, 1834-1861), которому и удалось открыть основное действующее начало, получившее название "Кокаин". Этим работам он посвятил и свою диссертацию на тему "О новом органическом основании, содержащемся в листьях коки". Ниманн вскоре умер, так и не завершив начатых работ. Это удалось сделать Вильгельму Лоссену (Wilhelm Lossen), сумевшему получить кокаин в чистом виде. В печати появилось несколько сообщений об анестезирующем действии раствора этого препарата (Сосаinum hydrochloricum) на слизистую оболочку ротоглотки. В 1862 г. Шрофф (Schroff) писал, что кокаин вызывает анестезию слизистой оболочки полости рта. В 1870 г. Газо (Gaso) наблюдал понижение чувствительности языка и слизистой оболочки рта при жевании листьев коки и предлагал употреблять их при цинге и стоматитах. В 1877 г. Фовель (Fovel) применял раствор кокаина для анестезии слизистой оболочки зева.

Работы этих авторов, опубликованные в разное время и в разных странах, не носили характера детального исследования действия кокаина на организм человека. В них сообщалось лишь о попытках использовать известное свойство кокаина с терапевтической целью. Ни Шрофф, ни Газо, ни Фовель не дали теоретического обоснования применения кокаина в хирургии и зубоврачебной практике. Как уже упоминалось ранее, свойство листьев коки понижать чувствительность слизистой оболочки рта было известно в Европе значительно раньше, чем об этом написали Шрофф и другие авторы.

Подтверждают сказанное и исторические данные из первой работы В.К. Анрепа, опубликованной в журнале "Архив Пфлюгера" (Pflüger's Archiv, т. 21, 1879). Он писал, что самые ранние путешественники по Южной Америке обращали внимание на большое распространение листьев коки среди туземного населения. Индейцам часто было легче оставаться без пищи, чем без листьев коки, которые с раннего детства до глубокой старости употреблялись у них для жевания. По мнению туземцев, листья коки придавали бодрость и сохраняли физические силы. Испытать на себе это свойство мог каждый, стоило только пожевать эти листья, как быстро наступало понижение чувствительности слизистой оболочки полости рта. Шрофф и другие авторы, узнав о свойствах кокаина, применили его с терапевтической целью. О применении кокаина при хирургических и стоматологических операциях в то время не было и речи.

Профессор Петербургского клинического института Василий Константинович Анреп (рис. 93) первый обстоятельно изучил физиологические свойства кокаина. Будучи молодым врачом, с 1876 г. на стажировке в Германии он изучал фармакологию и физиологию. Его заинтересовали свойства кокаина. В 1879 г. В.К.Анреп, введя себе под кожу кокаин, установил её нечувствительность к уколам иглой. Через 20-25 мин чувствительность восстанавливалась.

Рис. 93. Василий Константинович Анреп (1852–1927), русский учёный, профессор медицины и фармакологии, государственный и общественный деятель. Окончил кypc Петербургской медико-хирургической академии, затем изучал физиологию и фармакологию в Лейпциге. Основоположник местной анестезии кокаином. Описал анестезирующее действие кокаина и рекомендовал его для применения в медицинской практике

В 1879 г. В.К. Анреп опубликовал в немецком журнале "Архив Пфлюгера" экспериментальную работу "О физиологическом действии кокаина" (рис. 94). В своей большой статье он привёл данные о местном и общем действии кокаина. В выводах автор писал: "У лягушек кокаин парализует нервные окончания и нервные центры, причём окончания чувствительных нервов в первую очередь... Малые дозы повышают рефлексы, большие – понижают (у теплокровных), но парализующее действие совершенно такое же, как это наблюдалось у лягушек".

В заключение этой статьи В.К. Анреп говорит: "Автор хотел поставить опыты и на людях, но другие занятия помешали ему, а перенести имеющиеся данные на человека без дальнейшего эксперимента не может, но рекомендует испытать кокаин в качестве местно-анестезирующего средства на людях и терапевтического на меланхоликах" (курсив наш).

Рис. 94. Титульный лист журнала «Архив физиологии человека и животных», издаваемого Эдуардом Фридрихом Вильгельмом Пфлюгером.
(Из личного архива В.И. Дедюлина. Публикуется с разрешения.)

Историческое значение его работы вполне очевидно. На основании приведённых данных есть убедительная возможность полагать, что идея местной анестезии кокаином и её физиологическое обоснование были впервые опубликованы В.К. Анрепом. Именно его и следует считать родоначальником местной анестезии кокаином.

Вопрос о приоритете в открытии местной анестезии кокаином поднимался уже неоднократно. Целый ряд учёных считает автором местно-анестезирующего действия кокаина русского физиолога и фармаколога В.К. Анрепа. Об этом писали Р.Р. Вреден, С.Н. Делицин, А.А. Зыков, специально занимавшиеся вопросами истории развития местного обезболивания в хирургии. Подобного взгляда придерживался и А.В. Вишневский.

Р.Р. Вреден (1898) подчеркивает: "Алкалоид кокаин добыт Ниманном (А. Niemann) в 1859 г. Анреп, изучая физиологическое действие кокаина, обратил внимание на свойства последнего вызывать при соприкосновении со слизистой оболочкой полости рта местную потерю чувствительности".

М.П. Николаев (1948) пишет: "Первую основательную работу о кокаине на животных и себе самом провёл (1878–1879) русский фармаколог проф. В.К. Анреп, который предложил его испытать как местное обезболивающее средство".

В иностранной литературе честь открытия местно-анестезирующего действия кокаина приписывается венскому офтальмологу Карлу Коллеру (Кarl Коller, рис. 95) [Braun Н., Fischer G., Lipp M., Travers B. и др.]. Вот как описывает М. Liрр (1992): "У австрийского невропатолога Зигмунда Фрейда (Sigmund Freud) возник психофармакологический интерес к этому препарату (попытка уменьшить лекарственную зависимость к морфину и алкоголю), и он вместе с офтальмологом Карлом Коллером испытывал его в различных опытах на себе. К. Коллер заметил свойства кокаина лишать чувствительности язык после приёма и решил использовать местно-анестезирующее действие для обезболивания глаза... Кокаин как местный анестетик был успешно введён только после конгресса офтальмологов в Хайдельберге (Heidelberg), состоявшегося 15 сентября 1884 г. Там выступил Джозеф Бреттауер (Joseph Brettauer), замещающий Карла Коллера, который не мог финансировать свою поездку (Коller К., 1884)". На конгрессе была зачитана телеграмма К. Коллера. Текст этой исторической телеграммы гласил: "Лично я не могу приехать. Мои опыты показали, что мы можем безболезненно оперировать на глазах, если впустим несколько капель 2% водного раствора солянокислого кокаина в конъюнктивальный мешок".

Рис. 95. Карл Коллер (1857–1944). Австрийский офтальмолог, один
из основоположников местной анестезии. После доклада его ассистента на Хайдельбергском конгрессе местная анестезия кокаином привлекла внимание врачей во всём мире. Слева – Карл Колер в молодости

Это сообщение очень быстро распространилось за границей и создало славу К. Коллеру. Уже через несколько дней после опубликования телеграммы Коллера венский отиатр Иелинек (Jeilinek) сообщил о своих наблюдениях по анестезии глотки, которую он смазывал растворами кокаина (Зыков А.А., 1954).

Зигмунд Фрейд (рис. 96), почти что, вошёл в историю медицины как первооткрыватель местной анестезии, он тоже связывал отсутствие чувствительности языка с местной анестезией и вместе с Леопольдом Кёнигштайном (Leopold Konigstein) энуклеировал глаз собаки безболезненно под кокаиновой анестезией! Но отчёт об этом появился только 17 октября 1884 года, то есть через месяц после доклада Джозефа Бреттауера ... (Liрр М., 1992).

В русской литературе первое сообщение об открытии К. Коллера было напечатано в медицинской газете "Врач", 1884 г., № 39, то есть спустя 12 дней с момента опубликования телеграммы на конгрессе офтальмологов. В кратком реферате сообщалось о местном действии раствора кокаина на глаз и о применении кокаина Иелинеком.

Рис. 96. Sigmund Freud, 1856-1939.

Зигмунд Фрейд в возрасте 35 лет (Ил. Э. Джонс, 1996.) и в среднем возрасте

На основе применения кокаина были разработаны методы терминальной и инфильтрационной местной анестезии. С 1884 г. местное обезболивание стало применяться почти во всех отраслях медицины, в том числе и в зубоврачебной практике.

Возникает вопрос, почему сообщение В.К. Анрепа в известном немецком журнале не послужило началом развития местной анестезии ни в Европе, ни в России? Почему краткая телеграмма К. Коллера возымела больший эффект, чем подробное сообщение В.К. Анрепа, детально изучившего физиологические свойства кокаина?

Это не случайно. Существовал целый ряд условий, мешавших распространению замечательного открытия В.К. Анрепа. Его статья, напечатанная в немецком физиологическом журнале "Архив Пфлюгера", не была переведена на русский язык, эффекту местной анестезии он посвятил небольшой абзац, кроме того, В.К. Анреп не сделал устного сообщения о своём открытии для широкого круга врачей. По-видимому, поэтому работа В.К. Анрепа могла остаться незамеченной практическими врачами.

И.С. Жоров (1951) отмечает, что стремление Коллера скрыть достижения русского учёного нашло свое выражение на Хайдельбергском конгрессе (Гейдельбергском съезде) офтальмологов (1884), где было доложено, что Коллер первый открыл обезболивающие свойства кокаина и применил его в клинике.

В России местная анестезия в самое непродолжительное время встретила горячих последователей. Ярославский офтальмолог И.Н. Кацауров опубликовал большую статью о применении кокаина в глазной хирургии ("Врач", 1884, № 43). Не зная ещё методики Коллера [в первом русском реферате не указывался метод применения кокаина, предложенный Коллером, а также дозировка ("Врач", 1884, № 39)], Кацауров использовал только идею применения кокаина для обезболивания. Он применил для обезболивания глаза им самим приготовленную 5% мазь солянокислого кокаина и получил блестящий результат. Так, основываясь на исследованиях В.К. Анрепа, русские врачи-офтальмологи И.Н. Кацауров и за ним А. Захарьевский ещё до Коллера стали производить глазные операции, пользуясь кокаиновой анестезией по методу, разработанному И.Н. Кацауровым (Зыков А.А., 1949, 1954).

Спустя 20 дней после опубликования работы И.Н. Кацаурова в статье "Кокаин, как средство местно-анестезирующее" В.К. Анреп знакомит русских врачей со своим пятилетним опытом применения кокаина (рис. 97). "Сколько мне известно, я первый указал на местно-анестезирующее свойство кокаина. В моей работе о физиологических свойствах кокаина, напечатанной ещё в 1879 г., в числе показаний к терапевтическому применению этого вещества, я поставил на первом месте местную анестезию (Phluger's Archiv, 1879, т. XXI, с. 38). До самого последнего времени, однако, не было ни одной попытки подобного применения кокаина; тем приятнее было мне встретить полное подтверждение основательности моего предложения воспользоваться этим свойством кокаина с терапевтическими целями. Почти одновременно Коller, Jeilinek и И.Н. Кацауров заявляют об анестезирующем действии кокаина. Наблюдения последнего свидетельствуют, что вызываемая, при местном употреблении кокаина, анестезия настолько полная, что позволяет производить безболезненно такие операции, как вылущивание глазного яблока.

В течение нескольких лет мне неоднократно приходилось назначать кокаин как внутрь, так и для наружного употребления, с различными целями, но так как мои наблюдения имели характер случайных наблюдений, произведённых не при клинической обстановке, то я и не сообщал их. Но теперь, когда анестезирующие свойства кокаина становятся вопросом дня, считаю уместным сообщить вкратце результаты этих наблюдений. Свои, уже напечатанные, исследования о кокаине я могу теперь дополнить ещё следующим.

Рис. 97. Статья В.К. Анрепа, «Врач», 1884, № 46

Погружая одну лапку лягушки в раствор какой-либо соли кокаина (0,2-0,005%) и другую в раствор поваренной соли (0,4%) или в перегнанную воду, мы можем убедиться, уже спустя 10-20 минут, в весьма резкой анестезии окончаний чувствительных нервов лапки, погружённой в раствор кокаина. Осязательные и тепловые раздражения дают значительно слабейший эффект, чем на другой лапке, или даже вовсе никакого.

При смазывании языка раствором различной крепости всегда получаются ослабление или полная потеря вкусовых ощущений для сладкого и кислого; уколы булавкой ощущаются лишь как лёгкое дотрагивание.

Впрыскивание под кожу таких незначительных количеств кокаина, как 1-3 млгрм., вызывает полную потерю чувствительности кожи вокруг места впрыскивания: прокол кожи булавкой не ощущается, прижигание тлеющей спичкой не вызывает боли.

Смазывание слизистых оболочек раствором кокаина или же и внутреннее употребление его, в приёмах средней величины, обусловливает сухость этих оболочек, резко уменьшая их отделение. Точно так же уменьшается отделение желудочного сока, слюны и слез; кажется, заметно уменьшается и отделение пота (у чахоточных).

Надо заметить, что анестезирующее влияние кокаина всегда лишь кратковременно, т.е. смотря по приёму, продолжается не долее 10-20 минут, но оно может быть произвольно продолжено, если впрыскивания, смазывания и т.д. будут повторяться.

Что касается до местного употребления кокаина у больных, то я мог убедиться в полезности его в следующих случаях:

При острых уретритах, сопровождающихся сильной болью при мочеиспускании. Впрыскивания в уретру 8-10,0 грм. 0,4-0,9% водного раствора сернокислого кокаина вполне устраняет болевые ощущения при последующем мочеиспускании, а на некоторое время и позыв к частым мочеиспусканиям. Повторные впрыскивания через 4-5 часов никакого неприятного влияния на течение уретрита не оказывают, а, быть может, даже ускоряют излечение."

Автор отмечает благоприятное влияние кокаина при фотофобии (светобоязни): кроме болеутоляющего действия и прекращения светобоязни наступало расширение зрачка и уменьшение слезотечения.

В.К. Анреп, прежде всего, на себе убедился в анестезирующих свойствах кокаина и затем в нескольких случаях применил его на больных людях. Больному с острым плевритом он впрыснул раствор кокаина (0,025) в одно из межреберий больной стороны. Через 10 минут боли стали утихать, и больной мог вдохнуть полной грудью. Эффект продолжался около 2 часов. Больному с межреберной невралгией В.К. Анреп произвёл за 5 дней 8 впрыскиваний раствора кокаина для достижения кратковременного эффекта, причём без всякого влияния на саму болезнь. Эффект облегчения был очень хорошим. В трёх случаях В.К.Анреп применил кокаин в виде порошка в смеси с безразличными веществами для присыпания болезненных язв. Результаты были удовлетворительные. Кроме того, В.К.Анреп использовал кокаин при насморке с целью уменьшить отделение слизи и опять получил временный успех (за счёт сосудосуживающего действия кокаина) без заметного действия на течение болезни.

Статья В.К. Анрепа, напечатанная через два месяца (а написанная за несколько дней до подачи в редакцию) после оглашения телеграммы К. Коллера и доклада его помощника Д. Браттауэра на конгрессе офтальмологов (15 сентября 1884 г.), выгодно отличалась научной широтой взгляда, содержала конкретные случаи применения кокаина при различных заболеваниях периферической нервной системы и совершенно чётко формулировала местно-анестезирующее действие кокаина при впрыскивании растворов его под кожу.

В.К. Анреп установил, что кокаин действует на все чувствительные нервные окончания, а не только на слизистые оболочки. Он первый применил кокаин для обезболивания (но не при операциях, а для устранения болей при различных заболеваниях) и первый стал вводить кокаин под кожу с целью анестезии.

Небезынтересно, что применение кокаина для длительного воздействия на болезнь ни разу не увенчалось успехом, на что автор каждый раз обращал внимание. Тем самым он особо подчёркивал значение кокаина как местно-анестезирующего средства.

Однако в отечественной и зарубежной литературе приоритет первой публикации В.К. Анрепа по кокаину относят к разным годам. Одни отечественные авторы и В.К. Анреп в их числе (Барский Ф.Я., Вреден Р.Р., Вишневский А.В., Вишневский А.А., Жоров И.С., Николаев М.П.) считают, что она была в 1879 г. Другие отечественные (Зыков А.А., Петрикас А.Ж.) и зарубежные (Н. Вraun, G. Fischer, М. Liрр) – в 1880 г. Кто же прав? На сегодняшний день, как считают А.И. Трещинский и соавт. (1973), к сожалению, трудно ответить на этот вопрос, так как первая работа В.К. Анрепа, опубликованная в 1879 г., до сих пор остается неизвестной.

Проясняет истину статья Ф.Я. Барского (1886) – рис. 98. Он пишет: "В 21 томе "Архива Пфлюгера" (1880 г.) помещена работа проф. В.К. Анрепа (из фармакологической лаборатории Rossbach'a) ... В указанной работе своей, которая собственно относится ещё к 1879 г., проф. Анреп впервые указал местные анестезирующие свойства кокаина ..."

Рис. 98. Статья Ф.Я. Барского, «Врач», 1886, № 50

Таким образом, формально годом открытия кокаина считают 1880, а фактически, как указывают сам Анреп и Барский, это произошло в 1879 г., то есть речь идёт об одной и той же публикации.

Вслед за офтальмологами стали применять кокаин ларингологи и ринологи (на слизистых оболочках), а затем хирурги: у нас Лукашевич, Смирнов, Барский, Монастырский, Орлов, за рубежом Шлезингер, Корнинг, Ландерер (Schlesinger, Соrning, Landerer). При этом в хирургии с самого начала был использован путь, указанный Анрепом, – впрыскивания в ткани. Этот путь особенно разрабатывался Робертсом (Roberts), который ещё в 1885 г. говорил о планомерном введении раствора в ткани, то есть выдвигал принцип, на котором в дальнейшем строился метод местной инфильтрационной анестезии.

Первым русским хирургом, занимавшимся вопросами местного обезболивания кокаином, является В.Ф. Спримон. Он, прежде всего, на себе проделал ряд экспериментов по изучению общего и местного действия кокаина и получил анестезию слизистых оболочек, при этом обратил внимание на наступавшую ишемию. При подкожном введении он наблюдал тот же местно-анестезирующий эффект, но слабее, чем при смазывании слизистых. Через 20 минут после введения под кожу конечности 0,5 грана (1 гран = 0,06 грамма) на фоне анестезии наступало резкое побледнение кожи и понижение температуры конечности на 0,6°.

Зарубежные хирурги шли главным образом по линии накопления большого личного опыта и сводного материала, так что, например, Пауль Реклю (Рaul Reclus) к 1894 г. смог представить уже 2200 операций под кокаиновой анестезией.

В то же время русские учёные и врачи шли по пути глубокого изучения физиологического действия кокаина – общего и местного (Анреп, Спримон, Лукашевич) – с целью сделать метод наиболее безопасным и вместе с тем эффективным. Изучались дозировки кокаина (Барский, Орлов), было открыто противоядие амил-нитрит (Барский), установлены преимущества слабых растворов кокаина (Орлов), выявлено значение обескровливания для усиления действия кокаина (Барский) и др.

В 1886 г. в России было опубликовано несколько значительных работ по применению растворов кокаина в хирургии. Первая из этих работ – "О подкожных впрыскиваниях кокаина" – принадлежит врачу военного госпиталя А.И. Лукашевичу (рис. 99). Он подробно сообщает о 150 случаях введения растворов кокаина под кожу себе и здоровым людям для эксперимента, а также о 36 операциях под кокаиновым обезболиванием. Тщательно изучая эффект действия введённого под кожу раствора кокаина (с лета 1885 г.), автор пришёл к выводу, что с места введения анестезия распространяется больше книзу, чем кверху. Это указывает на нарушение проводимости нервов. При всех операциях А.И. Лукашевич не превысил дозы кокаина 0,03. Замечательное описание своего метода А.И. Лукашевич дал при операциях по поводу панарициев. Значение работы А.И. Лукашевича огромно. Он первый на большом количестве опытов изучил физиологическое действие кокаина на человеке, и первый указал на допустимые дозы кокаина. Он первый в России на опыте доказал возможность проводниковой анестезии и применил свой метод обезболивания пальца раньше Оберста. Таким образом, родоначальником проводниковой анестезии в хирургии является А.И. Лукашевич.

Рис. 99. Страница из работы А.И. Лукашевича,

«Медицинское обозрение», 1886, № 10

В том же 1886 г. Ф.Я. Барский из клиники проф. Грубе (Харьков) в статье "О подкожных впрыскиваниях солянокислого кокаина в хирургической практике с целью местной анестезии" приводит большой хирургический материал. В своей статье автор делает несколько важных практических выводов. Местное обескровливание усиливает действие кокаина. Доза кокаина 0,1-0,2 безопасна. В случаях токсического действия лучшим противоядием является амил-нитрит, 1-3 капли которого при вдыхании быстро купируют токсическое действие кокаина.

Статья Ф.Я. Барского является логическим продолжением работы А.И. Лукашевича и во многом с ней сходна. В работе Ф.Я. Барского ещё раз подчеркивается, с какой осторожностью относились русские хирурги к допустимым дозам кокаина. Он первый в России указал на значение обескровливания при местном обезболивании и ясно представлял себе перспективу дальнейшего развития местного обезболивания в хирургии.

Эти исследования позволили русским хирургам, имевшим количественно меньший опыт, опередить зарубежных коллег в отношении расширения сферы применения кокаиновой анестезии. Если Реклю к моменту опубликования своего огромного по тому времени материала не решался всё ещё на применение кокаина в брюшной полости, Н.Д. Монастырский уже за 7 лет до публикации Реклю, в 1887 г., сообщил об успешном применении им кокаиновой анестезии в ряде случаев при брюшных и других крупных операциях.

Судя по сообщениям из-за границы, 1885 г. был годом увлечения кокаином. Не было почти ни одной отрасли медицины, где бы не применяли кокаин (Зыков А.А., 1954). Это было безмерное и опасное увлечение. Для иллюстрации происходившего за границей увлечения можно привести далеко не полные данные по рефератам, опубликованным только в газете "Врач" за 1885 г. Кокаин применялся с терапевтической целью в детской практике, при болезнях глаз, горла, носа, зубов, кожи, мочевого пузыря, уретры, коклюше, морфинизме, ожогах, рвоте беременных, роже, при родах, сенной лихорадке.

В этом же году был получен синтетический кокаин [Мерк (Меrсk G., 1885)], что послужило стимулом к его еще большему распространению, а Конуэй (Соnwey, 1885) предложил пользоваться местной анестезией при переломах костей, впрыскивая кокаин прямо в место расположения отломков.

Примером увлечения кокаином за рубежом может служить сообщение Вихеркевича ("Врач", 1885, № 42, с. 704), который рекомендовал давать детям по 0,03-0,05 кокаина на прием в начале морского путешествия во избежание морской болезни, причем советовал повторять эти приемы через каждые 2-3 часа.

Подобные сведения беспрепятственно публиковались во всех журналах, и нужно только удивляться, как ещё сравнительно мало было сообщений об отравлении кокаином. Приведённые данные об очень большом распространении кокаина за рубежом не указывают на изучение врачами его физиологического действия. Отсутствовало и теоретическое обоснование его применения. Существовало легкомысленное отношение к кокаину без учёта его токсичности, не было представления о допустимых терапевтических дозах.

Изредка появлявшиеся в прессе сообщения о случаях отравления кокаином совершенно тонули в десятках восторженных статей из различных отраслей медицины ("Врач", 1885, № 44, с. 737).

Но вслед за увлечением быстро наступило разочарование, и уже с 1886 г. за рубежом применение кокаина во многих отраслях медицины резко сократилось. Причиной этому послужило то, что, во-первых, кокаин оказался бесполезным во многих случаях его применения с терапевтической целью; во-вторых, появилось всё больше и больше сообщений о тяжёлых и даже смертельных отравлениях кокаином (так, за первые 7 лет после введения кокаина в медицинскую практику опубликовано не менее 13 сообщений о смертельных исходах при его применении), а также о привыкании и о хроническом отравлении кокаином – кокаинизме.

G. Fischer (Гвидо Фишер) ярко описал эротические, галлюциногенные, истерические проявления применения кокаина. Многие из его исследователей стали наркоманами.

Эти факты произвели отрезвляющее действие на многих поклонников кокаина за границей.

Русские врачи выгодно отличались от иностранных своим пониманием физиологических свойств кокаина и учётом опасности при его применении, но иногда слепое доверие к иностранным авторитетам приводило к плачевному результату. Приведём лишь один пример трагического случая, вызвавший потрясение у русских хирургов.

Рис. 100. Сергей Петрович Коломнин (1842–1886).

Профессор хирургии Медико-хирургической академии в Петербурге.

Предложил тампонировать полость рта при ингаляционном наркозе
через трахеостому

Талантливый хирург, профессор Военно-медицинской академии С.П. Коломнин (рис. 100), основываясь на сообщениях французских авторов о применении больших доз кокаина, 6 ноября 1886 г. произвёл прижигание язвы прямой кишки молодой женщине, специально приехавшей для этого в Петербург. Ввиду опасности, по его мнению, хлороформного наркоза для больной хирург решил произвести операцию под местной анестезией. Кокаина было употреблено 24 грана (1,44 г) – доза, вдвое меньшая, чем рекомендовалось во французской хирургической литературе. Операция прошла успешно, но вскоре у больной появились признаки отравления кокаином – головная боль, тошнота, рвота, судороги. Несмотря на все принятые меры, больная умерла приблизительно через 2-3 часа после операции. С.П. Коломнин был крайне удручён и глубоко переживал смерть оперированной молодой женщины. После нескольких дней тяжёлых нравственных мучений, которые усугубились репортёрскими кривотолками в бульварной прессе с недвусмысленными намёками и прямыми обвинениями, что "женщину убили", С.П. Коломнин застрелился. В записке, наспех составленной утром 11 ноября, за несколько минут до смерти, он написал: "На прошлой неделе, вероятно, случилось временное помрачение ума от неприятности, и оттого – та операция. Я не виноват, желал добра. Доктора Морозова и других прошу не винить".

Спустя несколько лет патологоанатом К.Н. Виноградов выступил с подробным разбором этого случая отравления кокаином. Для местного обезболивания перед операцией больной через клизму было введено в прямую кишку 30 см³ 5% раствора солянокислого кокаина. Учитывая, что при операции во время введения зеркал в прямую кишку часть жидкости вылилась наружу, в организм поступило значительно меньшее её количество. При исследовании содержания кокаина в тканях трупа установлено, что общее содержание кокаина в трупе было около 0,5. Усугубляющим фактором, очевидно, служило то, что у больной было старое заболевание почек. К.Н. Виноградов ссылается на Занчевского, у которого в эксперименте с собаками наблюдались аналогичные изменения тканей при отравлении кокаином, что Виноградов наблюдал у погибшей в клинике Коломнина. В оправдание действий Коломнина он ссылается на иностранных авторов (Делляфос, Бёкл), которые вводили в прямую кишку и в мочевой пузырь ещё большие дозы кокаина безнаказанно. В заключение К.Н. Виноградов считает, что С.П. Коломнина "... постигло несчастье, которое может случиться со всяким врачом, вынужденным обращаться к ядовитым средствам".

Смерть Коломнина посеяла большое недоверие к кокаину и, очевидно, послужила причиной задержки развития местного обезболивания кокаином. Во всяком случае, в течение ряда лет того периода почти не встречалось работ провинциальных и, тем более, земских хирургов, которые бы указывали на применение растворов кокаина в их практической деятельности (Зыков А.А., 1949).

Рис. 101. Статья А.В. Орлова, «Врач», 1887, № 14

Зато в клиниках русской столицы врачи продолжали разрабатывать методы местного обезболивания, и в начале 1887 г. из клиники проф. Н.Д. Монастырского (Клинический институт) вышла замечательная статья, которая по праву может считаться наиболее выдающейся работой того времени не только в России, но и за рубежом. А.В. Орлов опубликовал её под скромным названием "Несколько слов о местной анестезии солянокислым кокаином" (рис. 101). Эта статья является первой работой – как в России, так и на Западе, в которой подчёркивается преимущество растворов кокаина слабой концентрации и даётся глубокое научное обоснование практического применения местного обезболивания при больших хирургических операциях.

Разработка метода и применение местного обезболивания в клинике проф. Н.Д. Монастырского (рис. 102) бесспорно имели большое пропагандирующее значение и являлись примером для провинциальных хирургов. И всё же, о сравнительно малом распространении кокаина в хирургии говорит и весьма краткая характеристика А.А. Боброва, которую он приводит в своём учебнике "Курс оперативной хирургии и хирургической анатомии", вышедшем в 1887 г. Среди различных методов местного обезболивания – средств охлаждения, прижатия нервных стволов и т. п. о действии кокаина написано следующее: "В последнее время очень часто в качестве местно-анестезирующего средства применяют кокаин. Обыкновенно употребляются 4-10-20% растворы кокаина в воде". В этом же учебнике А.А. Бобров высказывает недоверие к новому методу местного обезболивания. Он пишет: "С целью анестезии кожи и глубжележащих тканей предлагают делать подкожные впрыскивания кокаина, но, как показал опыт, это малонадёжно". Известный хирург того времени ни слова не говорит о методике, допустимых дозах кокаина, о его токсичности и возможных осложнениях.

Рис. 102. Нестор Дмитриевич Монастырский (1847–1888)

Неприязненное отношение к наркозу, а часто и страх перед ним создали благоприятные условия для развития метода местного обезболивания в земской хирургии. Но, как отмечает А.А. Зыков (1954), в условиях разрозненной и замкнутой деятельности большинства земских врачебных участков трудно было рассчитывать на быстрое распространение метода обезболивания кокаином не только в силу ограниченности материальных средств земских больниц, но и, главным образом, слишком большой оторванностью земских врачей от передового опыта клиник. Большие достижения клинических учреждений сравнительно долгое время не становились достоянием врачей, работающих в провинции. После статьи А.В. Орлова до начала 90-х годов в России не было опубликовано ни одной значительной работы по местному обезболиванию.

За рубежом в этот период (1887–1890) распространение местного обезболивания кокаином было несколько большее, чем в России, особенно это касается Австрии, Германии и Франции. Из наиболее заслуживающих внимания следует упомянуть об интересном сообщении известного швейцарского хирурга Ру (Roux) ("Врач", 1889, № 8, с. 214), выступившего против введения концентрированных растворов кокаина. Ру считал, что 1% раствор кокаина вполне достаточен для проведения операций.

В 1891 г. на хирургическом обществе Пирогова впервые обсуждался вопрос о местном обезболивании кокаином (Змигродский, Троянов А.А., Шлезингер А., Субботин М.С., Эберман А.Л.). Заседание общества имело большое значение для развития и пропаганды местного обезболивания кокаином. У врачей того времени ещё жило воспоминание о трагической смерти С.П. Коломнина, вызывавшее недоверие к кокаину.

Период с 1891 по 1897 г. характерен большой популяризацией местного обезболивания в России. Широкое распространение получили работы французского хирурга Поля Реклю (Paul Reclus). Его статьи и лекции систематически переводились на русский язык и печатались в русских журналах ("Военно-медицинский журнал", 1891, октябрь, с. 192; 1894, январь, июль и октябрь, с. 59, 108, 137). Реклю применял 0,5-1% раствор кокаина для всех операций, считая более концентрированные растворы ненужными и небезопасными. Одна из заслуг Реклю заключается в том, что он дал анализ всех опубликованных в то время смертельных случаев, последовавших после применения кокаина. Реклю указал, что доза свыше 0,15 опасна для жизни. Он считал, что из 14 смертельных исходов, известных ему из литературы, 11 случаев смерти были следствием применения доз кокаина 0,22 и выше, в остальных 3 – зависимость смерти от анестезии кокаином он считал не доказанной.

Заслуги Реклю в распространении метода местного обезболивания кокаином бесспорны, но возникает вопрос, почему метод Реклю получил такое быстрое и широкое внедрение в России? Почему работы отечественных авторов, указавших задолго до Реклю и на преимущества слабых растворов, и на допустимые дозы кокаина, не сыграли такого решающего значения в деле распространения метода обезболивания кокаином в России? По всей вероятности, это было связано с преклонением перед иностранными авторитетами.

Ещё до Реклю А.В. Орлов и другие хирурги указывали на преимущества слабых растворов кокаина (1:60) и на допустимые дозы его. Но, как пишет А.А. Зыков (1954): "... из-за преклонения перед заграницей только освящённый иностранным авторитетом метод мог найти широкое признание в русской хирургии".

Вслед за работами Реклю в России получили распространение статьи К. Шлейха (Schleich C.L.) из Германии (рис. 103). Подробные сообщения о трудах Шлейха впервые были напечатаны в "Военно-медицинском журнале" (1895, май, с. 18). Он применил принцип обезболивания, основанный на анестезирующем действии индифферентных жидкостей, пропитывающих всю область операции. Для этой цели он брал растворы различных солей, а для уменьшения болей, возникающих после введения растворов, применял кокаин, морфин и кодеин.

Рис. 103. Карл Людвиг Шлейх (1859–1922), немецкий хирург,

один из основоположников местной инфильтрационной анестезии в хирургии

Шлейх предложил три концентрации растворов: крепкий – для областей с повышенной чувствительностью, средний – для участков кожи нормальной чувствительности и слабый – для областей с пониженной чувствительностью. Растворы отличались соответствующим понижением концентрации кокаина, морфина и кодеина. Основное преимущество метода Шлейха заключалось в том, что он был более безопасен, так как предложенные им самые крепкие растворы содержали 0,2% кокаина.

В самое ближайшее время после публикации работ Шлейха появились статьи русских хирургов с положительными отзывами о его методе (Готтлиб М., 1897; Загорский, 1897). М. Готтлиб в своей статье предсказывает будущность методу Шлейха в русской хирургии. В историческом обзоре он сообщает, что метод Шлейха не сразу получил общее признание. Вначале Шлейха постигла неудача. В 1892 г. он демонстрировал больного на XXI съезде немецких хирургов. Случай оказался настолько непоказательным, что скорее посеял недоверие, чем убедил хирургов. Но в дальнейшем способ Шлейха за рубежом и у нас нашёл широкое распространение.

Переход к применению слабых растворов кокаина способствовал снижению числа осложнений при анестезии кокаином и расширил его использование. И всё же опасности, связанные с применением кокаина, дали основание к изысканию для местной анестезии новых препаратов, менее токсичных, чем кокаин. Этому способствовала быстро развивающаяся химическая промышленность, особенно в Германии. Появляются новые местно-анестезирующие средства: тропакокаин (Tropacocain, 1893), голокаин (Holocain, 1897), эйкаин (Еiсаin, 1898), а позже них – стоваин (Stuvain, 1904), алипин (Alipin, 1905). Наибольшее распространение из них нашёл эйкаин. Эти вещества, менее токсичные, чем кокаин, имели своих приверженцев, но большого распространения в хирургии и зубоврачебной практике не нашли вследствие меньшей длительности обезболивающего действия и эффективности. Кокаин по-прежнему оставался наиболее распространенным средством местного обезболивания.

К последним годам XIX века местное обезболивание в хирургии было уже признанным методом, но практическое использование местной анестезии еще не было настолько велико, чтобы оно могло конкурировать с наркозом.

Важнейшим событием в разработке средств местной анестезии явилось комбинирование местного анестетика с адреналином. В 1892 г. английский врач G. Оlivier (Дж. Оливиер) сообщил о том, что выдержка из ткани надпочечников оказывает мощное действие на сердце и кровеносные сосуды, а спустя несколько лет американский фармаколог J. Abel (Дж. Абель, 1897) выделил активное начало, названное им эпинефрином (адреналин). В 1901 г. японский химик J. Таkаmine (Дж. Такамине) разработал технологию получения адреналина в чистой форме. Достаточно было впрыснуть в вену собаки незначительное количество этой вытяжки, как немедленно замечалось повышение артериального давления. При действии препаратом на периферические кровеносные сосуды вытяжка не вызывала их сужения. Немецкий профессор H. Brayn и E. Mayer в 1901 г. предложили сочетание этого препарата с местным анестетиком, сравнивая адреналин «с химическим турникетом» (жгутом), уменьшающим скорость всасывания кокаина и пролонгирующим анестезию.

Сегодня некоторые решения того времени выглядят нелепо. Так, на рис. 104 из монографии Г. Фишера изображена специальная давящая повязка для обеспечения депо местного анестетика в месте инъекции и уменьшения резорбции его оттуда.

Рис. 104. Бандаж, надеваемый на шею пациентке, для уменьшения опасности интоксикации местным анестетиком (Fischer, 1914)

Дальнейшее развитие местного обезболивания в России связано главным образом со школой проф. В.А. Ратимова (Военно-медицин-
ская академия). Его ученикам и, прежде всего, Р.Р. Вредену (рис. 105) принадлежит ведущая роль в разработке новых, более совершенных методов местной анестезии.

Рис. 105. Роман Романович Вреден (1867–1934). Его теоретические разработки и клиническое применение растворов кокаина значительно упрочили позиции местного обезболивания в отечественной хирургии

В своей лекции, прочитанной на соискание звания приват-доцента (1898) и опубликованной в "Летописи русской хирургии", Р.Р. Вреден указывал, что применение кокаина не является новым методом, но распространение использования до сих пор является недостаточным "... благодаря крайне разноречивым, подчас даже противоречивым отзывам, несомненно, требующим разъяснения".

Он указывал, что развитию обезболивания кокаином мешало большое количество более токсичных, чем сам кокаин, суррогатов, наводнивших рынок, слабое знание многими хирургами физиологических и токсических свойств кокаина. Р.Р. Вреден предложил свой метод, который заключается в следующем: после внутрикожной инъекции 1% раствора кокаина по линии разреза операционное поле окружается поясом кокаинизированных тканей посредством ряда глубоких инъекций. Метод выгоден тем, что парализуются все проходящие чувствительные нервы, не наводняются ткани, непосредственно подверженные оперативному воздействию, не требуется применения жгута и анестезия длится 0,5-1 час. Автор считал полезным добавление морфина при операциях на брюшной полости для устранения раздражения брюшины. По его мнению, доза кокаина не должна превышать 0,2, а 1% раствор кокаина вполне достаточен для проведения любой операции. Р.Р. Вреден предостерегал хирургов от применения концентрированных растворов и обращал внимание на опасность попадания кокаина в кровеносное русло. Противопоказанием к местному обезболиванию он считал детский возраст, нервность больных и неизвестный объём операции.

Своей работой Р.Р. Вреден значительно упрочил позиции местного обезболивания в отечественной хирургии, дал исчерпывающие объяснения физиологического действия кокаина и окончательно разбил тот страх перед этим анестетиком, который всё ещё существовал среди русских хирургов.

В 1899 г. на хирургическом обществе Пирогова второй раз был поставлен вопрос о местном обезболивании растворами кокаина. В.Н. Гейнац (из клиники проф. В.А. Ратимова) сделал доклад "О местном обезболивании пропитыванием тканей по способу Шлейха". Его сообщение вызвало оживленные и разноречивые прения, принявшие характер широкой, принципиальной дискуссии об отношении к обезболиванию кокаином вообще. Положительную оценку применению этого метода дали Н.В. Склифосовский, Р.Р. Вреден, Г.Х. Ауэ. Отрицали возможность применения кокаина при больших операциях А.А. Троянов, А.А. Кадьян. Из этих выступлений видно, что не все хирурги одинаково оценивали возможность операций под обезболиванием кокаином, но характерным является то, что вопрос уже стоял не о том, стоило или не стоило применять кокаин в хирургии, а лишь в том, можно ли применять его при больших операциях.

Из клиники проф. А.А. Боброва было опубликовано сообщение А. Залоги (1898) о применении эйкаина в зубоврачебной практике. Автор считал эйкаин весьма ценным средством при удалении зубов, но этот анестетик, по его мнению, является избирательным сердечным ядом.

В конце 90-х годов и начале XX столетия продолжаются поиски более безопасных заменителей кокаина. За границей кроме ранее перечисленных был предложен ряд анестетиков – ортоформ, нирванин, анезон, алипин и др. Из наиболее заслуживающих внимания работ следует указать на публикацию Г. Брауна "Областная анестезия кокаином", вышедшую в 1897 г.

16 августа 1898 г. (а не 1896 г., как сообщают А.В. Троянский с соавт.) Августом Биром (Вier А.) был предложен метод спинномозговой анестезии. Пользуясь поясничным проколом, он ввёл в подпаутинное пространство 1 мл 0,5% раствора кокаина и произвёл совершенно безболезненно резекцию поражённого туберкулёзом голеностопного сустава. Первоначальное описание метода А. Биром (рис. 106) было опубликовано в 1899 г. (Morgan G., Mikhail М., 1997).

Рис. 106.Август Бир (August Bier, 1861-1949). Основоположник спинномозговой анестезии (1898). Развил учение о венозной регионарной анестезии (1908)

И.Я. Меерович в своём выступлении на I съезде российских хирургов сообщил о том, что впервые метод спинномозговой анестезии применил невропатолог из Нью-Йорка Корнинг (Corning J.I.) в 1885 г., однако наблюдения последнего остались неизвестными. Он был первым, кто ввёл раствор кокаина между остистыми отростками позвоночника человека. В результате больной отмечал "одеревенение" в ногах со значительным снижением чувствительности во всей нижней половине тела и в лёгкой степени даже в руках. В.А. Корячкин и В.И. Страшнов (1998) сообщают, что до 1894 г. J.I. Corning опубликовал ещё шесть подобных клинических описаний, однако результаты его наблюдений не получили дальнейшего распространения и остались неизвестными как в Америке, так и в Европе. В России впервые этот метод применил И.Я. Меерович в апреле 1899 г. в Екатеринодарской городской больнице.

Продолжая разрабатывать методы обезболивания в брюшной хирургии, Р.Р. Вреден в 1900 г. выступил на хирургическом обществе Пирогова, а в 1901 г. опубликовал выдающуюся работу "О местной анестезии в брюшной хирургии". В этой работе он дал физиологическое обоснование противошокового действия морфина при операциях в брюшной полости, привёл 15 примеров комбинации кокаина с морфином и предостерёг от полного вытеснения наркоза местной анестезией.

В России к сочетанию адреналина с кокаином хирурги относились осторожно. Р.Р. Вреден (1903) считал уместным применять адренал-кокаиновое обезболивание только при удалении зубов из воспаленной надкостницы (при периодонтите). Во всех остальных случаях – достаточно одного кокаина. Р.Р. Вреден, Г.Ф. Цейдлер уже в самом начале применения адреналина предвидели возможные после него осложнения и опасности. Фактически уже в 1903 г. они пришли к тому, к чему многие хирурги пришли значительно позже, почти полностью отказавшись от применения адреналина при операциях под местным обезболиванием. В дальнейшем метод адренал-кокаинового обезболивания нашёл своих сторонников.

На IV съезде российских хирургов В.Н. Гейнац (1904) выступил с сообщением о 212 случаях операций из амбулаторной практики под адреналино-кокаиновой анестезией. Он главным образом отмечал бульшую длительность обезболивания. Его пропорция лекарств была следующей: 1 часть адреналина, 50 – кокаина, 10 000 – воды. По поводу сообщения В.Н. Гейнаца выступил только московский хирург В.М. Минц, указавший на уместность такого обезболивания при операциях на твёрдом и мягком нёбе^[1].

А.П. Крымов (1903) в газете "Русский врач" сообщает об успешном обезболивании 1% раствором кокаина при операции по поводу "заячьей губы", рака нижней губы с поражением подчелюстных лимфатических желез (этого больного оперировал Ф.А. Голубев) и 12 вылущиваниях атером.

Г.А. Маслов (1904) на основе своего многолетнего опыта применения слабых растворов кокаина указывает, что для уменьшения опасности интоксикации требуется соблюдение некоторых "весьма существенных условий" при введении кокаина для удаления зубов. При этом автор пишет: "Применять следует лишь растворы слабой концентрации, так как доказано, что одно и то же вещество в той же дозе действует тем ядовитее, чем большей концентрации его раствор вводится в организм".

В 1904 г. вышел в свет капитальный труд С.Н. Делицина (рис. 107) – монография "Местное и общее обезболивание", где автор подводит итоги почти шестидесятилетнего (считая с открытия наркоза в 1846 г.) опыта применения обезболивания при хирургических операциях, опыта, который был накоплен не только хирургами, но и физиологами, морфологами, фармакологами и другими специалистами. Это была первая отечественная монография по обезболиванию. Признавая неизбежность вредного влияния анестезирующих веществ на организм больного, автор замечает, что эти вещества действуют не сами по себе, а их применяет врач. С.Н. Делицин первым в России поднимает вопрос о квалификации наркотизаторов, верно подметив, что в большинстве своём печальные исходы зависят не от действия эфира или хлороформа, а от того, кто пользуется этими веществами. К применению эфира он относился настороженно. Отмечая наименьшую токсичность закиси азота в ряду известных наркотических веществ, С.Н. Делицин указывает на кратковременность и ненадёжность эффекта при использовании последней. Из-за большого числа осложнений при применении общего обезболивания и недостатка в кадрах квалифицированных наркотизаторов наркоз должен быть по возможности ограничен и там, где это осуществимо, заменён местной анестезией.

Значение монографии С.Н. Делицина для развития местного обезболивания в России очень велико. Она была первой русской работой, суммировавшей опыт обезболивания кокаином за истекшие 20 лет, и являлась прекрасным практическим руководством для хирургов. Наконец, эта монография исторически правильно освещала развитие местного обезболивания, отдавая должное русским учёным в этом вопросе (Анрепу В.К., Вредену Р.Р. и др.).

Рис. 107. Сергей Николаевич Делицин (1858–1918). Профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВМА в Петербурге. Автор первого отечественного руководства по общему и местному обезболиванию

Несмотря на то, что русским хирургам на стыке XIX и XX веков принадлежит целый ряд бесспорных заслуг в развитии совершенных методов местного обезболивания, как отмечает А.А. Зыков (1954), всё же в первые годы XX столетия в России значительное распространение получила методика иностранных хирургов, хотя отечественные врачи не раз выступали с критикой их методов. Причины этого кроются в том, что периодическая печать отводила почётное место иностранным работам в ущерб публикациям русских авторов. В российских журналах всячески пропагандировали методы Реклю, Шлейха и Оберста. Благодаря этому создалось ложное впечатление, что развитию местного обезболивания отечественные хирурги обязаны исключительно иностранцам. Ранние русские работы, не потерявшие в то время своей актуальности, как, например, исследования В.К. Анрепа, А.И. Лукашевича, А.В. Орлова, Н.Д. Монастырского, были совершенно забыты. Даже последние работы Р.Р. Вредена не находили должного отражения в русской печати. Если об опыте Шлейха мы встречаем указания почти в каждом номере хирургического журнала, то о замечательном опыте П.А. Герцена и А.П. Крылова мы находим лишь по одному сообщению. Естественно, что провинциальные хирурги прибегали чаще к таким методам, которые были наиболее широко рекламированы печатью.

Предпочтение, которое оказывалось работам иностранных авторов, объясняется тем, что в этот период в России экономическое и политическое вмешательство иностранного капитала достигло высокого уровня. Вместе с импортом капитала в России беспошлинно импортировалась и иностранная наука. Отсюда становится понятным, почему русской науке отводилось второстепенное, подчинённое значение.

[1] Впервые в мире применил местное обезболивание раствором кокаина при операции по поводу расщелины твёрдого нёба Н.В. Склифосовский в 1899 г.