Психическое состояние.

Полноценная оценка психических процессов больного на момент обследования должна включать состояния, определяемые самим врачом, и переживания, о которых сообщает больной.

Психическое состояние больного должно получить отражение в подробном описании всех наблюдений – не только бесспорных патологических проявлений, но и всего поведения в целом: как ведет себя больной, как он реагирует на консультацию и на врача, на помещение в клинику, как обращается с сопровождающими его родными, как воспринимает наблюдение за ним, как оценивает свою болезнь, как и о чем, говорит, благосклонен ли к обследованию. Эта часть оценки психического состояния может опираться на данные обычной беседы с больным.

Употребление профессиональных терминов при этом только затрудняет правильную оценку, поскольку они настраивают на определенный диагноз. Пользоваться такими определениями, как нелепый, гримасничающий, пустой или напряженный, маниакальный или меланхоличный, можно только мысленно.

Однако, с другой стороны, необходимо систематизировать наблюдаемые симптомы и психопатологические расстройства у больного. При этом важно регистрировать и отсутствие ожидавшихся нарушений. В описаниях по возможности следует избегать специальных терминов, предпочитая собственные слова больного. Любое схематизирование нежелательно. При изложении состояния больного нужно ориентироваться на внешнюю картину проявлений – психомоторику, контакты с другими людьми, внимание и восприятие, сознание и ориентировку, память и концентрацию, потребности и стремления, настроение и аффективность, мышление и переживание своего Я.

Данные о развитии личности и жизненных событиях, с одной стороны, и данные о физическом развитии и болезнях, с другой, должны описываться в единстве с соблюдением временных связей. Менее детально можно освещать профессиональный, социальный, медицинский, гинекологический, вегетативный анамнез и т.д.

Соматические данные:

а) общесоматические;

б) неврологические (если заполняется заранее напечатанный лист обследования, то в нем надо дать краткое заключение о примечательных находках);

в) данные технического обследования (рентген, ЭКГ и т.д.).

Данные психологического тестирования.

Предварительный диагноз.Первые соображения о диагнозе и дифференциальном диагнозе.

Течение. Еженедельные пометки (вначале частые), дополнения к анамнезу, замечания о состоянии и описание терапии.

Заключительный диагноз (индивидуальный клинический и на основе диагностических критериев классификации)

Заключение истории болезни. Окончание лечения и выписка или перевод из стационара.

Эпикриз. Рекомендации врачу, который будет продолжать лечение, если таково будет желание больного.