Глава VII БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ

Нарушения (аномалии) прорезывания зубов включают: 1) за­трудненное прорезывание зуба; 2) неправильное положение зуба (смещение, возникшее в процессе прорезывания) — дистопирован-ный зуб; 3) неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку (полуретенированный зуб); 4) за­держка прорезывания полностью сформированного зуба через ком­пактную пластинку челюсти (ретенированный зуб) (рис. 71).

Чаще болезни прорезывания зубов развиваются в области ниж­него зуба мудрости.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости. Имеется несколько предположений о причинах затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости. Считают, что в процессе фило- и онтогенеза происходят редукция нижней челюсти и уменьшение дистального отдела альвеолярной части. В связи с этим нижнему зубу мудрости, который прорезывается последним, не хватает места для полного прорезывания. Другие причины — неправильное расположение за­чатка зуба мудрости в челюсти, патология роста и развития самой челюсти. В результате этого зуб оказывается наклоненным кпереди, к второму моляру, реже — кнаружи, вовнутрь или кзади (дистопия).

Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда задерживается на несколько месяцев, а иногда и лет. Вследствие постоянной травмы во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке происходит рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцово-измененную слизистую оболочку (капюшон) и выдвигание его прекращается. Коронка зуба оказы­вается расположенной ниже уровня второго моляра, часто проре­зывается только один или два медиальных бугра.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости является причиной перикоронита — воспаления мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба, а также позадимолярного пери­остита — воспаления надкостницы позадимолярной ямки.

Этиология. Перикоронит и позадимолярный периостит воз­никают в результате активизации обычной микрофлоры полости рта. В ней преобладают анаэробные и факультативно-анаэробные виды бактерий.

Патогенез. Во время прорезывания нижнего зуба мудрости слизистая оболочка над медиальными буграми атрофируется, ос­тальная часть коронки остается покрытой слизистой оболочкой — капюшоном. В перикоронарное пространство (пространство между

коронкой зуба и внутренней поверхностью капюшона) попадают пищевые остатки, клетки слущенного эпителия, слизь. Оптимальная температура, влажная среда, отсутствие света создают благоприят­ные условия для развития микрофлоры, находящейся в перикоро-нарном пространстве. Травма слизистой оболочки капюшона во время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий и язв, к снижению местного иммунитета. В результате этого разт виваются воспалительные явления в тканях, окружающих коронку не полностью прорезывавшегося зуба мудрости.

Частое травмирование капюшона и рецидивы воспаления при-у водят к хроническому воспалительному процессу, который протекает по типу хронического краевого периодонтита и хронического гин-гивита. Наблюдаются рост грануляционной ткани в области шейки зуба, рассасывание прилежащих участков кости. Вследствие этого у зуба мудрости образуется патологический костно-десневой карман.

При перикороните наблюдается как бы порочный круг. Отечный и набухший капюшон во время еды подвергается постоянному трав-мированию. Травма усиливает воспаление, вызывая еще более вы­раженный отек и утолщение капюшона. Ухудшается отток экссудата из перикоронарного пространства. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на клетчатку и надкостницу позадимо-лярной ямки, образуется гнойник. Возникает позадимолярныи пе­риостит.

Клиническая картина. Острый перикоронит мо­жетбыть катаральным и гнойным. Катаральная форма развивается в начале заболевания.Больные жалуются на боль при жеваниив области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удов-

детворительное, температура тела нормальная. Отека околочелюст­ных тканей нет. Определяется увеличенный и болезненный лимфа­тический узел в поднижнечелюстной области. Открывание рта сво­бодное. Зуб мудрости покрыт гиперемированным и отечным капю­шоном слизистой оболочки. Обычно видны только один или оба медиальных бугра зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под капюшоном, и, только приподняв его, можно увидеть зуб. Выделений из-под капюшона нет, пальпация его болезненна.

Эта форма перикоронита протекает благоприятно и при свое­временном лечении быстро купируется.

Гнойный перикоронит характеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, височную область. Появляется боль при глотании (зубная ангина). Общее состояние больного нарушается, температура теча повышается до 37,2—37,5 °С. Открывание рта становится ог­раниченным и болезненным (воспалительная контрактура I степени). При прогрессировании воспалительных явлений ограничение откры-вания рта нарастает (контрактура 11 степени). Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Слизистая оболочка у зуба мудрости гиперемирована, отечна как в области инфильтрированного и приподнятого кверху капю­шона, так и в области крыловидно-нижнечелюстной складки и ниж­него свода преддверия рта на уровне нижних моляров. Воспали­тельные явления распространяются на слизистую оболочку небно-язычной дужки, щеки, мягкое небо. При надавливании на капюшон из-под него выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль.

Позадимолярныи периостит развивается вследствие нарушения оттока экссудата при перикороните и распространения гнойной ин­фекции из маргинального периодонта и из-под капюшона на над­костницу позади молярной ямки и клетчатку позадимолярного про­странства, где формируется абсцесс. Заболевание характеризуется клиническими симптомами гнойного перикоронита, но более выра­женными. Боль становится более интенсивной. Нарушается общее состояние, появляются слабость, разбитость, температура тела по­вышается до 38—38,5 °С. Резко выражена воспалительная контрак­тура (II—III степени), разжевывание пищи становится невозмож­ным, нарушается сон.

Больной бледен, отмечаетсявыраженный отек тканей в заднемотделе поднижнечелюстнойи нижней части щечной областей.Увеличены и болезненныПоднижнечелюстные лимфатические уз­лы. Осмотр полости рта удаетсяосуществить только после на­сильственного разведения челюстей. Воспалительныеизмененияслизистой оболочки вокругпрорезывающегося зуба мудрости вы­ражены более значительно, чемпри гнойном перикороните, ираспространяются на соседние участкислизистой оболочки полостирта. Пальпация капюшонаи окружающих тканей резко болез­ненна. В позадимолярной области определяетсяинфильтрат, пе­реходящий на наружную, режевнутреннюю поверхность альвео­лярной части челюсти.

Острый перикоронит может перейти в хроническую форму. При хроническом течении процесса воспалительные явления полностью не стихают, нередко возникают обострения. Во время ремиссии жалоб не бывает. Определяется увеличенный, слегка болезненный поднижнечелюстной лимфатический узел. Открывание рта свобод­ное, безболезненное. Слизистая оболочка, покрывающая зуб муд­рости, гиперемирована, безболезненна или незначительно болезнен­на при пальпации. Иногца из-под капюшона выделяется небольшое количество серозной жидкости.

Диагноз. Перикоронит и позадимолярный периостит диагно­стируют на основании характерной клинической картины и рент­генологических данных. На рентгенограмме нижней челюсти в бо­ковой проекции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружающей кости, отношение к ветви и каналу нижней челюсти. Позадимолярный периостит в отличие от перико-ронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области. При хроническом процессе характерна резорбция кости чаще в виде широкой щели у шейки зуба и по ходу корня, нередко в виде полулуния.

Дифференциальный диагноз. Острое вос­паление при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости не представляет трудностей для распознавания; хронический пери­коронит следует дифференцировать от хронического пульпита и периодонтита, в отдельных случаях — от невралгии III ветви трой­ничного нерва.

Лечение. Перикоронит и позадимолярный периостит лечат преимущественно в условиях поликлиники. Комплекс терапевтиче­ских мероприятий зависит от выраженности воспалительных явле­ний, общей и местной картины заболевания, а также от рентгено­логических данных.

Прежде всего необходимоликвидировать острые воспалительные явления. Прикатаральной форме перикоронита может оказаться эффективной толькообработка пространства под капюшоном анти­септическими растворами из шприца с затупленнойиглой. При гнойном перикоронитепроводят перикоронаротомию — рассечение капюшона, прикрывающегокоронку зубаили его дистальнуючасть.Под рассеченный капюшонвводят небольшую тонкую полоску йодо-формноймарли.

Разрезпри позадимолярном периостите производят черезсли­зистую оболочку отоснования крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к нижнемусводу преддверия рта.При воспалительнойин­фильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез продол­жают по альвеолярнойчасти челюсти на уровне моляров. Рану дренируютрезиновой полоской.Необходимы систематические еже­дневные перевязки и лечениегнойной раны.

При перикороните ипозадимолярном периоститехороший ле­чебный эффект даетоднократная или двукратная новокаиновая или тримекаиновая блокада по типупроводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразнаинфильтрация тканей, окружающих зуб

2№

мудрости с добавлением антибиотиков, фурацилина, протеолитиче-ских ферментов). Показан прием внутрь сульфаниламидных пре­паратов, противовоспалительных и антигистаминных средств. При позадимолярном периостите проводят курс антибиотикотерапии. На­значают тепловые процедуры в виде ванночек для рта, полосканий, ингаляций; физические методы лечения — УВЧ, микроволновую терапию по 5—7 процедур, излучение гелий-неонового лазера. При воспалительной припухлости околочелюстных мягких тканей, лим­фадените показаны наружные мазевые повязки, светолечение лам­пой соллюкс.

После стихания воспалительных явлений необходимо на основа­нии клинических и рентгенологических данных решить вопрос о «судьбе» зуба мудрости. Если зуб расположен правильно и для него в альвеолярной части челюсти достаточно места, то причиной за­трудненного прорезывания является плотная слизистая оболочка, покрывающая его коронку. Вэтих случаях проводят иссечение капюшона до полного обнажения зуба от лоскута слизистой обо­лочки, покрывающего коронку зуба мудрости. Эту операцию осу­ществляют под проводниковым и инфильтрационным обезболива­нием. Слизистую оболочку иссекают скальпелем или изогнутыми ножницами, можно использовать конхотом, лазерный скальпель, применить криодеструкцию.

При неправильном положении зуба, недостатке места в альвео­лярной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса зуб мудрости удаляют. Когда коронка зуба мудрости прорезалась достаточно хо­ти ми по плоскости щипцами •е полуретенции и дистопии операции выпиливания его

шачительные трудности, так как четной ткани, в которой он нахо-1ьтрационной анестезией делают '' "ючку и надкостницу юскут, фиссурным и

•щук» к вестибулярной

•заторами вывихивают растворами, удаляют 1 ческую грануляцион-

•стничный лоскут ук-:.]вами.Иногда лунку|,1рлей.

нередкоосложняетсяслитом чп^у-и.Для

VXO.

ювид-челю-

!И КО-

•я.щия 269

слизисто-надкостничного лоскута, спиливания кости и удаления зуба иссекают край десны, прилежавший до операции к шейке зуба. Лоскут мобилизуют рассечением надкостницы у его основания и смещают до соприкосновения с краем раны со стороны языка. Рану ушивают наглухо швами.

В послеоперационном периоде возможны боль при глотании, ограничение открывания рта, отек околочелюстных тканей. Больным назначают анальгин, амидопирин, сульфадиметоксин, физические методы лечения, делают перевязки; с 4—6-го дня проводят ЛФК.

Осложнения. Гнойный процесс из позадимолярного про­странства по примыкающей к нему клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной ткани может распространиться на соседние клетча-точные пространства. При проникновении кнаружи он попадает к нижнему своду преддверия рта, щечную область, при распростра­нении внутрь и кзади — в сторону крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного и перитонзиллярного пространств; при распростра­нении кнаружи и кзади — в околоушно-жевательную область; при проникновении внутрь и кпереди — в подъязычную и поднижне-челюстную области. В результате распространения инфекции в клет-

чаточных пространствах воз­никают абсцессы и флегмоны (рис. 73). Реже в гнойный про­цесс вовлекается костная ткань. В этих случаях разви­вается остеомиелит нижней челюсти.

Перикоронит и позадимо-лярный периостит могут слу- а. жить причиной гнойного лим­фаденита поднижнечелюстной области, актиномикоза, язвен- б ного стоматита. Повтор­ное обострение процесса при чозадимолярном периостите нередко приводит к гибели компактного слоя ветви ниж­ней челюсти и развитию вто­ричного кортикального остео­миелита.

Затрудненное прорезы­вание нижнего зуба мудрости осложняется образованием па-радентальной кисты, карие­сом, пульпитом и периодон­титом зуба мудрости и второго нижнего моляра.

Неправильное положение зуба (дистопированный зуб). Смеше­ние зуба в зубном ряду или расположение его вне зубного ряда преимущественно происходит в результате нарушения последова­тельности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего наблюдается смещение нижнего зуба мудрости, реже — верхнего зуба мудрости, верхнего клыка, верхних и нижних премоляров, нижних резцов.

Зуб может смещаться в сторону преддверия или собственно по­лости рта, медиально или дистально от средней линии. Может быть повернут вокруг продольной оси, расположен ниже или выше других зубов. Смещение зуба нередко происходит одновременно в двух — трех направлениях по отношению к зубному ряду. Иногда дисто-пированными оказываются 2—3 зуба и более.

Неправильно прорезавшийся зуб может вызвать изменение по­ложения других зубов, что влечет за собой изменение прикуса. Возникают функциональные и эстетические нарушения. Смещение зуба в сторону преддверия или собственно полости рта ведет к травме слизистой оболочки губы, щеки, языка и образования эрозий и декубитальных язв.

Диагноз ставится на основании клинического исследования. При осмотре зубного ряда имеется зуб, выступающий из зубного ряда или расположенный неправильно по отношению к другим зубам.

Лечение. Обычно в период смены зубов все виды смещения легко устраняются и, как правило, до 14—15 лет лечение смещения проводится различными ортодонтическими методами. Эти методы применяют и в возрасте после 15 лет. Однако в таких случаях успех ортодонтического лечения непостоянен. Когда ортодонтическое лечение не дает результата или не показано, зуб удаляют. Устра­нение травмы слизистой оболочки иногда возможно сошлифовыва-нием бугров или режущей поверхности зуба.

Неполноепрорезывание зуба (полуретенированный зуб). Не­полное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или сли­зистую оболочку наблюдается в области клыков, вторых резцов на верхней челюсти, нижнего и верхнего зубов мудрости.

Клиническая картина полуретенированного зу­ба характеризуется появлением прорезывающейся части коронки в каком-либо отделе альвеолярного отростка. В результате постоянной травмы слизистой оболочки, прилегающей к прорезывающейся части коронки зуба, возникает воспаление вокруг нее. Иногда полурете­нированный зуб обнаруживают при воспалительном процессе в уча­стке альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти. При исследовании определяют утолщение альвеолярного отростка, по­крытое покрасневшей отечной слизистой оболочкой. В некоторых случаях полуретенированный зуб ничем себя не проявляет и обна­руживается случайно при рентгенографии.

Диагноз ставят по данным клинической картины болезни и рентгенологического исследования.

На рентгенограмме виден зуб, расположенный в альвеолярном отростке тела челюстей. Коронка или только часть ее прикрыта костной тканью. Полуретенированный зуб часто смещен, особенно нижний зуб мудрости. Прорезывание полуретенированных клыков и вторых резцов на верхней челюсти чаще происходит в сторону твердого неба, клыков, премоляров на нижней челюсти — в сторону преддверия рта.

Лечение по поводу полуретенированного зуба оперативное — удаление. У подростков и лиц юношеского возраста иногда возможно ортодонтическое лечение (кроме верхних и нижних третьих больших коренных зубов). Полуретенированные нижние и верхние зубы муд­рости подлежат удалению (методика операции описана при лечении ретенированных зубов).

Задержка прорезываниязуба (ретенированный зуб). Нередко полностью сформированный зуб остается в челюсти. Это относится к нарушениям прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может быть связана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы.

Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезывании постоянных зубов: верхних клыков, вторых нижних малых коренных зубов и нижнего зуба мудрости.

Клиническая картина ретенированного зуба часто характеризуется бессимптомным течением. Такой зуб может обнаруживаться случайно при рентгенографии челюсти.

На ретенцию зуба указывает отсутствие одного из постоянных зубов в альвеолярной дуге. На его месте может быть молочный зуб. В отдельных случаях ретенированный зуб создает выпячивание на­ружной стенки альвеолярного отростка или тела челюсти. При этом иногда можно пальпировать контуры зуба или его части. Ретени-рованные зубы могут вести к нарушению нормального положения соседних зубов, т. е. их смещению. В таких случаях больные об­ращаются с жалобами на боли в области ретенированного зуба. Ретенированные зубы могут давить на нервные волокна и окончания, в этом случае жалобы на боли являются симптомом поражения нервов — невралгии или неврита. С этим связано нарушение чув­ствительности — анестезия, парестезия. Ретенированный зуб нередко является источником воспалительного процесса.

Диагноз основывается на клинических и рентгенологических данных. На рентгенограмме виден зуб, расположенный полностью в кости.

Лечение. Тактика хирурга в случаях ретенции зуба без вы­раженных симптомов воспаления может быть различной. Целесо­образность хирургического вмешательства определяется общим со­стоянием больного, его возрастом, расположением ретенированного зуба, травматичностью предстоящей операции, а также опасностью осложнений. При отсутствии жалоб у больного и осложнений, свя­занных с ретенцией зуба, удаление зуба не показано. Возможно динамическое наблюдение.

Удалять ретенированный зуб нужно при возникновении болей, воспалительных явлений, а также при фолликулярной (зубосодер-жащей) кисте. Удаление ретенированных и полуретенированных зубов представляет определенные трудности. Перед операцией сле­дует определить расположение зуба в толще костной ткани, его отношение к различным образованиям: основанию и каналу нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе и носовой полости, соседним зу­бам. Для определения особенностей расположения ретенированного или полуретенированного зуба следует провести рентгенографию, иногда в нескольких проекциях.

Методика операции удаления ретенированных и полуретениро­ванных зубов может быть различной. Условно разделяют удаление зубов на верхней и нижней челюстях.

Особенности удаления отдельных групп зубов. При удалении резцов и клыков на верхней челюсти проводят два сходящихся под углом разреза от верхнего свода преддверия рта к альвеолярному отростку соответственно расположению коронки ретенированного или полуретенированного зуба. Образованный ло­скут должен перекрывать границу зуба. Лоскут отслаивают, кос­тную ткань, расположенную над зубом, удаляют при помощи бормашины.

Зуб удаляют элеваторами (или щипцами). Если при удалении зуба обнажилась верхушка корня одного из рядом расположенных зубов, то показана резекция верхушки корня с ретроградным плом­бированием апикальной части канала. Костную полость после уда-

ления зуба следует обрабатывать осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку носа.

Удаление полуретенированных и ретенированных резцов и клы­ков представляет особые трудности, когда зуб расположен ближе к слизистой оболочке верхнего свода преддверия рта, а коронка при­лежит к твердому небу. При таком расположении зуб распиливают на две части, каждую из них удаляют отдельно. После удаления -зуба на слизистую оболочку накладывают швы кетгутом.

Резцы и клык, расположенные по небному отростку верхней челюсти, удаляют путем проведения разреза через слизистую обо­лочку твердого неба с образованием трапециевидного, полуовального или углообразного лоскута. Откинув его, зуб освобождают от кости при помощи бора и удаляют элеваторами или щипцами.

При удалении верхних премоляров следует уточнить располо­жение полуретенированного или ретенированного зуба по отноше­нию к верхнечелюстной пазухе. Разрез производят со стороны вер­хнего свода преддверия рта аналогично методике удаления верхних резцов и клыков. Бормашиной удаляют костную ткань, окружающую зуб, а затем осторожно удаляют и сам зуб элеватором или щипцами. При нарушении целости верхнечелюстной пазухи не следует про­мывать послеоперационную рану, а надо наглухо зашить перфора­ционное отверстие.

Обнажение корней соседних зубов, травма зубных нервных ветвей и сосудов требуют обязательной резекции верхушки корня и ре­троградного пломбирования.

Удаление полуретенированного или ретенированного третьего верхнего большого коренного зуба проводят разрезом слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток, под прямым углом. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, после чего щипцами или элеватором осторожно удаляют зуб. Накладывают швы на сли­зистую оболочку.

Полуретенированные и ретенированные зубы на нижней челюсти удаляют после уточнения их локализации, прилежания к каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию, корням соседних зубов и основанию нижней челюсти. Следует также учитывать особенности дистально и медиально прилежащих мягких тканей, анатомическое расположение лицевой артерии, вены, язычного нерва.

При расположении зуба в области альвеолярной части нижней челюсти разрез делают со стороны преддверия полости рта, обычно трапециевидной, полуовальной или углообразной формы. Откидывая слизисто-надкостничный лоскут, надо помнить о выходе подборо­дочного нерва, одноименных артерии и вены из подбородочного отверстия. Бором удаляют кость, освобождая от нее полуретениро-ванный или ретенированный зуб. Зуб удаляют элеватором или щипцами.

Ретенированныйзуб, расположенный ближе к нижнему краю основания нижнейчелюсти, удаляют внеротовым путем. Делают разрез параллельнокраю нижней челюсти,отступя от него на 2—2,5 см. Послойнорассекая мягкие ткани,обнажают костную ткань

челюсти. С помощью бора кость трепанируют в месте расположения ретенированного зуба. Удаляют зуб прямыми, штыковидными щип­цами или элеватором.

Удаление полуретенированного или ретенированного нижнего третьего большого коренного зуба, расположенного в ветки нижней челюсти, проводят наружным доступом. Делают разрез в подниж-нечелюстном треугольнике и после отсечения жевательной мышцы распатором отслаивают мягкие ткани. Костную ткань нижней че­люсти над ретенированным зубом удаляют с помощью бормашины. Зуб удаляют элеватором. Рану после удаления зуба послойно за­шивают.

При расположении ретенированного зуба мудрости ближе к аль­веолярной части тела нижней челюсти операцию проводят внутри-ротовым доступом. Делают один разрез слизистой оболочки по аль-в'олярной дуге над ретенированным зубом и второй — от шейки второго большого коренного зуба вниз и косо вперед. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Снимают костную ткань наружной стенки альвеолярной части нижней челюсти.

В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, сульфаниламидные препараты, физические методы лечения, наруж­ные мазевые повязки. Через неделю назначают комплекс ЛФК. В послеоперационном периоде возможны осложнения. Они анало­гичны описанным при удалении зуба. Методы лечения их также не отличаются от приведенных выше.

Осложнения. При болезнях прорезывания зубов возникают следующие осложнения: воспалительные заболевания — острый гнойный периостит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, осте­омиелит ветви нижней челюсти, одонтогенный синусит верхнече­люстной пазухи.

Прогноз при болезнях прорезывания зубов благоприятный.

Профилактика заболеваний прорезывания зубов заключа­ется в контроле за правильным развитием челюстей, прорезыванием зубов, санации полости рта и в своевременном проведении орто-донтического лечения.