ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные переломы верхней челюсти составляли 23,9 % повреждений костей челюст-но-лицевой области. Чаще повреждаются альвеолярный отросток и зубы (35,7 %), тело верхней челюсти и верхнечелюстная пазуха (30,3 %), реже — тело челюсти и небный отросток (2 %), твердое небо (0,5%>; полное разрушение верхней челюсти (0,2%). Множе­ственные повреждения верхней челюсти отмечены у 31,3 % ранен­ных в эту область. Преобладали осколочные ранения (60,1 %) над пулевыми (39,1 %).

При огнестрельном переломе верхней челюсти наступает ряд функциональных расстройств, выраженность которых зависит от характера костных разрушений, локализации раны, направления раневого канала. Чаще всего нарушаются дыхание, речь, прием пищи (невозможность пережевывания, удержания во рту и глотания пищи). Выраженность этих расстройств зависит от степени анато­мических разрушений челюсти и прилежащих тканей, от вида и размера ранящего снаряда, направления раневого канала и лока­лизации раны (см. рис. 120, б). При повреждении черепных нервов возможны дополнительные расстройства, обусловленные поврежде­нием соответствующего нервного ствола [нарушение слуха, зрения, координации движений, паралич (парез) мимических мышц и др.

На характертяжести ранения и проявленияраневого процессаоказывают влияниесообщение костной раныс полостью рта илипридаточнымипазухами носа,направление раневого канала. Про­никающие ранения составляли12,1 %, непроникающие — 27,9 %. Преобладали сквозныеранения верхней челюсти (51—88 %) надслепыми и. касательными.

Сквозные ранения чащенаносились пулями,реже — осколками. Сквозные поперечныеранения (во фронтальнойплоскости), прохо­дящие через центр верхнечелюстных пазух(дырчатые переломыверхней челюсти), относят к числу повреждений,которые редко

сопровождаются тяжелым состоянием раненых. Общее удовлетво­рительное состояние раненых не исключает серьезных изменений в кости и окружающих мягких тканях. В случае отклонения раневого канала от центральной оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к альвеолярной части), кзади (к бугру верхней челюсти) тяжесть ранения резко возрастает. Связано это с повреждением соответст­вующих анатомических образований, лежащих на пути пули (глаз­ное яблоко, твердое небо, нос, крупные сосуды и др.). При про­хождении раневого канала больше кпереди от геометрического цен­тра верхней челюсти повреждаются глубокие части носа, а также его наружные отделы вместе с мягкими тканями лица и верхней губы. Возможен отрыв наружной части носа. При низком располо­жении раневого канала (ближе ко дну верхнечелюстной пазухи) ранение сопровождается разрушением тканей твердого неба, фор­мированием дефекта в области небного отростка, значительным смещением образовавшихся отломков. Нередко возникает угроза асфиксии вследствие смещения отломков или свисания лоскутов мягких тканей, возможно ограничение подвижности нижней челю­сти. Сквозные ранения в сагиттальной плоскости с раневым каналом строго по средней линии, как правило, смертельны. При отклонении его от средней линии тяжесть ранения зависит от того, какие анатомические образования повреждаются по пути прохождения ранящего снаряда. Возможны ранения задней стенки глотки, мин­далин, позвонков, внутренней челюстной и позвоночной артерий. Эти повреждения могут оказаться смертельными вследствие воз­можных осложнений (вторичное кровотечение, аспирационная ас­фиксия, флегмона глубоких локализаций, сепсис). При сквозном ранении верхней челюсти в области грушевидного отверстия всегда значительно разрушается кость с формированием большого количе­ства мелких осколков, выбрасываемых из раны. При этом форми­руется обширный дефект тканей, приводящий к стойкому обезоб­раживанию лица.

При сквозных ранениях (косых) входное и выходное отверстия располагаются на разном уровне, поэтому с одной стороны верхняя челюсть повреждается меньше, с другой — значительно больше. На одной стороне возможны незначительные разрушения в виде дыр­чатого дефекта, с другой — оскольчатый перелом со смещением отломков или обширный изъян тканей. Для односторонних сквозных ранений верхней челюсти характерны большое разрушение мягких тканей и кости и смещение разрушенной половины челюсти.

Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооскольчатые пере­ломы с разрушением подглазничной области. При этом нос или разрушен или резко западает, верхняя челюсть свисает вниз, зна­чительно подвижна во всех направлениях. Эти ранения сопровож­даются сотрясением или ушибом головного мозга, осложняются ме­нингитом или абсцессом мозга. Возникает стойкое обезображивание лица. При сквозных ранениях верхней челюсти входное отверстие раны может быть округлой формы, диаметром около 1 см, выходное представлено изъяном площадью 100 см² и более. Протяженность

раневых каналов — от нескольких сантиметров до 25 см. Это определяло тяжесть повреждения, проникающего в полость рта или придаточные пазухи носа; ранение языка, неба, глотки, крупных сосудов, разрушение основания черепа.

Слепые ранения чаще всего формировались осколками и значи­тельно реже — пулями. Тяжесть ранения определялась пробивной силой снаряда, его размером, локализацией входного отверстия, местом залегания осколка или пули. Раны чаще локализовались в области верхнего отдела лица, реже — в области носа, век, нижней губы, крайне редко — в подчелюстной области или на шее. Они могли располагаться как во фронтальной, так и сагиттальной пло­скости. Строго по центру, как правило, не располагались. Размер ран был или незначительым, а иногда (14,8 %) — обширным (более 100 см²). Длина раневого канала колебалась от 2—3 до 20 см и более. Тогца неизбежно повреждались твердое небо, язык, глотка, верхнечелюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела могут за­легать в подвисочной и крыловидно-небной ямке, глазнице, под скуловой дугой, в области вырезки нижней челюсти, в тканях глотки, языка.

Касательные ранения преимущественно наносились осколками, реже — пулями и локализовались чаще в боковых отделах лица. Тяжесть их зависела от размеров участка челюсти, подвергшегося воздействию, степени убыли тканей и их анатомической и функ­циональной значимости. При повреждении боковых отделов, осо­бенно области скуловых отростков, разрушения кости были более выражены, чем при ранениях передних отделов. Глубина раневого канала может колебаться от 1 до 7 см, что также предопределяет повреждение не только придаточных пазух, но и глаз, черепа, неба, языка, крупных кровеносных сосудов.

Существенное место в клиническом течении огнестрельных пе­реломов верхней челюсти занимает повреждение верхнечелюстной пазухи (60 % ранений этой локализации). Пазуха при этом запол­няется не только сгустками крови, но и осколками кости, инородными телами.

Своеобразие симптоматики огнестрельного перелома верхней че­люсти связано с тем, что она неподвижно соединена с костями мозгового черепа, близко расположена к веществу мозга, органу слуха, зрения, черепномозговым нервам. Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах соединения ее с другими костями. Нередко повреждается блужда­ющий, языкоглоточный, преддверно-улитковый, лицевой нервы. При этом наблюдаются соответствующие признаки, тахикардия или бра-дикардия, парез мягкого неба, снижение или потеря слуха, изме­нение вкусовых ощущений, умеьшение слюноотделения, паралич мимических мышц. Отмечаются деформация лица, кровотечение изо рта и носа. Возможны отек тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При значительном разрушении верхней челюсти место повреждения может быть представлено обширной раной, с

рвано-ушибленными краями и свисающими лоскутами разорванной слизистой оболочки. При разрушении альвеолярного отростка, твер­дого неба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой. Характер смещения отломков можно определить по де­формированной зубной дуге, неправильному смыканию зубов, по­движности их в вертикальном, переднезаднем и бококовм направ­лениях.

Потеря сознания при ранениях верхней челюсти, по статисти­ческим данным Великой Отечественной войны, отмечалась в 21,9% случаев. Продолжительность ее была от нескольких минут до 8 ч, иногда — до 1 сут и более. Шок при ранении верхней челюсти возникал у 0,6 % раненных в эту область.

На поле боля в МПБ и МПП, ОМедБ (дивизии) раненым при огнестрельном переломе верхней челюсти оказывают помощь по жизненным показаниям и проводят транспортную иммобилизацию отломков. В специализированном госпитале раненого с повреждением верхней челюсти осматривают не только хирурги-стоматологи, но и отоларинголог, окулист, невропатолог, по показаниям — нейро­хирург. После клинического и рентгенологического обследования проводят ПХО и лечебную иммобилизацию отломков верхней че­люсти.

При повреждении верхнечелюстной пазухи осуществляют реви­зию ее доступом через раневой канал или через полость рта: убирают из пазухи инородные тела, иссекают нежизнеспособную слизистую оболочку пазухи, отслоенные от костных стенок участки ее укла­дывают на место и фиксируют введенным в пазуху иодоформным тампоном. Обязательно формируют искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец тампона. Мягкие ткани вокруг костного дефекта в стенке верхнечелюстной пазухи ушивают наглухо.

При повреждении твердого неба во время ПХО следует попы­таться разобщить полость рта с полостью носа (верхнечелюстной пазухи), используя пластику местными тканями. При невозможности закрытия дефекта хирургическим методом показано изготовление защитной (разобщающей) пластинки из пластмассы.

При ранении верхней челюсти, сочетающемся с ранением носа, необходимо провести ПХО не только поврежденной верхней челюсти, но и тканей носа. Костные отломки носа репонируют, слизистую оболочку носа укладывают на костный или хрящевой остов и удер­живают в правильном положении с помощью резиновой трубки, обернутой 2—3 слоями йодоформной марли и введенной в нижний носовой ход. В верхний и средний носовой ход можно ввести йодо-формные турунды, которые будут удерживать слизистую оболочку до момента сращения ее с костным остовом. В противном случае возможно рубцовое за ращение носовых ходов. Костные отломки носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.

Если огнестрельный перелом верхней челюсти сочетается с ра­нением скуловойкости, то необходимо фиксировать костные фраг-

менты скуловой кости (дуги) с помощью костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить западение костных фрагмен­тов. При вскрытии верхнечелюстной пазухи нужно произвести ее ревизию (см. с. 461).

В случае травмы глазного яблока, когда раненый по характеру превалирующего повреждения поступает в челюстно-лицевое отде­ление, следует помнить об опасности потери зрения в неповреж­денном глазу вследствие распространения воспалительного процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону. Профилактика этого грозного осложнения — своевременная энук­леация разрушенного глазного яблока.