ПАРАПРОКТИТ. Острый парапроктит.

ПАРАПРОКТИТ

Парапроктит (paraproctitis) — воспаление околопрямокишечной клетчатки. Практически всегда это воспаление является гнойным, а источник инфекции расположен в стенке прямой кишки. Выделяют острый и хронический парапроктит, эти формы принципиально отличаются. Говоря простым языком, острый парапроктит – это гнойник (параректальный абсцесс), который сформировался в одной из областей околопрямокишечного пространства и требует срочной операции, а хронический парапроктит – это свищ, образовавшийся рядом с прямой кишкой, и который лечится путем выполнения плановой операции.

Это гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки, при этом происходит формирование гнойника (абсцесса). В силу особенностей этиологии этого заболевания гнойник формируется сразу, а серозная и инфильтративная фазы воспаления практически отсутствуют. От локализации абсцесса по отношению к прямой кишке выделяют 5 форм острого парапроктита и на этом построена его основная классификация.

1. Подслизистый парапроктит (2%). Гнойник расположен в подслизистом слое прямой кишки. Самая легкая форма парапроктита, обычно гнойник сам прорывается в просвет кишки и наступает выздоровление.

2. Подкожный парапроктит. Самая частая форма парапроктита (56%). Гнойник расположен непосредственно под кожей перианальной области.

3. Ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) парапроктит (34%).Гнойник расположен глубже в тканях околопрямокишечной области (нижний этаж полости малого таза). Его локализация – это «седалищно-прямокишечная ямка», границами которой являются: сверху – нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход; снизу и сбоку – наружный сфинктер прямой кишки; а с боков – кости таза.

4. Пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) парапроктит (8%). Гнойник уже расположен в среднем этаже полости малого таза, выше мышечной диафрагмы, которая является одновременно нижней границей абсцесса. Верхние и боковые границы это – брюшина и боковые стенки прямой кишки.

5.Ретроректальный (позади прямокишечный) парапроктит. Является одной из форм пельвиоректального парапроктита. Гнойник расположен между прямой кишкой и крестцом в среднем этаже полости малого таза, верхней его границей является брюшина.

Кроме того иногда в некоторых классификациях выделяют межмышечную форму парапроктита, когдагнойник расположен между волокнами внутреннего и наружного сфинктера прямой кишки. На Рис. 2 представлена клиническая картина острого подкожного парапроктита. Имеются все признаки острого воспаления, но помимо гиперемии и отека видно, как гнойник «выпирает» наружу. Кроме того, имеется участок некроза кожи. Если больного не прооперировать, то гнойник через некоторое время сам прорвется наружу. Такое «агрессивное поведение» характерно для подкожных параректальных гнойников, к сожалению часто это заканчивается не выздоровлением, а формированием гнойного свища – хронического парапроктита.

Этиология. В подавляющем большинстве случаев возникновение острого парапроктита связано с попаданием инфекции из просвета прямой кишки в анальную железу.

Анальные железы вырабатывают слизь иимеют трубчато-альвеолярное строения. Они расположены в терминальной части прямой кишки. Сами железы расположены в стенке прямой кишки, но достигают мышечных сфинктеров. Протоки желез открываются в анальные крипты (крипты Моргани), в каждую крипту – 6-8 желез. Некоторые выводные протоки имеют сложное разветвленное строение, что увеличивает риск заболевания парапроктитом. Наибольшее количество желез имеется на задней стенке кишки, здесь же имеются самые большие крипты (до 2 см глубиной), что так же является предрасполагающим фактором к развитию парапроктита.

Сценарий развития острого парапроктита следующий: инфекция через крипту проникает в анальную железу, инфицирует ее, вследствие чего наступает отек и закупорка протока. Железа переполняется инфицированной слизью и превращается в нагноившуюся кисту, в какой-то момент киста лопается и гной распространяется в параректальном пространстве. Благодаря такой этиологии, у острого парапроктита практически отсутствует стадия серозного воспаления, это с самого начала гнойный процесс, который на любом этапе требует оперативного лечения. Инфекция, которая вызывает парапроктит является коллибацилярной и смешенной, грам-отрицательной с очень сильным запахом, но в редких случаях может возникнуть клостридиальная анаэробная инфекция с развитием газовой гангрены промежности.

Другая причина возникновения острого парапроктита это повреждения слизистой прямой кишки и проникновение инфекции в околопрямокишечную клетчатку через ранки и микроразрывы. Повреждение может быть вызвано инородными телами, присутствующими в кале: фрагментами рыбных костей, фруктовыми косточками, частицами сухого и твердого кала и т.п. Вероятность такого повреждения возрастает у больных страдающих запорами. Интересно, что эти повреждения также возникают в области морганиевых крипт, так как слизистая в этом месте наиболее тонкая и легко ранимая, кроме того сами крипты имеют форму карманов, в которых и застревают инородные тела.

В редких случаях парапроктит может возникнуть как осложнение геморроя, анальной трещины, после диагностических и лечебных манипуляций в прямой кишке.