Негативные расстройства при шизофрении. Клиника простой шизофрении, сравнительно-возрастные особенности.

Негативные симптомы шизофрении.К фундаментальным негативным проявлениям шизофрении относится схизис (интрапсихическая атаксия). Под схизисом по­нимают дезинтеграцию, разлаженность психики, неравномер­ность, мозаичность нарушений психических функций. Одни пси­хические функции могут быть грубо расстроенными, а другие, родственные, — сохранными. Еще один кардинальный симптом шизофрении — аутизм, под которым понимают ослабление связей с реальностью, чрезмерное погружение в свой внутренний мир. Внешние обстоятельства ма­ло влияют на содержание душевной жизни больного, которое оп­ределяется необычными, оторванными от повседневности мыс­лями, фантазиями, грезами, галлюцинаторно-бредовыми пере­живаниями. Типичные для шизофрении малообратимые эмоциональные изменения заключаются, прежде всего, в апатической окраске на­строения или в глубокой апатии. Эмоциональная тупость иногда своеоб­разно сочетается с ранимостью, хрупкостью эмоций. Из других стойких аффективных изменений характерны эмоциональная неадекватность и амбивалентность. Для больных шизофренией типична патология волевых функций. Больные шизофренией нередко живут и действуют как бы ме­ханически, без чувства внутренней активности. Апатия и абулия сочетаются, образуя апатоабулический, или вяло-апатический синдром, чрезвычайно характерный для шизофрении. Преимущественно у больных шизофренией возникают такие волевые.расстройства, как парабулия, амбитендентнрсть, импульсивность. Нередко встречающаяся при шизофрении патология влече­ний выражается в их угнетении, усилении или извращении. Боль­ным с выраженным или грубым психическим дефектом иногда свойственны прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения. Формальные расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, многочисленны и своеобразны. Главным образом, при шизофрении отмечаются разорванноть мышления и речи, разноплановость мышления, паралогичное мышление, аутистическое мышление, символическое мышление, формальное мышление, резонерское мышление, аморфное мышление (недоста­точная категоричность, уклончивость суждений), неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса. Вместе с тем у значительной части больных нарушения мыш­ления мало выражены или клинически не определяются. Формальные способности памяти у большинства больных шизофренией не страдают. Мимика у многих больных шизофренией болезненно измене­на. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, ма­нерная мимика, гримасничанье). Возможна амимия. Психомоторике больных шизофренией нередко свойственны угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движений. Коммуникативные функции у большинства больных шизофре­нией в той или иной мере нарушены. Чаще встречаются замкну­тость, избирательная общительность, формальный контакт. Край­них случаях больные полностью нелюдимы. В учебном, служебном коллективе больные шизофренией не­редко находятся на положении «белой вороны». Общение врачей с больными также затруднено, часто носит формальный характер «по вине» больного. Редкая, но в основном встречающаяся при шизофрении фор­ма контакта с окружающими — психическая обнаженность (утри­рованная, неуместная откровенность, порой с малознакомыми людьми). Поведению больных шизофренией часто свойственны раз­личного рода странности, чудаковатость, парадоксальность. Странности, чудачества могут касаться самых разных сторон по­ведения: бытовых привычек, манеры одеваться, увлечений и интересов, профессиональной деятельности. Больные бывают неряшливыми, запущенными в санитарно-гигиеническом отношении, неопрятными и одновременно пре­тенциозными в одежде. Разрабатывают сложные и необычные си­стемы мероприятий для поддержания здоровья и продления жиз­ни. Клиника простой шизофрении -состояние определяется неуклонно нарастающими негативными расстройствами: эмоци­ональной тупостью, бездеятельностью, аспонтанностью, наруше­ниями речи, вплоть до речевой разорванности. Формируется тя­желый апато-абулический синдром. Временно могут появляться кататонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства. Сравнительно-возрастные особенности см № 1.

Клинические варианты течения шизофрении, исходы у детей и подростков.

Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в более старших возрастных группах. При начале шизо­френии в детско-подростковом возрасте в результате взаимовли­яния процессов психического развития (онтогенеза) и эндоген­ного заболевания, с одной стороны, замедляется и искажается он­тогенез, а с другой, - клиника и исходы шизофрении приобрета­ют существенное своеобразие. В целом для детской шизофрении и, в меньшей степени, для подростковой характерны рудиментарность, стертость, незавер­шенность клинических проявлений. Основные особенности нега­тивной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоцио­нального обеднения или опустошения, снижения активности, аутистических проявлений с асинхрониями, неравномерностью пси­хического развития. Шизофренический дефект приобретает сходство с олигофренией (олигофреноподобный дефект). При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изме­нений личности входят признаки дисгармонического психическо­го инфантилизма (дефект по типу психического инфантилизма). Продуктивные расстройства в детском возрасте чаще выражают­ся в диффузных, недифференцированных страхах, синдроме двига­тельной расторможенности, патологическом фантазировании. У подростков, наряду с продуктивной симптоматикой, харак­терной для более старших возрастов, но представленной в неза­вершенном виде, продуктивные расстройства часто проявляются сверхценной и бредовой дисморфоманией, вторичной анорексией, философической интоксикацией (чрезмерным и непродук­тивным интересом к абстрактным проблемам), другими сверх­ценными интересами и увлечениями, деперсонализацией, патологичностью пубертатного криза и психопатоподобными расст­ройствами. Для мальчиков особенно характерен гебоидный вари­ант психопатоподобного поведения в виде грубости, жестокости, садистических тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству, употреблению наркотиков и к антисоци­альным поступкам. При шизофрении с началом в детском и подростковом возра­сте используется та же классификация, что и при шизофрении, развивающейся в более старшем возрасте. Злокачественная шизофрения у детей обычно начинается до 7 лет. Для нее характерны выраженное преобладание негативных проявлений над продуктивными, особенно быстрое (в течение 1—2 лет) формирование конечного состояния, которое выражается в остановке и регрессе психического развития и поведения. Речь ут­рачивает функцию общения. Больные становятся крайне неряш­ливыми. Возобновляется энурез. Растормаживаются примитивные формы поведения. Больные перестают ходить и вновь начинают ползать, лакают из посуды, как животные, издают нечленораздель­ные звуки. Конечное состояние по тяжести и особенностям клини­ческих проявлений сходно с олигофрениями тяжелых степеней. Параноидная шизофрения для детей нехарактерна. При начале параноидной шизофрении в пубертатном возрас­те на ранних этапах болезни часто возникают философическая интоксикация, сверхценные идеи или бред физического недо­статка, вторичная анорексия. Вялотекущая шизофрения у детей — одна из самых частых форм болезни. На первый план выступают относительно неглубо­кие негативные расстройства и признаки психического, а иногда и физического дизонтогенеза. Отдельные психические функции могут формироваться опережающими темпами, по сравнению с возрастной нормой, например — абстрактное мышление, счет­ные, музыкальные способности (дети-вундеркинды). В процессе взросления опережающее развитие этих способностей часто ни­велируется или сменяется отставанием. Продуктивная симптома­тика выражается в заумных интересах, аутистических фантазиях, страхах, рудиментарных двигательных расстройствах. У подростков вялотекущая шизофрения проявляется утрированным пубертатным кризом, деперсонализацией, дисморфофобией, психопатоподобным поведением гебоидного типа. Постепенно на­чинают доминировать негативные расстройства. Формируется не­глубокий личностный дефект по типу психического инфантилизма. Рекуррентная шизофрения у детей возникает редко. Присту­пы рудиментарны и атипичны: проявляются немотивированны­ми страхами, вегетативными кризами с головной болью, гипер­термией, диспепсией или расстройствами, напоминающими де­лирий. В пубертатном периоде приступы бывают более оформ­ленными и тяжелыми: атипичные депрессии, депрессивно-бре­довые, иногда онейроидно-кататонические расстройства. Рекуррентная шизофрения с началом в детстве и отрочестве приводит к относительно неглубоким изменениям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобным проявлениям на уровне дебильности. Приступообразно-прогредиентная шизофрения - одна из са­мых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы бывают стертыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бре­дом, фобиями. У подростков приступы более развернутые, вплоть до кататоно-бредовых, кататоно-гебефренных. Исходы этой формы варьируют от слабоумия, напоминающего тяжелые степени олиго­френии, до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.

10. Аффективные расстройства: циклотимия и маниакально-
депрессивный психоз.

Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-депрес­сивное заболевание, циркулярный психоз, циклофрения, цик­лотимия) — эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е. полным восстановлени­ем психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. Заболева­ние может протекать в виде биполярных приступов (именно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (моно­полярный депрессивный психоз и монополярный маниакаль­ный психоз). Термин «циклотимия» впервые применил К. Кальбаум для мягких, ослабленных вариантов болезни. Клиника.Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередо­вание аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков, отсутствие изменений личности после многократ­ных приступов болезни. Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином «фаза», понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы полно­стью восстанавливается психическое здоровье. Продолжитель­ность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность — 3-6 мес. Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезон­ность возникновения фаз. Известно, что у некоторых больных фа­зы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной. Депрессивные состояния (фазы) -характеризуются триадой психических расстройств: пониженным настроением, замедлени­ем мыслительных процессов и двигательной заторможенностью. Психические нарушения. Пониженное настроение, подавлен­ность, тоска являются наиболее характерными признаками де­прессивной фазы. Мучительными бывают переживания «предсердечной то­ски» с ощущениями снимания или тяжести в области сердца, иногда с ощущением своеобразной жгучей боли. Обычно еще бо­лее мучительными бывают «моральные страдания», глубина и тя­жесть которых несравнимо мучительнее физической боли. Возникновению депрессивной фазы иногда предшествуют на­рушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка месячных у жен­щин. Такое состояние ошибочно расценивается как соматическое заболевание — функциональное нарушение сердечно-сосудистой системы и т.д. В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем. Никакие радостные события не мо­гут вывести из этого состояния. Наиболее тяжелой формой проявле­ния аффекта тоски является состояние, получившее название «взрыв тоски», которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения, суицидальными попытками. Внешний вид больных соответствует их аффективным пере­живаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза остаются сухими, мига­ние редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует углова­тую складку - складку Верагута. Брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в согбенной позе, с опущенной го­ловой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями. Замедление мыслительных или ассоциативных процессов вы­ражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой за­держкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация текущих событий затруднена. Прошлое, настоящее и будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений, будущее ужасно и бесперспективно. Больные в депрессивном состоянии не строят планов на буду­щее, не имеют никаких интересов, у них часто возникает только одно желание — умереть. Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессивных состояниях. В таком состоянии больные могут совершить «расширенное» самоубийство: сначала они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством. Нарушения мышления у депрессивных больных могут выра­жаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрес­сивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообви­нения, основой для которых являются малозначащие поступки, ошибки, значение которых переоценивается и они воспринима­ются как тягостные преступления. Они переживают идеи самоуничижения. В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие всякого чувства, они говорят, что стали как «чурки», как «деревяшки», что они ничего не чувствуют и от этого страда­ют. Вегетативные и соматические расстройства. Эти изменения обычно обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикардия, повы­шение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппети­та, больные жалуются на ощущение распирания в области желуд­ка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение мас­сы тела —до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онко­логическом заболевании у больного и приводит к многочислен­ным исследованиям. У женщин во время приступа болезни часто исчезают месячные. Варианты депрессивных состояний: 1) тревожно-ажитированную депрессию, 2) ипохондрическая депрессия; 3) маскированная депрессия. Маниакальные состояния (фазы).Эндогенные маниакальные состояния характеризуются про­тивоположными депрессии симптомами: повышенным настрое­нием, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением. Маниакальные состояния могут быть относительно легкие — ги-помании, средней выраженности — типичные маниакальные состо­яния и тяжелые — мания с бредом величия, мания со спутанностью. Сон у таких больных непродолжительный, но глубо­кий. Аппетит чаще бывает повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипсртензии, тахикардия. При нарастании маниакального состояния прежде всего наст­роение становится отчетливо неадекватным: необычно жизнера­достным, прекрасным, больные отличаются «неиссякаемой» энергией, не могут ни од­но дело довести до конца. При маниакальном состоянии могут обнаружиться интересы и способности, которых до заболевания никто не замечал. Больные начинают писать стихи, выявляются наклонности к рисованию, однако с нарастанием маниакального состояния продуктивность в этой деятельности становится все более и более беспорядочной. Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сек­суальные связи, говорят на эротические темы. Женщины ярко и броско одеваются, неумеренно пользуются косметикой, переоце­нивают свои внешние данные, рассказывают о своих любовных ус­пехах, выглядят обычно оживленными, веселыми, радостными, го­ворят о том, что жизнь — это праздник. В этом состоянии утрачива­ется чувство такта, больные становятся фамильярными, громко го­ворят, шутят, громко смеются, у них отсутствует чувство дистанции. При нарастании маниакального состояния больные становят­ся возбужденными, говорят без умолку, голосом, как правило, ох­рипшим, пытаются петь, танцуют, во все вмешиваются, дают раз­личные советы. Мышление становится настолько ускоренным, что больные не успевают высказать сразу полностью мысль, а выкрикивают только отдельные слова. Это состояние носит назва­ние «скачка идей». В таком состоянии появляется масса планов, которые больные не успевают высказывать. Легко возникают бредовые идеи величия. Вегетативные расстройства характеризуются повышением тонуса симпатического отде­ла вегетативной нервной системы. У больных наблюдаются тахи­кардия, повышение артериального давления, значительная поте­ря массы тела, у женщин отсутствуют месячные. Жалоб на сома­тическое состояние больные обычно не предъявляют, наоборот, испытывают необыкновенное ощущение здоровья. Варианты маниакального состояния: веселая мания, для которой характерно веселое радостное на­строение — эйфория, сочетающаяся с прекрасным физическим самочувствием и переоценкой возможностей; экспансивная ма­ния, при которой повышенное настроение сочетается со сверх­ценными идеями величия и стремлением к сверхактивной дея­тельности; гневливая мания, при которой аффект характеризуется не эйфорией, а гневливостью, стремлением кдеятельности, уско­рением мышления. Смешанные состояния.Они могут возникать в период пе­рехода из одной фазы в другую, при этом в клинической картине сочетаются симптомы, характерные для мании и депрессии. На­пример, депрессивное состояние сочетается с двигательным воз­буждением и интеллектуальным торможением, депрессия — с ус­корением интеллектуальной деятельности, наплывом мыслей и двигательной заторможенностью. Мания может сочетаться с дви­гательной и интеллектуальной заторможенностью или только с интеллектуальной заторможенностью (непродуктивная мания).