Семейная психотерапия при невротических, соматоформных и психосоматических расстройствах

Невротические и соматоформные расстройства относятся к одним из наиболее распространенных нервно-психических расстройств (Карвасарский Б. Д., 1990, 1998; Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997). Их возникновение и протекание обусловливается широким кругом биологических, психологических и социальных факторов. Неврозы играют немаловажную роль в возникновении вегетативных расстройств, нарушений сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта и т. д.

Роль семьи в этиологии неврозов широко признана. Весьма обширна литература, посвященная значению родительской семьи в возникновении неврозов (Карвасарский Б. Д., 1982). Показано, что заболеваемость человека неврозом в немалой степени зависит от условий, в которых он воспитывался, от стиля воспитания. При этом воздействие родительской семьи простирается весьма далеко, проявляясь и в то время, когда индивид уже сформировал собственную семью.

Особенно значимо воздействие на индивида семьи, в которой он проживает (супружеской семьи, взаимоотношений между родителями и детьми, а также между бабушками и дедушками). Весьма показательно в этом отношении широкое эпидемиологическое обследование больных неврозами, проведенное В. Н. Мясищевым и Б. Д. Карвасарским (1967). По их данным, в 80 % случаев неврозов оказывались нарушенными семейные отношения пациентов.

Неудивительно, что многие семейные психотерапевты, как отечественные, так и зарубежные, значительное внимание уделяют неврозам. Здесь прежде всего следует указать работы В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1979), А. И. Захарова (1982) и др.

Исследователи, занимающиеся проблемой неврозов, также большое внимание уделяют роли семейных факторов в этиологии различных форм неврозов. Особенно показательны в этом отношении данные клинического изучения неврозов с акцентом на изучение семейных взаимоотношений пациента и установление их роли в возникновении заболевания (Свядощ А. М., 1982).

Возникает вопрос: если роль семьи в этиологии неврозов широко признана и семейные факторы в их клинике обычно учитываются, то каковы в связи с этим задачи семейной психотерапии?

Их по крайней мере две:

1. Расширение представлений о семейных факторах, обусловливающих неврозы. Значительная часть тех факторов жизнедеятельности семьи, которые находятся в центре внимания семейной психотерапии, пока еще не учитывается при клиническом анализе невроза. Это, в первую очередь, нарушения семейных представлений, механизмов межличностной коммуникации, семейной интеграции и т. д.

2. Выявление путей, которыми семейные факторы влияют на возникновение и развитие неврозов. Невроз представляет собой весьма сложный процесс, в его формировании участвует значительное число явлений различной природы. Особенности семьи не могут воздействовать на невроз как таковой; они всегда влияют на определенные его стороны и на процессы, участвующие в его этиопатогенезе.

Например, нарушение семейной коммуникации может играть роль в возникновении невроза у одного из членов семьи различными путями: приводя к чрезмерной нервно-психической нагрузке, влияя на формирование породившего невроз внутриличностного конфликта, воздействуя на то, как будет решаться невротический конфликт и т. д.

Понятие «пути воздействия семейного нарушения на невроз» должно стать центральным при изучении неблагоприятной роли семьи в формировании невроза. Поскольку и семья — весьма сложная система и невроз — явление многостороннее, таких путей может быть много и необходимо выявить и описать хотя бы основные. Это дает, в частности, возможность при выявлении нарушений семьи определить, какие неблагоприятные последствия (в плане возникновения неврозов) могут эти нарушения породить, а кроме того, определить психологические процессы, обусловившие невроз, и построить достоверные предположения о том, какими семейными нарушениями они вызваны.

В процессе изучения семей, проходивших семейную психотерапию, нами были выявлены взаимосвязи между нарушениями семьи и психическими явлениями, лежащими в основе возникновения невроза. Было исследовано 87 семей. В ходе исследования, с одной стороны, определялась основная причина возникновения невроза у члена семьи; с другой — наличие или отсутствие нарушений в таких сферах жизнедеятельности семьи, как семейные представления, межличностная коммуникация в семье, семейная интеграция и система ролей. На этой основе выявлялось наличие или отсутствие связи между семейным и личностным нарушениями. Опишем ряд наблюдавшихся нами при этом связей.

Длительное нервно-психическое напряжение и нарушение жизнедеятельности семьи. Длительное нервно-психическое (эмоциональное) напряжение — это одна из основных причин неврозов, и в первую очередь неврастении. «Неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее продолжительной психической травматизации, ведущей к эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также при продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к личности непосильных требований, например во время подготовки к ответственным экзаменам» (Свядощ А. М., 1982).

Роль нарушений семейных представлений в возникновении нервно-психического напряжения. Уровень требований, которые ставит перед членами семьи жизнь, различен: он зависит от этапа жизненного цикла, который проходит семья, от условий, в которых она действует, и т. д. Чрезвычайно важно, однако, что объективные условия жизни воздействуют на семью не непосредственно, а опосредованно, преломляясь через представления семьи.

Семья может обращать большое внимание на одни аспекты жизни и игнорировать другие, и само отношение к ним может выступать в качестве фактора, порождающего нервно-психическое напряжение, если обусловливает восприятие индивидом окружающей действительности и своей жизни как требующих огромного напряжения сил или создающих значительную угрозу. Один из видов такого семейного представления был установлен нами клинически. Его отличительные признаки:

1) он включает в себя наивно-психологические представления, четко определяющие, к чему должна стремиться семья, достижение каких целей должно обеспечить удовлетворенность семьи своей жизнью;

2) неверно отражает действительные потребности членов семьи, которые, как правило, не осознаются ими;

3) включает наивно-психологические представления о том, что неудовлетворенность семейной жизнью вызвана недостаточной энергичностью, упорством и целеустремленностью членов семьи в достижении своих целей. Обычно представление этого типа наблюдается у семей, для которых характерна энергичная деятельность.

Цели такой семьи чаще всего материально-бытовые или карьерные (строительство дома, приобретение автомобиля, быстрое продвижение одного из членов семьи по службе и т. п.), и достижению их отдаются все силы, деньги, время: если требуются большие материальные затраты (например, на приобретение машины или строительство дома), все члены семьи так или иначе подрабатывают, соблюдается режим жесткой экономии. Весьма характерно, что все проявления неудовлетворенности, конфликтности, усталости в соответствии с семейным представлением приписываются тому факту, что цель еще не достигнута. Таким образом, ощущение неудовлетворенности жизнью семьи не становится стимулом к поиску ответов на вопросы: «Правильно ли мы живем? Добиваемся ли мы того, чего хотим?», а, напротив, воспринимается как фактор, усиливающий стремление к достижению цели. Даже достигнув ее и испытывая тем не менее неудовлетворенность, члены такой семьи в ответ выдвигают тут же новую цель. Среди других наивных психологических представлений, обусловливающих отношение семьи описываемого типа к своим проблемам, представление о том, что наличие упорства, энергии и настойчивости дает возможность решения всех проблем.

Нервно-психическое расстройство, наиболее часто возникающее у членов такой семьи, — это прежде всего неврастения как результат длительного и непосильного нервно-психического напряжения. Первым обнаруживает «срыв» наименее стеничный член семьи, чаще всего представитель старшего поколения. Его отношение к своему заболеванию — угрызения совести в связи с тем, что «в такое горячее время» он оказывается выключенным из профессиональной деятельности (в первую очередь) и из семейной жизни.

Роль нарушений семейной коммуникации в возникновении нервно-психического напряжения. Нарушение семейной коммуникации — нежелательное явление, различными путями осложняющее жизнь семьи, — в ряде случаев играет особо значимую роль в возникновении длительной и чрезмерной нервно-психической нагрузки.

Опишем одно из нарушений межличностной коммуникации в семье, порождающее чрезмерную нервно-психическую нагрузку. Оно характеризуется следующими признаками:

1) один из членов семьи в силу тех или иных причин находится в таком положении, которое сильно фрустрирует его. Основную роль в этом играет не столько объективно высокая нервно-психическая нагрузка, сколько личностный смысл его положения и обязанностей, с которыми ему приходится справляться. Именно они делают эту нагрузку чрезмерной. Так, в приведенном случае Анны Н. (см. случай 17) фрустрирующий характер носил ее труд в доме, причем определяющее значение для нее имел не объем (хотя он был действительно велик), а смысл его — утрата ею самостоятельности, унизительная зависимость от мужа;

2) имеется член семьи, который мог бы помочь, снять чрезмерную нагрузку и, что особенно важно, изменить ее психологический смысл. В приведенном примере это мог сделать муж Анны Н.;

3) имеются нарушения коммуникации (барьеры коммуникации), которые делают невозможной передачу информации о субъективной непосильности напряжения. У Анны Н. нет способа побудить мужа посмотреть на сложившееся положение ее глазами. Мешают это сделать коммуникационные барьеры. Если бы муж Анны Н. действительно имел такую возможность, то он, как мы видели, скорее всего изменил бы свое отношение к сложившейся ситуации. Для семей, в которых есть такая взаимосвязь между нарушением семейной коммуникации и нервно-психическим напряжением, характерно, что уровень удовлетворенности одного из ее членов заметно понижен по сравнению с другими, причину этого он затрудняется назвать. Выше нами было описано дальнейшее развитие данного нарушения семейной коммуникации, в частности нарастание конфликтности взаимоотношений, попытки сообщить о своем состоянии нервно-психического перенапряжения окольным и искаженным путем.

Нервно-психическое перенапряжение и нарушение семейных механизмов интеграции (структурно-ролевых отношений в семье). Семейные механизмы интеграции обеспечивают единство семьи, создают мотивацию для ее сплочения. Нарушение этих механизмов приводит к активизации иных путей взаимного воздействия и прежде всего взаимного побуждения и принуждения (при наличии отношений взаимной зависимости) и взаимного отчуждения (если данные отношения отсутствуют).

Особый интерес с точки зрения возникновения и сохранения перенапряжения, представляет, например, случай пациентки, чрезмерная активность и неимоверные требования которой к себе обусловливались ее неуверенностью в чувствах супруга, ощущением своего «несоответствия» (она, по ее собственной характеристике, — «простая работница», в то время как ее супруг — одноизглавных лиц на том предприятии, где она работает). Интенсивная деятельность, приведшая ее к нервному истощению, имела своей целью компенсировать существующее в ее представлении несоответствие между социальными статусами.

Представляют интерес и нарушения интеграции семьи в виде межличностного конфликта, т. е. такая ситуация, когда разрешение противоречий в семье осуществляется методами борьбы и решение зависит не от того, кто прав и кто имеет больший авторитет, а от того, кто сильнее. Перенапрягающие свойства семейного конфликта определяются рядом обстоятельств. Во-первых, он требует напряжения всех сил, представляет собой серьезное испытание на выносливость нервной системы. Во-вторых, он резко нарушает жизнедеятельность семьи, затрудняет удовлетворение широкого круга потребностей. Наконец, конфликт оказывает значительное патологизирующее влияние на всех членов семьи,какучаствующих, так и не участвующих в нем непосредственно.

Еще один путь участия семьи в возникновении и развитии нервно-психического напряжения — это патологизирующие роли. Роли «козла отпущения», «неисправимого», «спасителя» и др. заставляют переносить значительное перенапряжение, эмоциональное давление.

Таким образом, участие семьи в возникновении психического перенапряжения весьма многообразно. Выявление, пути, которым оно осуществляется, — непременная предпосылка эффективности семейной психотерапии.

Характер семейной психотерапии, выбор ее методов и форм зависят от того, какое нарушение играет важнейшую роль в возникновении невроза. Отечественной семейной психотерапией накоплен немалый опыт работы с семьей в тех случаях, когда источником невроза является межличностный конфликт. Основную роль в проводимой психотерапии играет в этом случае организованное психотерапевтами (врачом и психологом) обусловленное общение, а именно обсуждение семейного конфликтного взаимоотношения (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1979).

Наш опыт свидетельствует о необходимости и эффективности применения методов психотерапии, направленных на коррекцию семейных представлений и патологизирующих ролей.

Перспектива развития семейной психотерапии при неврозах связана с выявлением основных путей воздействия семьи на основные патогенетические факторы и с выработкой психотерапевтических мероприятий по коррекции каждого из этих путей. Многие авторы, рассматривая роль психологических факторов в этиологии неврозов (Мясищев В. Н., 1959, 1960; Первомайский Б. Я., 1974; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982), относят системные соматические расстройства при них (так называемые органные неврозы) к «малым» психосоматическим болезням.

Психологические факторы — нарушение системы значимых отношений личности, рассогласование когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов отношений, различные типы внутриличностных конфликтов, преморбидные особенности личности, характерные для неврозов, — обнаруживаются и при психосоматических заболеваниях (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985), к которым большинство авторов относит ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, язвенный колит, сахарный диабет и некоторые другие (Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., 1982).

В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом иэ которых доминировала та или иная теоретическая концепция. В соответствии с ними рассматривалась роль нарушений семейных взаимоотношений и строилась модель семейной психотерапии.

Можно выделить основные направления развития психосоматической медицины.

Ортодоксальный психоанализ и неофрейдизм. Здесь доминирует положение Зигмунда Фрейда (S. Freud, 1885) о конверсии эмоционального конфликта на соматические функции организма. Основным представителем этого направления был Ф. Александер (F.Alexander, 1934, 1939), который впервые показал, что симптомы соматических заболеваний могут иметь символическое значение и представлять собой неосознанное выражение пациентом внутриличностного конфликта. Соглашаясь с принципиальной критикой основных фрейдистских положений в психосоматической медицине — попытками соотнесения симптомов с различными неосознаваемыми комплексами и стадиями развития либидо (Карвасарский Б. Д., 1982), мы в то же время полагаем, что действительно ряд симптомов психосоматических заболеваний является метафорической формой выражения нарушений реальных отношений личности, сопряженных с дисфункциональными отношениями в семьях прокреации и супружеских семьях (Куприянов С. Ю., 1985).

Концепция нервизма получила большое развитие в физиологии, медицине и психологии в 30-50-е гг. XX в. в СССР; послужила толчком к развитию идей бихевиоризма и методов поведенческой психотерапии при психосоматических заболеваниях (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985).

Впервые экспериментально было показано влияние экзогенных (в том числе психологических) факторов на физиологическое функционирование желудка и других внутренних органов животных и человека. В частности, удалось показать особую роль разнонаправленных условных рефлексов на формирование нарушений поведения, лежащих в основе артериальной гипертензии и инфаркта миокарда у животных.

Концепция «охранительного торможения» на многие годы предопределила тактику ведения больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и др. (выключение из круга социальных отношений, режим пролонгированного отдыха и сна, назначение седативных и снотворных средств, преобладание гипносуггестивных методов психотерапии — «гипноз-отдых», по К. И. Пла-тонову).

Концепция «профиля личности» (Dunbar F., 1943). Представлялось чрезвычайно заманчивым и многообещающим связать различные психосоматические заболевания с различными типами (профилями) личности, а именно: найти определенную совокупность черт личности, характерную для определенных заболеваний. Дальнейшее развитие этого направления не оправдало всех надежд на обнаружение специфических для психосоматических заболеваний профилей личности (Карвасарский Б. Д., 1982), в то же время благодаря этой концепции был установлен ряд интересных фактов. Например, у многих больных легочным туберкулезом обнаружена повышенная чувствительность к ослаблению эмоциональных контактов с их семьями. Это создавало предпосылки для разработки методов семейной психотерапии. Надо признать, что до сих пор непонятно — является ли эта чувствительность преморбидным свойством личности или же она возникает в результате заболевания.

Концепция «акцентуаций личности» К. Леонхарда (К. Leonhard, 1981), развитая в нашей стране А. Е. Личко (1977, 1983, 1985), способствовала поискам связей между типами акцентуаций характера и типами отношения к болезни (Личко А. Е., 1983; Карпова Э. Б., 1985; Калитиевская Е. Р., 1986).

Концепция «десоматизации и ресоматизации» (Schur M., 1974) была сформулирована в конце 20-х гг. XX в. В основе этой концепции лежит представление о неразрывности соматических и психологических (эмоциональных) процессов у человека в период раннего детства, которая ослабевает по мере его взросления. Таким образом, нормальное развитие человека, по мнению Макса Шура, соответствует понятию «десоматизация», а патологическое (в частности, с явлениями ретардации или диспропорциональности) — «ресоматизации» (Ковалев В. В., 1985). Следовательно, предрасположенность к психосоматическим заболеваниям обусловлена недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение легко трансформируется у них в нарушение соматических функций. Шур показал значение адекватного психологического созревания личности для профилактики психосоматических заболеваний.

Жесткий контроль со стороны родителей — «доминирующая гиперпротекция», «симбиотическая связь» — способствует развитию черт инфантильности, слабости побудительных мотивов к деятельности, замкнутости и безынициативности детей (Эйдемиллер Э. Г., 1976; Захаров А. И., 1976, 1982; Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1979, 1985; Козлов В. П„ 1983).

Концепция «утраты значимых для индивида объектов» («object loss») (Freyberger H., 1976). Под объектом понимаются одушевленные и неодушевленные факторы окружения, к которым у субъекта имеется сильная привязанность и которые обеспечивают комфортность самочувствия субъекта (Freyberger H., 1976). Субъективно перерабатываемая индивидом утрата объектов (реальная или воспринимаемая как таковая) приводит, по мнению автора, к состояниям, которые в отечественной психиатрии квалифицируются как ларвированные (соматизированные) депрессии. В свою очередь, эти клинические состояния понижают толерантность личности к стрессам, в результате чего может развиться психосоматическое заболевание. Во многом сходную точку зрения отстаивают В. Д. Тополянский и M. В. Струковская (1986).

Концепция «утраты значимых для индивида объектов» представляет собой психологическую разновидность концепций стресса Ганса Селье и «состояний опасности» У. Кэннона.

Учение об алекситимии — alexithymia. Термин «алекситимия» (а — отсутствие; lexis — слово; thymos — эмоции) был введен Сифнеосом и Немиахом для обозначения ведущего психологического расстройства, лежащего, по их мнению, в основе психосоматических заболеваний — ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче (Sifneos P., 1973). Мышление таких людей носит конкретно-бытовой характер, для них характерно отсутствие фантазий, бедное воображение, они не способны вспомнить сновидение. Ранее считалось, что алекситимия является врожденным стабильным свойством психики, однако исследования, проведенные О. Ф. Макаровой под нашим научным руководством, доказали, что уровень алекситимии у подростков с эрозивным гастродуоденитом, снижается в процессе психотерапии (Макарова О. Ф., 1996; Эйдемиллер Э. Г., Макарова О. Ф., 1997).

Алекситимия не является предрасполагающим фактором в развитии психосоматических расстройств — она характеризует больных неврозами, шизофренией, а кроме того, встречается и у здоровых людей. Близкое понимание личностных проблем было предложено Парижской школой (Р. Marty и М. de M'Uzan, 1963) — «la pensee operatoire» — неспособность лиц с психосоматическими заболеваниями к свободным фантазиям, их конкретность, заземленность и ригидность их ценностных ориентации. В настоящее время концепция алекситимии является наиболее распространенной.

Источники алекситимии усматриваются в дисфункциональных стереотипах взаимоотношений в семьях, где не поощряется свободное выражение чувств, особенно при столкновениях с реальностью и ломкой жизненных стереотипов.

Завершая обзор основных направлений развития психосоматической медицины, необходимо подчеркнуть, что патогенез соматических заболеваний не может быть объяснен действием какого-нибудь одного этиопатогенетического фактора. Они находятся в сложной констелляции и определенным образом иерархизированы. Многие из них формируются под влиянием семейного окружения. В частности, родительская семья, в которой индивид родился и вырос, играет ведущую роль в формировании таких патогенетических факторов психосоматических заболеваний, как конверсия, профиль личности (тип акцентуации характера), инфантильность («десоматизация — ресоматизация»), алекситимия.

Родительская семья и собственная семья пациента могут способствовать понижению толерантности к стрессовым ситуациям, сенсибилизации к «утратам значимого объекта» и наклонности к соматизированным депрессиям.

Исследователями были выделены три типа отношений родительских семей и больных с психосоматическими расстройствами:

1. «Связывание» — характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфантилизируются, их эмоциональное развитие отстает.

2. «Отказ» («отвержение») — ребенок как бы «отказывается» от своей личности, развиваются аутизм и тенденции к автономности.

3. «Делегирование». У родителей происходит сдвиг в ожиданиях по отношению к детям. Истинные достижения детей родители игнорируют, перемещая на них свои несбывшиеся надежды, т. е. манипулируют ими как со своеобразными продолжениями своего «Я» (Н. Stierlin, 1978).

Ниже мы рассмотрим этиологические и патогенетические факторы, связанные с нарушениями функционирования семьи при основных психосоматических заболеваниях, а также тактику семейной психотерапии.

Бронхиальная астма. Роль психологических факторов в развитии этого заболевания признается многими исследователями (Куприянов С. Ю., 1985; von Weizsacker V., 1949; Fuchs М., 1965; Heim Е. et al., 1970). Многообразие выявленныx закономерностей может быть сведено к трем группам факторов: профиль личности, алекситимия, символическое отражение в симптомах внутриличностного конфликта.

В профиле личности выявляют (Нeim Е., 1970) истерические черты и повышенную ипохондричность, а также наличие неосознаваемой тревожности. Ф. Вейцзеккер и М. Фухс (V. von Weizsacker, 1949; М. Fuchs, 1965) в симптоме бронхоспазма усматривают символическое, выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать» («give and take») (W. Brantigam, P. Christian, 1973). Основное место Брантигам и Кристиан отводят в развитии бронхиальной астмы подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем детстве — крика, плача и т. д.

Как показывает наш клинический опыт, родительские семьи больных бронхиальной астмой характеризовались сдержанностью в проявлении эмоций у ее членов; родители стремились контролировать и подавлять инициативу своих детей, блокировать несанкционированные эмоциональные проявления.

Коррекция этих нарушений в рамках семейной психотерапии должна осуществляться по двум направлениям:

1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций в семье с использованием невербальных техник В. Сатир;

2) разыгрывание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной психотерапии следующего содержания: «просьба», «требование», «благодарность» и др., которые в дальнейшем обсуждаются.

Такая психотерапия, применяемая в комплексе с другими лечебными воздействиями, приводит к облегчению течения болезни и значительному уменьшению количества приступов бронхоспазма, а также к редукции у 92 % больных бронхиальной астмой нервно-психических механизмов патогенеза (Куприянов С. К)., 1983, 1985).

Туберкулез легких. Мы не склонны относить туберкулез легких к психосоматическим заболеваниям, хотя, многие зарубежные исследователи традиционно рассматривают его в руководствах по психосоматической медицине, в том числе и в одном из последних руководств «Психосоматические заболевания в общей практике» (В. Luban-Plozza и W. Poldinger, 1985). Никакого специфического личностного профиля у этих больных обнаружить не удается.

В этой связи большой интерес представляют патохарактерологические исследования подростков и юношей, больных туберкулезом легких. Было установлено, что подростки и юноши с периферической артериальной гипертензией, язвенной болезнью желудка и туберкулезом легких достоверно отличались от здоровых сверстников общей высокой акцентуированностью и большой частотой эмоционально-лабильного и лабильно-истероидного типов акцентуаций характера, что свидетельствует о повышенной вероятности возникновения в их жизни стрессовых ситуаций, чрезмерной впечатлительности и повышенной чувствительности к отношению и оценкам окружающих. Эти факты в какой-то мере согласуются с полученными ранее — больные обнаруживают крайнюю ранимость в ситуациях лишения любви. Существующая практика лечения туберкулеза легких с длительной изоляцией в стационарных медицинских учреждениях способствует развитию явлений депривации и ослаблению связей с семьей. Семейная психотерапия должна быть направлена на стабилизацию эмоциональных отношений между членами семьи и элиминирование крайних перепадов в их отношениях.

Гипертоническая болезнь. Профиль личности у больных гипертонической болезнью включает следующие черты (Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985):

1) внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц;

2) перфекционизм, т. е. стремление к достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни. Эти черты приводят к хроническому стрессу и состоянию повышенной готовности к психосоматическому реагированию. Отечественными исследователями у таких больных выявлены черты интровертированности, эмоциональной лабильности и истероидности; они менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов (Левин Г. З., 1976; Цейтина Г. П., 1980; Калитиевская Е. Р., 1986). Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больных.

Задачей семейной психотерапии является достижение осознания пациентом собственных эмоциональных проблем, тех ситуаций, которые поддерживают неконструктивное их разрешение в семье, и стереотипов поведения, уводящих пациента от собственных эмоциональных проблем. В качестве одной из психотерапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может быть рекомендована методика «конструктивного спора» Баха—Кратохвила, способствующая разрешению супружеских конфликтов.

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда. Многие исследователи (Гоштаутас А. А., Крищюнайте Т. Т., 1981; Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., 1982; Dunbar F., 1947; Rosenman R., Friedman М., 1959; Christian P. et al., 1966; Jenkins C., 1972; FreybergerH., 1976; Petzold Е., 1978) выявили в преморбиде больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда перфекционизм и мотивацию на достижение высоких социальных целей. Больные характеризовались торопливостью в ведении дел, нетерпением, ощущением нехватки времени, чувством высокой ответственности за порученное дело. Не находили у них заторможенности, черт эмоциональной лабильности, повышенной неуверенности в себе. Их характеризует «уход в работу»; на все остальное им просто не хватает времени, что можно объяснить тем, что в ситуациях, ориентированных на достижение высоких целей, дела у них шли лучше, чем в семейном кругу или в обществе друзей (Е. Petzold, 1978). Такой профиль личности получил название «тип А».

Основной целью семейной психотерапии является преодоление односторонности ценностных ориентации больных. В сеансах семейной психотерапии пациент с помощью своих родственников учится расширять диапазон социально-психологических ролей за счет приобретения и углубления ролей «отца» и «мужа», «матери» и «жены».

Чрезвычайно важным является преодоление эмоционального отрыва больного от семьи, который поначалу проявляется в неинформированности о жизни семьи, а затем и в переносе стиля своих профессиональных отношений в семью. На первых этапах семейной психотерапии предпринимается попытка отыскания «союзника» — наиболее заинтересованного в разрешении сложившейся ситуации члена семьи. Чаще всего «союзником» психотерапевта в поисках альтернативных отношений в семье оказывается супруг (супруга) пациента, но могут быть и дети. В дальнейшем осуществляется психотерапевтическая работа с «союзником» по повышению его социальной компетенции. Супруг или супруга самостоятельно отыскивают способы повышения привлекательности семейной жизни для больного (приобретение красивого платья, кокетство, основания для легкой ревности, дружба с женой начальника мужа, билеты в театр и на концерты, обнаружение собственной неуверенности в роли воспитателя, обращенная к мужу просьба помочь и т. д.). Подобная программа оказывается длительной, начинается в стационаре и требует своего продолжения во внебольничных условиях.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. К настоящему времени выделено семь профилей личности, обусловливающих не только сам факт развития язвенной болезни, но и хронификацию ее, а также клинические особенности ее течения (Alexander F., 1934; Loch W., 1963; Overbeck G., Biebl W., 1975; Meyer A., 1976).

Мы остановимся лишь на тех из них, формирование которых в наибольшей степени связано с функционированием родительской и супружеской семей:

1. «Тиранический пациент» (Overbeck G., Biebl W., 1975) характеризуется слабым Эго, внутренней зависимостью от окружения и в то же время интенсивным страхом перед этой зависимостью. Как гиперкомпенсаторная реакция в поведении у него выступает стремление к тираническому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач. Часть пациентов обнаруживает, кроме того, склонность к алкоголизации. Семейная психотерапия (Luban Plozza В., Poldinger W., 1985) нацелена на осознание пациентом переживаемого им страха, тех ситуаций, в которых наиболее сильно возникает этот страх и гиперкомпенсаторно появляется стремление уйти от переживаний с помощью тиранического поведения, Занятия должны проводиться по принципу «здесь-и-теперь» с использованием техник гештальт-терапии. Пациент и его родственники используют технику «перевертышей», поочередно проигрывая роли «агрессивного» и «тиранического», а затем «испуганного» человека. Обсуждается аутентичность пребывания в этих полярных ролях. Рассматриваемая психологическая проблема, как показывает наш опыт, формируется в родительской семье пациента, в которой либо оба, либо один из родителей обнаруживают стремление к доминированию и подавлению. Такое поведение родителей вызывает у детей страх с дальнейшим формированием психологической защитной реакции в виде тирании. Зачастую гиперкомпенсаторное-тираническое поведение актуализируется в супружеской семье пациента. Семейная психотерапия должна способствовать повышению эмпатии у членов семьи и созданию альтернативных стандартов взаимодействия. (Minuchin S., 1974).

2. Больные с психопатическими чертами характера, или «неврозом характера», с компульсивно-депрессивными чертами и тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих — язвят окружающих ироническими замечаниями, выражают постоянное недовольство, брюзжат, что создает негативное отношение к ним со стороны членов семьи и других лиц, что форсирует стремление пациента к проявлению агрессии — формируется «порочный круг». Для его преодоления показано применение техники «конструктивного спора» Баха—Кратохвила.

Сахарный диабет. По мнению М. Блейлера и Дж. Рудольфа, психологический фактор может играть определенную роль в возникновении сахарного диабета (М. Bleuler, 1961; G. Rudolf, 1970). В то же время никто не оспаривает того положения, что заболевание развивается в результате сочетанного действия многих факторов биологической и психологической природы (Reindell A. et al.. 1976). Рудольф показал три механизма, которые способствуют заболеванию сахарным диабетом (G. Rudolf, 1970):

1. Внутриличностные конфликты и потребности компенсаторно удовлетворяются актом еды (формула: еда—любовь). Интенсивный аппетит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии, которая в конечном итоге функционально ослабляет секреторную деятельность островков Лангерганса поджелудочной железы.

2. В результате идентификации пищи с любовью уничтожение этой эмоции (блокировка ее) приводит к переживанию состояния голода, которое усиливается независимо от принятия пищи. Формируется «голодный» метаболизм, который соответствует метаболизму больного диабетом.

3. Встречающиеся на протяжении жизни неосознанные страхи, приводящие к постоянному реагированию по типу «бегство—борьба», сопровождаются гипергликемией. Поскольку психологическое напряжение адекватно не реализуется, диабет может развиваться из начальной гипергликемии. Показано, что нарушение ролевой структуры в родительских семьях приводит к лабильному течению и приступам кетоацидоза у детей и подростков, больных инсулинозависимым типом сахарного диабета (см. случай 36).

Итак, семейная психотерапия является важнейшим компонентом реабилитации больных сахарным диабетом, особенно детей и подростков.

Язвенный колит и болезнь Крона. Этиология данных заболеваний в настоящее время неясна. Обсуждаются бактериальная, вирусная и иммунологическая теория патогенеза.

Ведущая личностная психологическая проблема — алекситимия (Marty P., de M'Uzan М., 1963). По мнению Фрейбергера (Н. Freyberger, 1969), у больных с язвенным колитом имеются черты инфантильности, наклонность к депрессивным реакциям, которые представляют собой результат подавления агрессивных импульсов и эмоций (случаи 37 и 38).

Заканчивая обзор различных аспектов семейных исследований и семейной психотерапии при психосоматических заболеваниях, следует сказать, что все методы и техники, которые имеются в ее арсенале, здесь могут иметь практическое применение. Фактором, структурирующим процесс психотерапии и иерар-хизирующим последовательность применения техник семейной психотерапии. является психологическое звено патогенеза того или иного психосоматического заболевания.

В качестве примера семейной психотерапии при системном неврозе с гастрологическим синдромом приведем следующее наблюдение.

Больная Галина С., 39 лет. Находилась на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского неврологического института им. В. М. Бехтерева.

Жалобы на боли ноющего характера в эпигастральной области, тошноту, появляющиеся после эмоционального напряжения, и на давящую головную боль, которая носит постоянный характер и острее всего ощущается в височных областях. Бывают приступообразные головные боли, сопровождающиеся головокружением, тошнотой, сердцебиением, ноющей болью в эпигастрии, «точками» перед глазами.

Родилась в Ленинграде от нормально протекавшей беременности. Единственный ребенок в семье. Психомоторное развитие без особенностей. Перенесла детские инфекции. Мать больной страдала открытой формой туберкулеза легких, была «строгой, мужественной и нравственной». Отец по характеру был добрым, мягким, заботливым. В возрасте 12 лет Галина С. заболела туберкулезом легких. С учета в туберкулезном диспансере была снята в 1965 г. в возрасте 17 лет. В школе училась средне, среди сверстников держалась обособленно — стеснялась. Себя считала зависимой, слабой, не достойной внимания окружающих. Много времени приходилось тратить на домашние заботы, ухаживать за больной матерью.

Месячные с 11 лет, регулярные; умеренный интерес к лицам противоположного пола — с 14 лет. С 30 лет нарушение месячного цикла, месячные стали скудными, болезненными, отмечается предменструальное напряжение. В юношеском возрасте ухаживаний старалась избегать — «это нехорошо, недостойно, было много хлопот по дому». Платонически влюблялась в сверстников. После 8-го класса поступила в техникум, который затем и окончила. Работала в должности инженера. С работой справлялась, но интереса к ней не испытывала.

Незадолго до окончания ею техникума умерла ее мать, а через полгода — отец. Осталась одна в квартире, без друзей и близких. Вспоминая о тех годах, когда она находилась под опекой матери, больная старалась делать только то, что та одобрила бы. По характеру всегда была слабой, чувствительной. Через дальних родственников познакомилась с мужчиной, который был старше ее и ей не понравился, любви к нему Галина не испытывала, но на предложение выйти за него замуж ответила согласием: «боялась остаться одна». Половая жизнь с мужем с 19 лет. Сексуальные отношения удовлетворения не приносили, воспринимала их как необходимость, мечтала о другом мужчине — «интеллигентном, возвышенном, способном на сильное, необычное чувство, на рыцарские неожидан-нае поступки».

Через год совместной жизни появились головные боли, которые в дальнейшем практически не проходили. В это же время родился сын. Первая половина беременности сопровождалась токсикозом, роды в срок, без патологии. Грудью кормила до 6 месяцев, а затем молоко пропало. Сын для больной становится родным, близким. Все свое свободное время она проводит с ним, совсем забыв о муже. Углубленно интересуется учебой сына, сопровождает его в кружки, обсуждает с ним все проблемы. Когда сын в подростковом возрасте стал увлекаться рок-музыкой, мечтал организовать свой ансамбль и стал проводить много времени на репетициях и «тусовках», мать переживала разлуку с ним. Предложила, чтобы репетиции проходили у них дома, причем сама согласилась занять вакансию ударника.

Сексуальные контакты с мужем почти прекратились. В связи с тем что он алкоголизировался, говорила сыну: «Как нам не повезло с отцом». Постепенно сын, несмотря на теплое отношение к нему отца, стал под влиянием матери отдаляться от него. В школе учился неровно, много времени посвящал музыке. Знал, что дома отцу не дано права вмешиваться во что бы то ни было, а мать всегда пожалеет и возьмет под защиту. Последние два года связался с «системой», отрастил длинные волосы, надолго уходил из дома. Уклонялся от трудовой деятельности. Мать болезненно переживала взросление сына и его отдаление от семьи. Ждала, когда его призовут в армию: «человеком станет». Зато сейчас, когда это произошло, почувствовала, что обстановка дома стала совсем невыносимой: «я никому не нужна».

В то же время высказывает желание сохранить брак, но как-то изменить при этом мужа. Недовольна его социальным статусом — по образованию он инженер, а стал рабочим, чтобы больше зарабатывать. Временами испытывает к мужу сильную агрессию, «хочется его задушить». Считает его алкоголиком, «страшным человеком». Муж напивается 1-2 раза в месяц. В состоянии алкогольного опьянения становится неузнаваемым — из тихого, мягкого, «незаметного» человека превращается в агрессивного, с непредсказуемым поведением. Может сказать все, что думает, оскорбить, что-нибудь сломать, разбить. Жену при этом ни разу не ударил. Жена замечала, что у мужа в состоянии опьянения зрачки становятся узкими, речь — невнятной, меняется даже почерк. На следующее утро воспоминания отрывочные, муж чувствует себя виноватым, просит прощения.

В динамике заболевания Галины С. можно выделить следующие моменты: 10 лет назад появились приступы головной боли, которые начинались с головокружения, «точек перед глазами», тошноты, дрожи в теле. Приступы снимались приемом беллатаминала.

Полтора года назад в структуре приступов возникли ноющие боли в эпигастральной области, а в течение последних 9 месяцев они стали постоянными, усиливаются при эмоциональных нагрузках,

В беседе с мужем больной — Андреем С. — удалось выяснить, что с момента знакомства с женой ему приходилось постоянно сдерживаться: «Галя такая чувствительная, тонкая. Ее нужно оберегать, иначе у нее разболится голова». Выполнял по дому все работы. Возвращаясь домой после рабочего дня, заставал одну и ту же картину — страдальческое лицо жены. Уходил к себе в комнату, старался ходить неслышно и не попадаться ей на глаза. В общении с ней привык не позволять себе свободно проявлять эмоции, быть раскованным. Жену считает центральной фигурой в семье, от которой зависит принятие любого решения. Замечал, что жена склонна к агрессивным реакциям, в то же время очень болезненно реагирует, если он себе позволяет быть «неподконтрольным». После работы привык пить пиво с друзьями. Примерно 1-2 раза в месяц крепко напивался». В состоянии опьянения бродил по улицам; вернувшись домой, устраивал скандалы: «Говорил то, что думал. Словно перегретый пар из меня хлестал».

По инициативе жены неоднократно консультировался у врачей — сексопатологов и наркологов. Был признан здоровым, к большому разочарованию жены; никаких лекарств мужу не назначали и на учет в психоневрологический диспансер не ставили.

Супруги изъявили желание пройти курс семейной психотерапии.

Объективно: сознание не помрачено; больная контактна. Охотно описывает свои жалобы, явно довольна тем, что ее подробно расспрашивают и дают ей возможность высказаться. Себя подает как страдающую сторону в длительном семейном конфликте. Всю вину за сложившиеся в их семье отношения возлагает на мужа, которого считает алкоголиком, «неотесанной деревенщиной». Очень подробно и с явным, хотя и неосознаваемым ею удовольствием рассказывает об алкоголизме мужа, каким «страшным» он приходит домой. Считает, что его надо лечить в психиатрической больнице.

В общении с врачом проявляет черты демонстративности и чувствительней сти. При расспросах о семейной жизни плачет, очень настойчива в своей версии заболевания: «я — жертва сумасшедшего мужа, и мне никто не хочет помочь». Даже и не подозревает, что могут быть какие-то альтернативы ее представлениям о семейных ролях.

Настроение снижено, но выраженной депрессивной окраски аффекта нет, бредово-галлюцинаторные переживания не обнаружены. Память не нарушена. Интеллект соответствует образованию, культурной среде. Мышление носит образный, конкретный характер.

Неврологически: без очаговой патологии.

Соматически: невысокого роста, астенической конституции, обычного питания. Умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области.

ЭЭГ — определяются изменения биоэлектрической активности коры головного мозга диффузного характера с вовлечением подкорковых структур. Анализы крови и мочи — без патологии. Исследование желудочного сока выявило незначительное повышение общей кислотности. При рентгеноскопии желудка признаков язвы не выявлено.

Психологическое обследование по методу аутоидентификации словесным характерологическим портретам (СХП): в качестве подходящих больная выбрала демонстративный и сенситивный портреты.

При заполнении опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) на сына выявила у себя психологическую проблему «расширение родительских чувств» (РРЧ) — в общении со своим сыном старалась удовлетворить не только потребности в родительской любви, но отчасти и эротические потребности, заблокированные в отношениях с мужем. Воспитание сына носило с ее стороны характер «потворствующей гиперпротекции».

Муж при аутоидентификации по словесным характерологическим портретам выбрал конформный портрет и отчасти инертно-импульсивный. По АСВ обнаружил воспитательную неуверенность.

На первом сеансе семейной психотерапии (которую мы проводили с Г. С. Крыловой) супругам поочередно был задан вопрос: «В чем вы видите проблему?» Галина С. вела себя наступательно, активно, сразу же сказала, что главная проблема — ее муж и его неумеренное пьянство: «Мужа нужно госпитализировать и лечить». Андрей С. очень серьезно слушал свою жену и покорно кивал головой:

«Да, я болен, выпишите мне какие-нибудь таблетки». На первом и последующих сеансах был выявлен «семейный миф», который поддерживал сложившиеся дисфункциональные стандарты взаимоотношений и способствовал выделению члена семьи — «носителя симптома».

В семьях с нарушенными отношениями, в «невротических» семьях, т. е. в тех случаях, когда «образ семьи» неадекватен, он становится, по существу, неким согласованным «мифом», который позволяет семье и ее членам сохранить идеализированные представления о себе (Мишина Т. М., 1983).

Жена, неосознанно прикрывающаяся образом (ролью) жертвы — «женщины очень чувствительной, слабой», на самом деле играла лидирующую роль в семье и манипулировала мужем, поощряя его блокировать собственные эмоции, в частности агрессивные, что приводило к их суммированию, накоплению и кризисному неуправляемому их проявлению в состоянии алкогольного опьянения.

С первого и до третьего сеанса муж сидел с бесстрастным лицом и лишь модуляциями голоса иногда показывал, что он переживает. Такое поведение явно раздражало Галину С., и она заявляла: «Ну конечно, тебе наплевать на меня». Галина С. явно ориентировалась на мужчину-психотерапевта и бросала молчаливый вызов мужу: «Видишь, каким мужчиной надо быть!» Так продолжалось до тех пор, пока Галина С. не подверглась атаке со стороны «обожаемого» ею психотерапевта. Заметив, что она несколько раз говорила о переживаемом ею страхе, а невербально демонстрировала раздражение и злость, он задал ей несколько вопросов о ее эмоциональном состоянии, а затем воспроизвел ответы в виде техники «зеркала» с определенным усилением: «Итак, я, Галина С., сейчас переживаю страх», — в то время как мимика психотерапевта, его напряженная поза и сжатые кулаки гипертрофированно отражали агрессивную эмоцию. Галина С., увидев это, заплакала, появилась бурная вегетативная реакция. Затем мы пытались привлечь ее внимание к поведению мужа. Андрей С. переживал неподдельную муку, сочувствовал жене, но в то же время привычно пытался взять свои эмоции под контроль и обесценить их значение для себя. Возникшая ситуация была «проиграна» между психотерапевтами: «Что испытывает Андрей С. и что ему следует сделать с обидчиком?» «Обидчик» получил от ко-терапевта агрессивную эмоцию, а Андрей С. стал успокаивать жену в позиции отца, склонившегося над плачущим ребенком.

Разрушению семейного мифа способствовали техники конфронтации с эмоциональными переживаниями, заимствованные из гештальтпсихотерапии (Pearls F., 1969) и получившие в переводе название «перевертыши». Галина С. последовательно проигрывала ситуации страха, в которых оказывалась менее аутентичной; агрессии, которые ей удавались лучше, но как агрессивные ею ранее не воспринимались; Андрей С. проигрывал эмоции: «спокойствие», «гнев», «сочувствие». Последние две проигрывались наиболее спонтанно и аутентично. Галина С. созналась, что она мало что понимает в своих отношениях с мужем, но чувствует, что в ней что-то произошло и она начала смотреть на многое по-новому.

К сожалению, программа семейной психотерапии до конца выполнена не была, так как предстояла выписка больной из стационара и возникли трудности на пути амбулаторного ее продолжения.

Катамнез через 1 год: симптоматика в значительной степени уменьшилась. Ценит заботу и внимание мужа к себе: «Мы стали ближе друг к другу. Другие варианты в жизни нам не светят».

Катамнез через 5 лет. Практически здорова. Отношения с мужем доверительные. Сын женился, живет отдельно от родителей.