КЛАССИФИКАЦИЯ АНГИН

Банальные ангины

Катаральная Фолликулярная Лакунарная Смешанная

Отдельные формы ангин (атипичные)

Симановского—Венсана Герпетическая Флегмонозная Грибковая Смешанные формы

Ангины при инфекционных заболеваниях

Дифтеритическая

Скарлатинозная

Коревая

Сифилитическая

Ангина при ВИЧ-инфекции

Ангины призаболеваниях крови

Агранулоцитарная Моноцитарная Ангина при лейкозах

Для банальных ангин характерно наличие общих признаков, отличающих их от других форм:

1 — имеются признаки общей интоксикации организма;

2 — имеются клинико-патологические изменения в обеих

небных миндалинах;

3 — длительность течения воспалительного процесса в пре-

делах 7 дней;

4 — первичным фактором в этиологии банальных ангин яв-

ляется бактериальная или вирусная инфекция.

Патоморфология.Патологоанатомические изменения, воз­никающие при ангине, характеризуются резко выраженным расширением мелких кровеносных и лимфатических сосудов в паренхиме миндалины, тромбозом мелких вен и стазом в лим­фатических капиллярах.

При катаральной форме ангин миндалины гипереми-рованы, слизистая оболочка набухшая, пропитана серозным секретом. Эпителиальный покров миндалин на зевной поверх­ности и в криптах густо инфильтрирован лимфоцитами и лей­коцитами. В некоторых местах эпителий разрыхлен идесква-мирован. Гнойных налетов нет.

При фолликулярной форме морфологическая картина характеризуется более глубокими изменениями в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолли­кулах, в некоторых из них появляется некроз. Фолликулы просвечивают через эпителий миндалин в виде желтых прося­ных точек, которые хорошо определяются при фарингоскопии.

При лакунарной форме характерно скопление в лаку­нах вначале серозно-слизистого, а затем гнойного отделяемого. Последний состоит из лейкоцитов, лимфоцитов, слущенного эпителия и фибрина. Налеты из устьев лакун склонны распро­страняться и соединяться с соседними, образуя более широкие сливные налеты.

При герпетической ангине серозный экссудат образу­ет подэпителиальные небольшие пузырьки, которые лопаясь, оставляют дефекты эпителиальной выстилки, одновременно такие же пузырьки могут появляться на слизистой оболочке небно-язычных и небно-глоточных дужек, мягкого неба.

При флегмонозной ангине (интратонзиллярный абс­цесс) нарушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отечная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины, давая соответствующую клиническую картину. Та­кой абсцесс может локализоваться близко к поверхности мин­далины и опорожниться в полость рта.

Язвенно-некротическая ангина характеризуется рас­пространением некроза на эпителий и паренхиму миндалины. па миндалинах, а нередко и на небных дужках и стенках глотки возникают язвенные дефекты с грязно-серым налетом.

3.4.2.1. Клинические формы банальных ангин

Катаральнаяангина (рис. 3.11). Наиболее легкая форма за­болевания. Воспалительный процесс ограничен поражением только слизистой оболочки небных миндалин. Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущение жжения, су­хости, першения, а затем незначительные боли, усиливающие­ся при глотании. Больного беспокоят недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная, у детей может подниматься до 38 "С. Реакция со стороны крови незначительная — нейтрофильный лейкоцитоз до 7—9-10⁹/л, не­значительный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ до 18—20 мм/ч.

Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия слизи­стой оболочки миндалин с распространением на края небных дужек, миндалины несколько увеличены, отечны, сосуды инъ­ецированы. Мягкое небо и слизистая оболочка задней стенки глотки не изменены, что позволяет дифференцировать эту форму ангины от фарингита. Язык сухой, обложен налетом. Часто имеется незначительное увеличение регионарных лим­фатических узлов.

Продолжительность заболевания 3—5 дней.

Фолликулярнаяангина (рис. 3.12). Более тяжелая форма вос­паления, протекающая с вовлечением в процесс не только слизистой оболочки, но и самих фолликулов. Болезнь начина­ется обычно с повышения температуры тела до 38—39 °С. По­является выраженная боль в горле, усиливающаяся при глота-

нии, часто иррадиирует в ухо. Выражена и общая реакция организма — интоксикация, головная боль, общая слабость, лихорадка, озноб, иногда боли в пояснице и суставах.

У детей нередко развиваются более тяжелые симптомы — наряду с фебрильной температурой часто возникает рвота, мо­гут быть явления менингизма, помрачение сознания.

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз 12—1510⁹/л, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ может доходить до 30 мм/ч.

Как правило, увеличены и болезненны при пальпации ре­гионарные лимфатические узлы, особенно ретромандибуляр-ные.

Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия, ин­фильтрация, отечность небных миндалин с распространением на мягкое небо и дужки. На поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько возвышающиеся над по­верхностью желтовато-белые точки, величиной 1—3 мм. Эти образования представляют собой просвечивающие через сли­зистую оболочку нагноившиеся фолликулы миндалин, которые вскрываются на 2—4-й день болезни с образованием быстро заживающего дефекта слизистой оболочки — эрозии.

Продолжительность заболевания 6—8 дней.

Лакунарная ангина(рис. 3.13). Характеризуется развитием гнойно-воспалительного процесса в устьях лакун с дальней­шим распространением на поверхности миндалин. Начало вос­паления и клиническое течение практически такие же, как и при фолликулярной форме ангины, однако лакунарная ангина может протекать более тяжело, чем последняя. При ангине воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсивность и особенности его могут быть разными; у одного и того же больного можно одновременно наблюдать признаки фолликулярной и лакунарной ангины.

Фарингоскопическая картина характеризуется появлением на гиперемированной поверхности слизистой оболочки миндалин в области устьев лакун некроза и слущивания эпителия в виде островков желтовато-белого налета. Отдельные участки фиб­ринозного налета сливаются и покрывают всю или большую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко сни­мается шпателем без повреждения подлежащего слоя.

Продолжительность заболевания 6—8 дней, при осложнени­ях может затягиваться на более длительный срок.

Лечение. Как правило, проводят амбулаторное лечение с изоляцией больного, в тяжелых случаях показана госпитализа­ция в инфекционное отделение. Необходимо соблюдать стро­гий постельный режим в первые дни заболевания, а затем — Домашний с ограничением физических нагрузок, что сущест­венно как при лечении самого заболевания, так и для профи­лактики осложнений. Больному выделяют отдельную посуду и

Рис. 3.13.Лакунарная ангина.

предметы ухода; дети, как более восприимчивые к анги­не, к больному не допускают­ся. Назначают нераздражаю­щую, мягкую пищу, преиму­щественно растительно-мо­лочную, витамины, обильное теплое питье.

В качестве основной про­тивовоспалительной терапии в лечении ангин в течение многих лет используют пре­параты пенициллиновой груп­пы как наиболее чувствитель­ные к стрептококкам: бензил-пенициллина натриевая соль в виде инъекций внутримы­шечно по 1 000 000 ЕД 4—6

раз в сутки, феноксиметилпенициллин по 0,5 г 4—6 раз в сутки, ампиокс по 0,5 г 4—6 раз в сутки. Необходимо принимать антибиотики не менее 7 сут. В последующем возможно одно­кратное применение дюрантных форм пенициллина: бицилли-на-3 по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД.

Довольно частое обнаружение резистентных к пенициллину штаммов стрептококка диктует необходимость использовать другие антимикробные препараты, в частности антибиотики, устойчивые к р-лактамазам (аугментин, амоксиклав, клафо-ран), кефзол, цефамезин, таривид, ровамицин и др.

Целесообразно назначение антигистаминных препаратов — супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин, телфаст и др. Реко­мендовано обильное теплое питье.

Местно назначают ингаляции биопароксом — ингаляцион­ный антибиотик, обладающий одновременно антибактериаль­ной и противовоспалительной активностью. Ингаляции произ­водят 4 раза в день в течение 8—10 дней. В первые дни после начала заболевания эффективно использование сублингваль-ных таблеток — фарингосепт (3—4 таблетки в сутки) или гра­мицидин (2 таблетки в сутки), которые держат во рту до пол­ного рассасывания. После приема таблеток необходимо воз­держаться от приема пищи и питья 1,5—2 ч. Назначают также полоскание глотки теплыми отварами трав (шалфей, ромашка, календула и др.), растворами соды, поваренной соли, фураци-лина, согревающие компрессы на поднижнечелюстную об­ласть.

Назначение салицилатов (парацетамол, панадол и др.) обо-

сновывается их аналгезирующим, жаропонижающим и проти­воревматическим действием. Симптоматическая терапия вклю­чает назначение анальгетиков, муколитиков, иммуностимули­рующих препаратов, поливитаминов. Рекомендован постель­ный режим 7—8 дней.

Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10—12

дням.

Смешанная форма ангин.Встречается крайне редко и харак­теризуется сочетанием признаков, присущих различным опи­санным выше формам ангин.

3.4.2.2. Ангины при инфекционных заболеваниях

При некоторых острых инфекционных заболеваниях разви­вается воспаление компонентов лимфаденоидного глоточного кольца — чаще небных миндалин. Это может быть одним из первых признаков болезни. Изменения в глотке могут носить самый разнообразный характер, начиная от катаральных и кончая некротическими. Поэтому при возникновении любых форм ангины необходимо иметь в виду, что она может явиться начальным симптомом какого-либо инфекционного заболева­ния, особенно в детском возрасте.

• Ангина при дифтерии

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, протекающее с общей интоксикацией, развитием воспалительного процесса, сопровождающегося образованием фибринозной (крупозной) плен­ки в месте внедрения возбудителя — слизистой оболочки небных миндалин и ротоглотки.

Этиология.Заболевание вызывается устойчивой во внешней среде дифтерийной палочкой вида Corynebacterium diphteriae. Инфицирование происходит преимущественно воздушно-ка­пельным или контактным путем. Инкубационный период длит­ся 2—7 дней. Встречается чаще в детском возрасте. В результате активной иммунизации детей и подростков заболеваемость дифтерией снизилась практически во всех странах. Однако последние несколько лет отмечается тенденция к подъему за­болеваемости с высокой летальностью от дифтерии.

Клиника.Заболевание начинается остро с подъемом темпе­ратуры тела. Клиническое течение болезни широко варьирует в отношении как тяжести, так и разнообразия симптомов. Различают следующие формы заболевания:

• локализованная с разновидностями: пленчатая, островча-
тая, катаральная;

• распространенная с поражением глотки, носа, гортани;

• токсическая с разновидностями: геморрагическая и ган­
гренозная.

Локализованная форма — самая распространенная форма дифтерийной инфекции, составляет 70—80 % от всех случаев дифтерии. Процесс протекает ограниченно, общая интоксика­ция выражается головной болью, недомоганием, снижением аппетита, адинамией, болями в суставах и мышцах. С первых часов беспокоит боль в горле, которая значительно усиливается на 2-е сутки. Речь у больного невнятная, изо рта характерный противно-сладковатый запах. Несмотря на повышенную тем­пературу кожа лица бледная, в то время как у больных с банальной лакунарной или фолликулярной ангиной имеется лихорадочный румянец на щеках, яркие сухие губы. Регионар­ные лимфатические узлы умеренно увеличены и слегка болез­ненны.

При фарингоскопии отмечаются отечность миндалин и неб­ных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком. В об­ласти лакун (при островчатой форме) и на зевной поверхности миндалин (при пленчатой форме) имеются налеты. При ката­ральной форме дифтерии налеты отсутствуют.

Распространенная форма дифтерии глотки встречается реже (3—5 %). Для нее характерно появление обширных налетов с тенденцией к распространению на окружающую слизистую оболочку носоглотки, носа, гортани, трахеи. Может развиться клиническая картина так называемого нисходящего крупа.

Явления интоксикации более выражены, температура тела повышается до 39 °, беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании. Наблюдаются тахикардия, аритмия, заторможен­ность, падение артериального давления.

Токсическая форма дифтерии встречается редко. Характерно острое начало заболевания, повышение температуры тела до 40°, раннее появление отека в глотке и подкожной жировой клетчатке шеи. Беспокоят боль в горле, которая усиливается при глотании, слюнотечение, голос гнусавый, дыхание затруд­нено. Регионарные лимфатические узлы увеличены и сопро­вождаются отеком парафарингеальной, поднижнечелюстной и шейной клетчатки, который может распространяться книзу до ключицы и ребер. В некоторых случаях в клинической картине могут доминировать симптомы геморрагического диатеза (ге­моррагическая дифтерия), которые характеризуются кровоте-^; чением из носа, верхних дыхательных путей и подкожными кровоизлияниями.

Диагностика. Все виды ангин следует считать подозритель­
ными на дифтерию, тем более при наличии налетов. Типичный
дифтеритический налет в виде пленки серовато-белого или
желтовато-серого цвета появляется к концу 2-х суток болезни.
Пленка толстая, удаляется с трудом, не растирается на пред­
метном стекле, опускается на дно сосуда с жидкостью — тонет.
После удаления пленка повторно формируется на месте сня­
той. - - I ...,:■■ ■ ■; ,....- •■■. , •.,■.■..'■..■, -■

212 ■'■"'■" ■■ ■■■■ :. ■■.■■ ■,;,.■

Температура тела при дифтерии чаще ниже, чем при баналь­ной ангине, в то время как общее состояние тяжелое, прогрес­сивно ухудшается.

Диагноз можно подтвердить бактериологическим исследо­ванием мазков, взятых из участков поражения. Мазок или, лучше, кусочек пленки следует брать с периферических отделов налета, где обсемененность выше. Высеваемость дифтерийных палочек в среднем 75—80 %, поэтому отсутствие бактериоло­гического подтверждения не является основанием для отмены клинического диагноза дифтерии.

Осложнения при дифтерии возрастают параллельно тяжести болезни. Самым частым и опасным является миокардит. Пе­риферические параличи мягкого неба (за счет поражения гло­точных ветвей блуждающего и языкоглоточного нерва) могут быть одно- или двустороннего характера. Реже наблюдаются параличи мышц нижних конечностей, а также паралич диа­фрагмы.

Из других осложнений наиболее опасно развитие стенози-рования дыхательных путей, особенно в детском возрасте (дифтеритический круп), требующего интубации или трахеото­мии.

Лечение. Больные с дифтерией или с подозрением на диф­терию, особенно на токсическую форму, подлежат незамедли­тельной госпитализации в инфекционный стационар, а в сан­эпидстанцию направляется экстренное извещение. Вводить сыворотку в амбулаторных условиях опасно из-за возможных тяжелых токсических, аллергических, сердечно-сосудистых ос­ложнений.

Специфическое лечение противодифтерийной антитокси­ческой сывороткой рассчитано на нейтрализацию токсина как в очаге его образования, так и свободно циркулирующего в крови. Токсин, связанный с клетками, уже не может быть нейтрализован антитоксической сывороткой, поэтому особое значение имеет раннее применение сыворотки.

Сыворотку вводят по способу Безредки. За 1 ч до введения полной лечебной дозы для предотвращения анафилактической реакции подкожно вводят 0,5 мл сыворотки. Далее при лока­лизованной форме дифтерии вводят 10 000—30 000 АЕ, затем через 1—2 дня еще 5000 АЕ.

При распространенной форме первая доза составляет 30 000— 40 000 АЕ, вторая - 10 000 АЕ.

При токсической форме общая доза равняется 100 000— 200 000 АЕ.

Назначают витамины, детоксикационные и симптоматичес­кие средства. Для профилактики вторичных осложнений ис­пользуют антибиотикотерапию, антигистаминные средства.

В настоящее время для лечения применяют очищенную от

белков и обработанную ферментами сыворотку — "диаферм", которая дает минимальные побочные осложнения.

Большинство больных после перенесенного заболевания ос­вобождаются от носительства дифтерийных палочек. Однако 5—10 % больных становятся бациллоносителями без каких-либо клинических проявлений, но остаются опасными для окружающих. Свободными от бациллоносительства можно считать лиц после трехкратного отрицательного анализа слизи из носа и зева.