Информационный блок для самостоятельной подготовки студента к практическому занятию. Ахалазия кардии (кардиоспазм)

Ахалазия кардии (кардиоспазм)

1. Наиболее распространенной классификацией кардиоспазма, является классификация Б.В.Петровского (1957), подразделяющая заболевание по клиническому течению на 4 стадии:

I стадия (непостоянный спазм кардии) – характеризуется кратковременной дисфагией, возникающей в следствии несвоевременного раскрытия кардии. Рентгенологически сохраняются нормальные размеры длины и поперечника пищевода, контуры пищевода и пищеводно-желудочного перехода ровные, тонус стенок нормальный, перистальтика активная, глубокая, проходит вдоль всего пищевода и заканчивается у кардии, часто не вызывая ее открытия; периодически кардия раскрываеся и часть бария «броском» поступает в желудок; эвакуация из пищевода происходит своевременно.

II стадия (стабильный спазм кардии) – прогрессирует расстройства функции кардии, поэтому дисфагия более выражена. Эвакуация из пищевода начинает замедляться. Рентгенологически отмечается незначительное равномерное расширение дистальной части пищевода с конусовидным сужением в терминальном отделе. Перистальтика ускорена, раскрытие кардии не регулярно, между раскрытиями большие перерывы, что ведет к нарушению эвакуации из пищевода.

III стадия (рубцовые изменения в кардии и расширение пищевода) – характеризуется появлением органических изменений (кроме функциональных), проявляющихся сужением кардиального канала в следствии фиброзно-рубцового процесса. Резко выражены дисфагия, давящая боль за грудиной и регургитация во время еды и по ночам. Рентгенологически пищевод значительно расширен, дистальный отдел его имеет форму «конуса», «мышиного хвоста»; контуры пищевода и кардии ровные, полного раскрытия кардии не бывает, перистальтика носит беспорядочный характер, резко ослаблена, отмечаются сегментарные спазмы.

IV стадия (резкие рубцовые изменения в кардии с выраженным расширением пищевода) – кардиальный канал резко сужен, представляет собой рубцовую трубку, пищевод максимально расширен, удлинен, изогнут; стенки его атоничны, пища задерживается в пищеводе часами, сутками, в его просвете большое количество жидкости.

2. Особенности обследования больного с подозрением на ахалазию кардии (План практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больного:

1) Все субъективные симптомы (жалобы) кардиоспазма делят на первичные и вторичные.

К первичным жалобам относятся: дисфагия, регургитация, боль за грудиной, обильное выделение пищеводной слизи и усиленная саливация.

К вторичным - аэрофагия, гидрофагия, падение массы тела, потеря трудоспособности.

Главным симптомом кардиоспазма является дисфагия, которая отмечается в 100 % больных. Как правило, в начале болезни она носит кратковременный интермитирующий характер, а затем становится постоянной. Выраженность ее бывает различной. Стойкая длительная дисфагия может быть в течение нескольких часов и суток.

Регургитация («пищеводная рвота») встречается в 88-99 % больных, она обусловлена сегментарными спазмами пищевода, В отличие от желудочной рвоты пищеводная рвота не имеет кислого вкуса, не нарушает аппетита, наоборот, аппетит хороший, так как насыщение наступает редко. Регургитация может появляться во время еды, спустя некоторое время после нее и ночью. Очень характерна ночная рвота: во время сна больного, находящегося в горизонтальном положении, при наполненном пищеводе пища очень легко изливается через рот на подушку. Иногда часть пищевых масс затекает в дыхательные пути и больной просыпается от кашля.

Боль наблюдается у 78 % больных и локализуется в основном в подложечной области или за грудиной. По характеру она может быть жгучая (связанная с сопутствующим эзофагитом), давящая (в связи с перерастяжением стенок пищевода пищей), спастическая (из-за возникновения сегментарных спазмов).

Обильное выделение слюны и пищеводной слизи ведет к скоплению в пищеводе густой и вязкой жидкости молочного цвета, которая при регургитации выбрасывается в рот.

Аэрофагия, как вторичной симптом, является вспомогательным приемом, позволяющим улучшить прохождение пищи через кардию. Больные заглатывают воздух для повышения давления в пищеводе, что улучшает прохождение пищи. С этой же целью больные прибегают к обильному употреблению жидкости во время или после еды - гидрофагия.

2) Обязательно проводится опрос жалоб по другим органам и системам больного для выявления сопутствующей патологии.

3) Анамнез заболевания. Необходимо выяснить, когда у больного появились первые признаки заболевания, важно проследить динамику развития клинических симптомов, выяснить реакцию больного на различные виды пищи, определить характер дисфагии, время и часы пищеводной рвоты, наличие симптома "мокрой подушки". Необходимо обращать внимание на динамику развития болей с момента заболевания.

4) При сборе анамнеза жизни больного необходимо уточнить возможную причину возникновения заболевания; характер работы больного, связь ее с психическими перенапряжениями, перенесенные заболевания, наличие хронических заболеваний.

2.2.Данные клинического физикального обследования.

1) Общее состояние больного зависит от стадии заболевания.

При заболевании I, II и III стадий общее состояние больного не изменяется. В IV стадии возможны внешние признаки заболевания: снижение веса, обезвоживание. Особенно заметны изменения в поведении больного (нервозность, замкнутость, отчужденность), которые зависят как от стадии заболевания, так и от его длительности, а также от типа нервной системы

2) При общеклиническом обследовании больного необходимо тщательно исследовать другие органы и системы для исключения тяжелых сопутствующих заболеваний и возможных осложнений основного заболевания, особенно со стороны легочной системы в поздних стадиях заболевания (бронхоэктатическая болезнь, хроническая пневмония и др.).

3) Местный статус (Locus morbi). Так как объективные патогномоничные симптомы при кардиоспазме не определяются, то «Locus morbi» при данной болезни не выделяется и достоверный диагноз кардиоспазма лишь на основании объективных методов исследования поставлен быть не может.

4) Основным клиническим симптомом при ахалазии кардии является дисфагия.

5) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного можно поставить предварительный клинический диагноз: Ахалазия кардии.

2.3. В соответствии с стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:

Дополнительные методы исследования: 1) рентгеноскопия грудной клетки, 2) контрастная рентгенография пищевода, 3) рентгенокинематография пищевода, 4) эзофагоскопия, 5) эзофагоманометрия. Эти методы исследования играют важную рель в постановке диагноза.

Рентгенологические методы, исследования позволяют не только правильно поставить диагноз, но и определись стадию заболевания. Уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки можно обнаружить патологию в легких, являющуюся осложнением кардиоспазма. Еще до приема контрастной массы у 20 % больныхопределяются контуры расширенного пищевода. Иногда в пищеводе определяют горизонтальный уровень жидкости. Газовый пузырь желудка при кардиоспазме практически всегда отсутствует.

Контрастным исследованием пищевода с помощью бариевой взвеси определяют форму, положение и контуры пищевода, тонус стенок, рельеф слизистой оболочки, двигательную функцию пищевода и кардии.

Рентгенокинематография позволяет на основании изучения моторики пищевод и кардии уточнить диагноз.

Эзофагоскопия является ценным дополнительным, методом исследования при кардиоспазме, который подтверждает диагноз, особенно в поздних стадиях, позволяет изучить состояние слизистой оболочки. В ранних стадиях заболевания (I-П) обычно выявить какие- либо изменения в пищеводе за исключением некоторого затруднения прохождения конца эзофагоскопа через кардию, не удастся. Эзофагоскопическая картина кардиоспазма в III-IV ст. весьма характерна: расширенный пищевод, его слизистая гиперемирована, покрыта слизью; кардиальный канал закрыт и имеет вид точки или щели.

Эзофагоманометрия является важным диагностическим тестом. Она основана на определении давления в области кардии с помощью баллонометрического метода (резиновый зонд с баллончиком на конце) или "метода открытого катетера". Измерение давления в области кардии позволяет не только уточнить диагноз, но и оценить результаты проведенного лечения. Давление в кардии при кардиоспазме или не изменено, или несколько выше нормы.

3.Дифференциальная диагностика. Ахалазию кардии следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода, дивертикулом, рубцовым сужением пищевода. Все они имеют общие симптомы: дисфагия, боли, регургитация.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются реже кардиоспазма, при них медленно прогрессирующая дисфагия наблюдается лишь у половины больных. Для диагностики важно проведение рентгенологического исследования, выявляющее «дефект наполнения» с четкими гладкими контурами.

Злокачественны опухоли встречаются значительно чаще кардиоспазма. Рак развивается с проявлениями быстро прогрессирующей дисфагии в течение нескольких месяцев, с одновременным резким ухудшением общего состояния, в то время как кардиоспазм – длительно протекающее заболевание с медленным развитием и сохраняющимся хорошим общим состоянием. Диагноз уточняется рентгенологически: при раке отмечается образование "дефекта наполнения", деформация контуров пищевода, в сомнительных случаях диагностике помогает эзофагоскопия.

Рубцовое сужение кардии чаще всего возникает как следствие рефлюкс-ээофагита и химических ожогов пищевода. Дифференцировать с кардиоспазмом бывает трудно, помогают данные анамнеза, указывающие на длительно существующий рефлюкс-эзофагит, а также эзофагоскопия и эзофагоманометрия.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – Ахалазия кардии (кардиоспазм) … стадии.

2) осложнения основного заболевания (если они имеются).

3) сопутствующая патология (если она имеется).

5. Лечение больного с ахалазией кардии.

5.1.Выбор лечебной тактики

В настоящее время при лечении кардиоспазма применяют 3 основных метода лечения: медикаментозный, метод кардиодилатации и оперативный.

1. Медикаментозное лечение как самостоятельный метод в настоящее время не находит применения из-за непродолжительности и нестойкости достигаемых непосредственных результатов, даже если оно начато в I стадии заболевания.

2. Кардиодилатация применяется у больных с I-Ш-стадиями, а при противопоказании к оперативному лечению и у больных IV стадии.

3. Показания к оперативному лечению кардиоспазма следующие:

1) IV стадия кардиоспазма (противопоказание - тяжелая сопутствующая патология).

2) Ш стадия лишь выборочно: больных, у которых 3-4-кратный курс лечения кардиодилатацией не дал должного непосредственного или отдаленного эффекта, а также у больных, у которых не удалась, попытка провести кардиодилататор через кардию;

3) детский возраст в любой стадии кардиоспазма;

4) рецидив заболевания, неподдающийся стойкому излечению посредством кардиодилатации.

5.2.Медикоментозное лечение

Используется при подготовке больных к кардиодилатации или операции - диета, спазмолитики, седативные средства, физиотерапия.

5.3.Кардиолактация

Осуществляется с помощью различных, видов кардиодилататоров, среди которых наиболее распространены металлический кардиодилататор Штерна, пневмодилататоры различных конструкций.

Техника кардиодилатации. Осуществляется обычно натощак после премедикации и анестезии зева 1 % раствором дикаина. Проводится в рентгенкабинете, где осуществляется контроль за положением баллона или браншей металлического кардиодилататора. Обычно проводится 3-4 сеанса. Об эффективности судят на основании рентгеноскопического контроля прохождения контраста через кардию и по результатам измерения давления в области кардии, где оно не должно превышать 11- 12 мм .рт.ст.

Осложнения кардиодилатации: разрыв кардиального отдела пищевода, недостаточность кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита.

5.4.Оперативное лечение

Среди множества предложенных оперативных вмешательств наиболее распространены следующие:

1) операция Геллера - продольная кардиомиотомия с выделением слизистой пищевода на этом участке на 1/2 окружности пищевода. Недостатками ее являются частые рецидивы и развитие рефлюкс-эзофагита вследствие недостаточности кардии. В раннем послеоперационном периоде, вследствие незамеченной во время выделения слизистой пищевода перфорации, возможно возникновение острой эмпиемы плевры, перитонита.

2) операция Б.В.Петровского - продольная кардиомиотомия с последующей пластикой лоскутом диафрагмы на ножке. Недостатки - частые рецидивы вследствие рубцового перерождения лоскута;

3) операция В.И.Колесова - эзофагокардиомиотомия с оментопластикой; недостатки те же, что и у операции Б.В.Петровского;

4) операция Готштейна - Шалимова - продольная эзофагокардиомиотомия с выделением на этом участке слизистой пищевода на 2/3 ее окружности с последующим поперечным сшиванием рассеченной мышечной оболочки (кардиопластика) и фундофренопексией; недостатки - возникновение недостаточности кардии с последующим развитием рефлюкс -озофагита;

5) операция Готштейна - Шалимова в модификации ХНИИОНХ - предыдущая операция дополнена фундопликацией по Ниссену, что предотвращает развитие рефлюкс-ээофагита.

6) лапароскопическая продольная кардиомиотомия. Возможные осложнения, как и при операции Геллера.

Среди осложнений, отмечающихся в раннем послеоперационном периоде, следует отметить развитие: медиастинита, плеврита, перитонита (особенно часто после операции Геллера).

Особенности ведения послеоперационного периода включают: 1) постоянное нахождение в желудке трансназально введенного зонда ( до 6 суток), через который осуществляется эвакуация желудочного содержимого и раннее кормление начинаемое с третьих суток послеоперационного периода; 2) восполнение водно-электролитного баланса; 3) антибиотикотерапия для профилактики гнойно-воспалительных осложнений; 4) профилактика кардиореспираторных осложнений; 5) симптоматическая терапия.

5.5.Неотложные состояния

При ахалазии пищевода возможно развитие неотложных состояний - спонтанный разрыв пищевода, кровотечение.

5.6.Манипуляции

1. рН-метрия пищевода для определения несостоятельности;

2. рН-метрия после кардиоделятации или операции;

3. Эзофагоманометрия в области кардии;

4. Кардиодилятация.

6. Возможные осложнения ахалазии кардии: а) со стороны пищевода: эзофагит, спонтанный разрыв пищевода, рак, кровотечение; б) легочные осложнения: аспирационная пневмония, хронический бронхит, ателектазы, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, абсцессы легких.

7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные с ахалазией кардии I-Ш-стадии (при отсутствии показаний к оперативному лечению) должны находиться под диспансерным наблюдением у хирурга. Один-два раза в год должны проходить рентгенологическое исследование для контроля за динамикой развития заболевания, раннего выявления развития такого осложнения, как рак пищевода и последующего оперативного лечения.

Дивертикулы пищевода

1. Классификация дивертикулов пищевода (А.А.Шалимов, 1985):

1. По локализации:

I) дивертикулы шейного отдела;

2) дивертикулы грудного отдела: дивертикулы верхней трети, дивертикулы бифуркационные, наддиафрагмальные;

3) дивертикулы абдоминального отдела пищевода;

4) множественные дивертикулы.

2. По механизму образования:

I) пульсионные;

2) тракционные;

3) комбинированные (пульсионно-тракционные);

4) функциональные (релаксационные).

3.По клиническим проявлениям в зависимости от стадии:

1)компенсированные;

2)декомпенсированные: а) с преобладанием клиники со стороны пищевода; б) с преобладанием клиники со стороны желудка; в) смешанная форма клинических проявлений.

4.По осложнениям:

1) воспалительные процессы: дивертикулиты острые, хронические, хронические рецидивирующие; перидивертикулиты; трахеит, бронхит, эзофагит, медиастенит;

2) перфорация дивертикула с развитием флегмоны шеи, медиастинита, эзафаготрахеального или эзофагобронхиального свища, эмпиемы плевры, абсцесса легкого; перфорация дивертикула в плевральную полость, полость перикарда и брюшную полость;

3) кровотечения из дивертикулаы иди эрозированных сосудов средостения;

4) стеноз пищевода;

5)опухоли дивертикула: доброкачественные; злокачественные.

2. Особенности обследования больных с подозрением на наличие дивертикула пищевода.

2.1. При опросе больного.

1) Надо обратить внимание, что характер жалоб зависит от локализации дивертикула.

а) Дивертикулы шейного отдела (глоточные и глоточно-пищеводные) получили распространение под названием "ценкеровских" по имени автора (Zenker, 1877), описавшего их. Из симптомов, отмечающихся в ранних стадиях появления дивертикула, следует назвать: симптомы раздражения глотки - чувство жжения, першения, сухости, кашель, ощущение инородного теле в глотке, нарушение глотания, обильное слюнотечение, неприятный запах изо рта, чувство тошноты. По мере увеличения размеров мешка нарушается глотание - ощущение остановки пищи в верхней части пищевода, что заставляет больных есть медленно, а при глотании нагибать голову вперед или откидывать назад. Иногда во время еды развивается "феномен блокады" (симптом Бенсауда и Грегара): больной делает глотательное движение, лицо краснеет, он начинает задыхаться. После рвоты наступает облегчение. Отмечаются регургитация и срыгивание, возникающие при определенном положении больного. Регургитация содержимого дивертикула в дыхательные пути является причиной аспирационных пневмоний. Иногда отмечается охриплость голоса.

б) Дивертикулы средней трети пищевода часто клинически никак не проявляются. Изредка могут отмечаться периодические затруднения глотания, загрудинные боли, кровотечения.

в) Дивертикулы нижней трети пищевода могут длительное время существовать бессимптомно и распознаваться во время рентгенологического обследования, проводимого для диагностики какой-либо другой патологии. Часто больные называют те или иные симптомы, но объяснить их наличием дивертикула невозможно. Среди характерных симптомов следует отметить: чувство остановки комка пищи за грудиной. Это ощущение исчезает после приема жидкости и давления на живот. Иногда отмечаются болезненные ощущения в нижнем отделе грудной клетки, срыгивания, аэрофагия, кашель, потеря аппетита, может быть пищеводная рвота. Дивертикулы больших размеров приводят к возникновению одышки и сердцебиения после приема пищи.

2) Анамнез заболевания может носить длительный характер с постепенным нарастанием симптоматики.

2.2. Клиническое физикальное обследование.

1) Общее состояние больных с дивертикулами пищевода при неосложненном течении не страдает, лишь при осложнениях (нагноение и образование абсцесса, перфорация гнойника в бронх и образование бронхопищеводной фистулы, развитие раковой опухоли) значительно ухудшается.

2) Местный статус (Locus morbi). Наиболее информативным местный статус при дивертикулах шейного отдела пищевода: можно обнаружить выпячивание на шее при откидывании головы назад. Иногда оно напоминает зоб. Выпячивание обычно мягкой консистенции при надавливании уменьшается. При перкуссии над местом выпячивания можно обнаружить шум плеска после приема больным воды (симптом Купера).

При локализации дивертикула в средней и нижней трети пищевода локальные изменения не определяются.

3) Основным клиническим синдромом в начальном периоде заболевания является синдром раздраженного пищевода, при развитии заболевания более частым симптомом является дисфагия.

4) Предварительный диагноз при формирующемся дивертикуле шеи, а также при дивертикулах среднего и нижнего отделов пищевода поставить на основании только физикального осмотра весьма затруднительно, поскольку подобный симптомокомплекс и анамнез заболевания может быть характерен для многих заболеваний пищевода таких как: рак пищевода, кардиоспазм, стриктура пищевода и т.д.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) у больного с дивертикулами пищевода включает:

рентгеноскопию, контрастную рентгенографию, рентгенокинематографию и эзофагоскопию.

При рентгенологическом исследовании контрастное вещество заполняет дивертикул, а затем переходит в пищевод. Заполненный дивертикул виден на задней или боковой поверхности пищевода.

Эзофагоскопический метод позволяет не только подтвердить, рентгенологический диагноз, но и определить изменения, имеющиеся в самом дивертикуле. При локализации дивертикула в шейном отделе эзофагоскоп легко проходит в полость дивертикула. Слизистая оболочка обычно гиперемирована, иногда видны эрозии.

При локализации дивертикулов в средней и нижней трети грудного отдела пищевода эзофагоскопия может обнаружить некоторое вдавливание слизистой оболочки на стенке пищевода с признаками воспаления слизистой вокруг.

3. Дифференциальная диагностика предполагаемого у больного дивертикула пищевода проводится с заболеваниями, имеющими похожую клиническую картину, такими как: доброкачественные и злокачественные новообразования пищевода, параэзофагеальная грыжа, кардиоспазм, рубцовая стриктура пищевода, язвенный эзофагит и язвенная болезнь желудка.

Иногда полость распадающегося рака принимают за дивертикул, но для рака характерна рентгенологически изъязвленность контуров слизистой оболочки, расширение пищевода выше и ниже сужения. В сомнительных случаях диагноз позволяет уточнить эзофагоскопия с биопсией.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы в отличие от дивертикула контрастная масса попадает в грыжевой мешок, пройдя кардию, а при дивертикуле - непосредственно из пищевода,

Эпифренальные дивертикулы небольших размеров, необходимо дифференцировать с язвой пищевода. Распознавать эти заболевания помогает изучение состояния слизистой пищевода, которая, не прерываясь, переходит в складки слизистой дивертикула. При язве отмечается обрыв складок слизистой у ее основания ("ниши"). В сомнительных случаях диагностике помогает проведение фиброэзофагоскопии с биопсией.

При кардиоспазме отмечается прекардиальное расширение пищевода с задержкой прохождения контраста через кардию.

При язвенной болезни желудка рентгенологические и эзофагоскопические изменения определяются в желудке и отсутствуют в пищеводе.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – дивертикул шейного (с/3, н/3, эпифренального) отдела пищевода; компенсированный или декомпенсированный;

2) осложнение – дивертикулит (перфорация дивертикула, кровотечение из дивертикула и т.д.);

3) сопутствующая патология – при наличии.

5. Лечение больных с дивертикулами пищевода

5.1. Выбор лечебной тактики

В настоящее время для лечения дивертикулов, пищевода используют консервативный и оперативный методы.

Показания к консервативной терапии:

1. При умеренно выраженных клинических проявлениях.

2. При наличии противопоказаний к оперативному лечению (возраст, наличие тяжелых сопутствующих патологий).

Показания к оперативному лечению дивертикулов пищевода (Б.В.Петровский и Э.Н.Ванцян, 1966):

1) большие дивертикулы (более 2 см) и хотя бы с кратковременной задержкой контрастной взвеси в мешке;

2) небольшие дивертикулы (менее 2 см), но с длительной задержкой контраста в мешке;

3) наличие дивертикулита;

4) выраженная клиническая картина заболевания независимо от размеров дивертикула;

5) осложнения дивертикула (эзофаготрахеальный свищ, изъязвления дивертикула, кровотечение, полипоз, рак).

5.2.Консервативное лечение

Направлено на предупреждение попадания пищи в дивертикул, создание условий лучшего его опорожнения, ликвидацию или уменьшение воспалительного процесса. С этой целью больным назначается диета: пища принимается в протертом виде, после еды необходим обильный прием жидкости для промывания дивертикула. Больным после еды рекомендуется принимать положения, при которых дивертикул легко опорожняется. Запрещается прием острых блюд и очень горячей пищи. Назначается спазмолитические препараты.

5.3.Оперативное лечение

В настоящее время операцией выбора при дивертикулах пищевода является одномоментная дивертикулэктомия или инвагинация дивертикула в просвет пищевода, последняя применяется только при небольших дивертикулах.

5.4. Особенности ведения послеоперационного периода включают:

1) трансназальное введение зонда в желудок (до 6 суток) для его опорожнения и проведения раннего питания больного начиная с 3 суток с момента операции; 2) восполнение водно-электролитного баланса; 3) антибиотикотерапия для профилактики гнойно-воспалительных осложнений; 4) профилактика кардиореспираторных осложнений; 5) симптоматическая терапия.

5.5. Среди возможных ранних послеоперационных осложнений могут отмечаться: 1) вследствие несостоятельности швов пищевода – медиастинит, гнойный плеврит, перитонит; 2) плеврит; 3) пневмония.

6. Возможные осложнения дивертикулов пищевода: 1) кровотечение; 2) перфорация с развитием перитонита, плеврита, медиастинита; 3) дивертикулит; 4) пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи; 5)развитие злокачественной опухоли пищевода; 6) развитие различных легочных осложнений (повторные пневмонии, абсцессы легкого, хронические бронхиты).

7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные с дивертикулами пищевода должны находиться под диспансерным наблюдением. При отказе от операции или наличии противопоказаний к ней один-два раза в год они должны проходить рентгенологическое исследование для контроля за динамикой развития дивертикула и своевременной диагностики возможного возникновения такого осложнения, как рак пищевода.

Химические ожоги пищевода

Различают ожоги коагуляционные ( кислотные) и коликвационные (щелочные).

1. Классификация ожогов пищевода (А.А.Шалимов, 1975):

I. Патоморфологические изменения в зависимости от глубины поражения тканей пищевода:

I степень - повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода;

П степень - развитие некрозов, которые местами распространяются на всю глубину слизистой оболочки пищевода;

Ш степень – распространение некроза на все слои пищевода;

IV степень - распространение некроза на параэзофагеальную клетчатку, плевру, иногда на перикард и заднюю стенку трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.

2. По клиническому течению: легкая, средняя и тяжелая степени.

2. Особенности обследования больного с подозрением на химический ожог пищевода. (План практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больного:

1) Жалобы. Клинические проявления при ожоге пищевода зависят отстепени тяжести.

При легкой степени, после приема обжигающего вещества, возникает рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боли в глотке при проглатывании слюны и пищи, повышенное слюноотделение, общую слабость, повышение температуры в течение первых трех суток, жажду, иногда на уменьшенный диурез. Обычно эти симптомы проходят через 3- 6 суток.

При средней степени тяжести сразу после проглатывания химического вещества наступает многократная рвота, часто с примесью крови. У больного возникают страх, возбуждение, бледность кожных покровов, обильная саливация, охриплость голоса. Отмечается сильная боль в области полости рта, за грудиной, в эпигастральной области. Беспокоит сильная жажда. При приеме воды возникает повторная рвота. Через 3-4 суток состояние больного улучшается, а через 12-15 дней больные уже могут принимать пищу, симптомы острого воспаления проходят.

При тяжелой степени больные мечутся от сильных болей в области полости рта, за грудиной и в эпигастрии, отмечается многократная рвота с примесью крови.

По мере стихания острых явлений после ожога пищевода и развития стриктуры пищевода, которая обычно начинает формироваться через 3 недели от момента ожога, появляется жалобы на дисфагию: возникают затруднения при глотании твердой пищи, а по мере прогрессирования процесса - и жидкой. У больных отмечаются обильная саливация, часто острая непроходимость пищевода послеприема твердой пищи. Обструкция может продолжаться несколько часов. Иногда появляется рвота - проглоченный кусок вместе с рвотными массами выходит наружу. В отдельных случаях кусок пищи удается удалить только при эзофагоскопии. Во время еды больные ощущают давление и боль за грудиной, позывы на рвоту. Часто отмечается регургитация.

3)Анамнез жизни. Выяснить анамнез обычно не представляет трудностей, значительно труднее иногда определить химическую природу принятой больным жидкости.

2.2. Клиническое физикальное обследование.

1) У больных с ожогом пищевода данные объективного исследования зависят от степени тяжести ожога. Чаще больные возбуждены, беспокойны, кожные покровы бледны, губы и полость рта отечны, кровоточат. Отмечается тахикардия до 120 ударов в минуту, повышается температура. При тяжелой степени ожога пищевода имеет место тяжелая интоксикация, иногда шок, возбуждение сменяется адинамией, появляется спутанное сознание, нередко бред; пульс нитевидный, АД снижается, возникают одышка, затрудненное дыхание.

Состояние больных особенно резко ухудшается при присоединении ранних осложнений ожогов пищевода - острого медиастинита, серозно-фибринозного и гнойного перикардита, плеврита, эмпиемы плевры, желудочно-кишечных кровотечений.

2) Местный статус. При осмотре полости рта у больных с ожогом пищевода отмечается отечность губ и слизистой полости рта, которая гиперемирована, резко отечна, кровоточит. При пальпации отмечается в различной степени выраженная болезненность передней поверхности шеи и в эпигастрии.

3) Основным клиническим симптомом при этом заболевании является загрудинная боль

4) На основании жалоб, данных анамнеза (важно уточнить характер выпитой жидкости), полученных объективных данных можно поставить предварительный диагноз – химический ожог пищевода (щелочью, кислотой), степень тяжести…

2.3. В соответствии с стандартной схемой план дополнительного обследования больного с ожогом пищевода включает:

1) клинический анализ крови; 2) клинический анализ мочи; 3) Ht; 4) электролиты крови; 5) биохимическое исследование крови; 6) коагулограмма; 7) суточный диурез; 8) КЩР; 9) ЭКГ; 10) обзорная рентгеноскопия (рентгенография) грудной клетки; 11) контрастное рентгенологическое исследование пищевода в свежих случаях ожога производится редко из-за невозможности проглотить бариевую взвесь; 12) эзофагоскопия в остром периоде ожога не производится из-за опасности повреждения измененной стенки пищевода.

Рентгеноскопии удается выявить отечность складок слизистой оболочки с наличием сегментарных спазмов.

В более отдаленные сроки контрастная рентгенография пищевода позволяет точно установить место, протяженность, степень сужения и деформации пищевода.

3. Дифференциальная диагностика. В остром периоде химического ожога пищевода больные чаще всего не нуждаются в проведении дифференциальной диагностики.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – химический ожог пищевода раствором щелочи или кислоты II степени, средней или другой степени тяжести;

2) осложнение – эрозивное кровотечение I степени, правосторонняя бронхопневмония и т.д.);

3) сопутствующая патология (если она есть) – гипертоническая болезнь и др.

5. Лечение больного с химическим ожогом пищевода.

5.1. Выбор лечебной тактики. Химический ожог пищевода является неотложным состоянием, требующим неотложной врачебной помощи на догоспитальном этапе с последующим лечением в условиях токсикологического, а затем хирургического стационаров.

5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.

5.2.1. Догоспитальная неотложная врачебная помощь при химических ожогах пищевода.

В первые часы после химического ожога пищевода необходимо удалить химическое вещество путем промывания желудка и пищевода с помощью желудочного зонда слабым раствором 1-2 % нейтрализующего вещества – антидота (кислоты при ожоге щелочью или щелочи при ожоге кислотой - пищевого уксуса, лимонной кислоты, соды). До введения зонда больному дают выпить несколько глотков 5-10 % раствора новокаина с целью обезболивания слизистой пищевода и анестезии глотки для снятия рвотного рефлекса, а затем вводят зонд в желудок. Не извлекая зонда из желудка, больному предлагают выпить слабый раствор нейтрализующего вещества или теплую воду. Жидкость через желудочный зонд удаляется наружу. Процедуру повторяют неоднократно (таким образом, промывается не только желудок, но и пищевод).

Наряду с удалением и нейтрализацией химического вещества, необходимо провести мероприятия, предупреждающие развитие шока – назначить обезболивающие.

5.2.2. Лечение в стационаре. После оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, больной должен быть госпитализирован в токсикологическое отделение, где проводится интенсивная комлексная терапия: парэнтеральное питание, дезинтоксикация, антибактериальная терапия (для профилактики развития гнойных осложнений), симптоматическая терапия, направленная на нормализацию функции различных органов и систем. Для профилактики стриктур пищевода в раннем послеожоговом периоде применяют стероидные гормоны в сочетании с антибиотиками, что значительно снижает выраженность воспалительного процеса, припятствуя тем самым развитию в пищеводе грубых фиброзно-рубцовых изменений.

Через 2 дня после ожога можно ввести через нос в желудок тонкий дуоденальный зонд для кормления больного. Если ожог значительный и больной 5-7 дней не может принимать жидкость через рот, то необходимо наложить гастростому.

Через 5-14 дней после отравления, если нет лихорадки или каких- либо осложнений, приступают к раннему бужированию пищевода.

Техника раннего бужирования. Вначале осторожно вводят покрытый маслом мягкий зонд диаметром 15 мм и оставляют его в просвете пищевода на 30 мин. Введение зонда повторяют ежедневно в течение 3-х недель. Калибр зонда увеличивают до 20 мм. Если нет признаков стеноза, то бужирование производят один раз в неделю еще примерно 2 месяца.

Серьёзным осложнением при бужировании пищевода является его перфорация.

Рубцевание места ожога пищевода продолжается от 2 до 6 месяцев. Если профилактическое бужирование не производят или лечение прерывают, то в ближайшее время после получения химического ожога постепенно развивается послеожоговый рубцовый стеноз, проявляющийся прогрессирующей дисфагией.

6. Возможные осложнения химических ожогов пищевода: эрозивное кровотечение, перфорация пищевода с развитием медиастинита, перитонита, плеврита, пневмонии, пищеводно-трахеальной и пищеводно-бронхиальной фистул, перикардита, отека гортани.

7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации. Больные с ожогом пищевода после проведенного лечения должны находиться постоянно под врачебным контролем у хирурга. Один-два раза в год проводить рентгенологическое исследование для своевременной диагностики возможности формирования послеожоговой стриктуры пищевода и проведения своевременного лечения.

Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода

1.Классификация послеожоговых рубцовых стриктур пищевода (В.Х.Василенко, 1971).

В зависимости от протяженности распространения различают послеожоговые стриктуры пищевода:

1) пленчатые – тонкие нежные мембраны, имеющие толщину несколько миллиметров;

2) кольцевидные – протяженность их не превышает 2-3 см.;

3) трубчатые - протяженность 5-10 см и более;

4) субтотальные;

5) тотальные.

В зависимости от особенностей повреждения пищевода стриктуры пищевода бывают одиночные и множественные.

Клинико-рентгенологическая классификация послеожоговой непроходимости пищевода (Г.Л.Ратнер и В.И.Белоконев, 1982).

I ст. – избирательная. Непроходимость пищевода возникает лишь при приеме некоторых видов пищи. Диаметр просвета пищевода в области сужения 1,0-1,5 см.

II ст.- компенсированная. Пищевод проходим для полужидкой или тщательно механически обработанной пищи. Диаметр просвета пищевода в области сужения 0,3-0,5 см. Имеется небольшое расширение пищевода над сужением.

III ст. – субкомпенсированная. Пищевод проходим для жидкостей и масла. Диаметр сужения менее 0,3 см. Определяется супрастенотическое расширение пищевода. Густая бариевая взвесь задерживается на уровне сужения. Пищевод проходим для водорастворимых контрастных веществ.

IV ст. – декомпенсированная. Полностью нарушена проходимость пищевода. Выражено супрастенотическое расширение пищевода. Под действием противовоспалительной терапии проходимость пищевода может частично восстановиться.

V ст – необратимая. Характеризуется облитерацией просвета пищевода.

2. Особенности обследования больного с подозрением на послеожоговую рубцовую стриктуру пищевода. (План практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больного.

1) Жалобы больного по основному заболеванию.

Основным симптомом является дисфагия органического типа (постоянная, которая может быть выражена в различной степени – от неопределенных неприятных ощущений во время проглатывания пищи, до полной невозможности принимать пищу и воду). Более сухая, плотная и грубая пища проходит хуже и чаще вызывает полную обструкцию пищевода с ощущением давления за грудиной, болью, позывами на рвоту. Приступ острой обструкции может продолжаться несколько часов и зачастую купируется искусственно вызываемой рвотой. При значительных сужениях пищевода больные принимают только жидкую пищу.

Частыми симптомами являются: повышенное слюноотделение, боль за грудиной, регургитация, истощение.

2) Анамнез заболевания является важным в постановке диагноза, поскольку имеется указание на проглатывание химического вещества, его вида.

3) Анамнез жизни обычно не дает какой либо информации в постановке диагноза.

2.2 Клиническое физикальное обследование.

1) Оценка общего состояния больного зависит от степени выраженности стеноза пищевода и может быть от удовлетворительного до тяжелого.

2) Обективное обследование больного при стадии субкомпенсации и декомпенсации позволяет выявить астенизацию больного, сопровождающуюся резкой потерей массы тела, признаками анемии, а иногда и выраженным снижением тургора кожи из-за водно-электролитных нарушений.

3) При клиническом обследовании больного с данной патологией четко выделить Locus morbi не представляется возможным.

4) Основной ведущий симптом, характерный для данного заболевания - это дисфагия различной степени выраженности.

5) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания, клинического и физикального обследования больного можно поставить предварительный диагноз: послеожоговая рубцовая стриктура пищевода (химический ожог пищевода 2004 год) I,II,III или IV степени.

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного со стриктурой пищевода включает: 1) клинический анализ крови – возможна хроническая анемия; 2) клинический анализ мочи – возможно повышение удельного веса; 3) суточный диурез – не исключено снижение объема мочи; 4) Ht – его повышение; 5) общий белок крови – снижение; 6) электролиты крови – возможно снижение концентрации К+ и Na+; 7) рентгенологическое исследование: рубцовое сужение пищевода имеет обычно трубкообразную форму; рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует, перистальтика не определяется, вышележащие отделы расширены; даже жидкая контрастная взвесь может длительно задерживаться над верхней границей сужения; сужения пищевода после ожога пищевода могут быть множественными; 8) эзофагоскопия: позволяет определить более или менее выраженное концентрическое сужение пищевода; слизистая оболочка в пределах сужения, а иногда и проксимальней – гиперемирована; можно выявить эрозии, свежие грануляции, сероватые пленки некроза и фибринозные наложения; истинную протяженность стеноза эзофагоскопии установить трудно.

3. Дифференциальная диагностика у больных с послеожоговыми стриктурами пищевода должна проводиться: с доброкачественными и злокачественными опухолями, язвенным эзофагитом, кардиоспазмом. Дифференциальная диагностика у больных с рубцовыми стенозами пищевода обычно не представляет больших трудностей. В сомнительных случаях диагноз помогают поставить вышеназванные дополнительные методы исследования.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного с послеожоговыми рубцовым стенозом пищевода с учетом применяемой классификации:

1) основной – послеожоговая кольцевидная рубцовая стриктура н/3 пищевода субкомпенсированная стадия (или другая);

2) осложнения основного заболевания – проксимальный эрозивный эзофагит;

3) сопутствующая патология – … (если имеется).

5. Лечение больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода.

5.1. Выбор лечебной тактики. Лечение послеожоговых рубцовых стриктур пищевода может проводиться как консервативно, так и оперативно. Выбор метода лечения зависит от протяженности и выраженности стриктуры, эффективности проведенной консервативной терапии.

Консервативная терапия проводится при ограниченных по протяженности (сегментарных) стриктурах I-III степени.

Оперативное лечение при развитии стриктур пищевода показано в тех случаях, когда бужирование пищевода не эффективно и при наличии обширных по протяженности стенозов.

5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии.

Консервативное лечение формирующихся послеожоговых стриктур пищевода начинается через 7 недель после получения ожога и основным его составляющим является позднее бужирование пищевода, которое направлено на разрушение грануляций и молодой соединительной ткани, приводящей в последствии (к 8-12 неделе после этого) к образованию грубых рубцовых стенозирующих изменений в пораженных отделах пищевода. В этот период наиболее часто возможны перфорации пищевода бужом.

Различают следующие способы бужирования пищевода:

1. Бужирование через рот - производят при небольшом сужении пищевода. Первое бужирование осуществляют под местным обезболиванием 1 %-м раствором дикаина. Буж предварительно смазывают маслом. При сформировавшихся рубцовых сращениях, бужирование осуществляют ежедневно. Через каждые 2 дня размер бужа постепенно увеличивают доводя его до номера 38-40. Затем бужируют 2 раза в неделю а потом один раз в месяц в течение года.

2. Бужирование с помощью эзофагоскопа можно проводить под местным обезболиванием и под наркозом. Первое бужирование проводится под контролем эзофагоскопа с введением самого тонкого бужа. Если первый буж прошел с трудом, ого следует оставить на 2-3 часа.

3. Метод бужирования "без конца" возможен лишь при наличии гастростомы. Через 4-5 недель больного просят проглотить дробинку на длинной нити. Дробинка, попадая в желудок, тянет за собой нитку, которую извлекают через желудочную стому, теперь оба конца нити остаются снаружи. Бужирование "без конца" можно проводить ежедневно или через день, закрепляя нитку на ночь на шее и животе с помощью лейкопластыря.

4. Бужирование "по нити" - больного заставляют проглотить бусинку с нитью, а затем по ней проводят буж.

5. Бужирование "по струне-проводнику" осуществляется так же, как и бужирование "по нити", только вместо нити используется специально изготовленная струна.

6. Вибробужирование – проведение бужа через участок стеноза осуществляется с помощью специального вибратора одетого на проксимальный конец бужа (предложенно в ИОНХ, г. Харьков).

В течении всего курса лечения бужинированием больные должны соблюдать режим питания, механически щадящую диету, которая расширяется по мере улучшения проходимости пищевода, а также получать медикаментозную терапию (спазмолитики, обезболивающие, др.).

5.3 Методы оперативных вмешательств.

1. Циркулярная резекция поврежденного сегмента пищевода при незначительных по протяженности стриктурах его.

2. Пластическое замещение поврежденного сегмента пищевода желудком, сегментом тонкой или толстой кишки при обширных по протяженности или множественных стриктурах.

3. В последнее время при неэфективности бужирования и сегментарных стриктур пищевода проводят его стентирование.

4. В случаях крайнего истощения больного в целях эфективности преоперационной подготовки к сложной операции пластического замещения повреждения пищевода выполняется операция наложения гастростомы – по Кадеру (чаще) или Витцелю.

Иногда гастростома накладывается как окончательная операция для постоянного энтерального питания больного (при отсутствия условий для выполнения пластической операции или наличия противопоказаний к ней, при отказе больного от пластической операции).

5.4. Правила ведения послеоперационного периода включают корегирующую терапию:

1) назначение обезболивающих препаратов; 2) антибиотикотерапию; 3)восполнения водно-электролитных и белковых потерь; 4) симптоматическую терапию.

6. Возможные осложнения стриктур пищевода: острая непроходимость пищевода в области стриктуры, повторные аспирационные пневмонии возникающие вследствие регургитации содержимого пищевода, развитие рака пищевода, перфорация пищевода с развитием медиастенита.

7. Принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода. Больной должен находиться под врачебным наблюдением у хирурга. Один-два раза в год необходимо проводить рентгенологическое исследование (а по показаниям - эзофагоскопию), чтобы при ухудшении заболевания вовремя начать лечение, а также распознать некоторые осложнения, такие как злокачественные опухоли пищевода.

Ятрогенные вовреждения пищевода

Являются неотложным состоянием.

1.Классификация повреждений пищевода (Paulson et al.,1960):

I. Травматические перфорации.

А. Прямые.

1. Инструментальные: а) эзофагоскопия и гастроскопия; б) интубация трахеи; 3) кардиодилатация; 4) зондирование; 5) бужирование пищевода; 6) хирургические.

2. Инородные тела: а) проглоченные; б) нанесенные проникающие раны.

3. Ожоговые.

Б. Непрямые.

1. Спонтанный разрыв;

2. Разрыв в результате закрытой травмы;

3.Разрыв, сочетающийся с сужением.

II. Воспаление: а) эзофагит; б) пептическая язва; в) туберкулезный лимфаденит; г) дивертикулит; д) абсцесс или аневризма; е) неврогенное изъязвление;

III.Новообразования: а) доброкачественные; б) злокачественные.

2. Особенности обследования больного с подозрением на ятрогенное повреждение пищевода (План практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больного.

1) Жалобы больного по основному заболеванию. Обычно сразу после повреждения пищевода больные начинают жаловаться на стеснение, давление или боль в горле, за грудиной, у мечевидного отростка, в эпигастрии, которые усиливаются при глотании, глубоком вдохе и кашле. Боль часто иррадиирует в спину, межлопаточную область и имеет тенденцию к быстрому нарастанию.

Вторым по частоте симптомом является дисфагия, вместе с ней может наступать и затруднение дыхания. Дисфагии способствует развивающий спазм пищевода и воспалительный отек слизистой. Больной не может принимать пищу и даже воду. Может отмечаться регургитация, часто с примесью крови, а иногда и кровотечение. Характерна гиперсаливация. При развитии воспалительного процесса повышается температура.

2) Анамнез заболевания. Появление сильных болей вышеуказанной локализации во время или после проведения хирургических манипуляций на пищеводе позволяет заподозрить их причину. Важно уточнить время, прошедшее с момента появления жалоб.

2.2. Клиническое физикальное обследование.

1) Общее состояние больного тяжелое имеет тенденцию к прогрессивному ухудшению и при неоказании адекватной помощи при нарастающих явлениях токсемии и шока больной умирает.

2) Внешний вид больного. Больные чаще ведут себя беспокойно, стремясь уменьшить боль, принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледные часто покрыты холодным липким потом. При повреждении плевры возникает резкая одышка и быстро нарастают явления дыхательной недостаточности.

3) Сердечно-сосудистая система - отмечается выраженная тахикардия, снижение А/Д, расширение границ сердца за счет развивающегося медиастинита.

4) Органы дыхания – при повреждении плевры при разрыве пищевода в грудном отделе пищевода и развитии медиастинита может быть диагностирован пневмоторакс, гидроторакс.

5) Органы брюшной полости – при повреждении нижнегрудного и брюшного отделов пищевода отмечаются сильные боли в эпигастральной области. Развивается симптоматика острого перитонита.

6) «Locus morbi». При повреждении шейного отдела пищевода можно определить болезненность при надавливании на гортань, пальпация может обнаружить воспалительную инфильтрацию тканей шеи. Очень часто можно определить подкожную эмфизему, которая появляется через несколько часов после травмы. При повреждении нижнегрудного и абдоминального отдела пищевода отмечается резкая болезненность в эпигастрии, признаки развивающегося перитонита.

7) Основными клиническими симптомами являются постоянная прогрессирующая боль за грудиной и в области шеи.

8) На основании полученных жалоб, данных объективного обследования и анамнеза заболевания можно поставить предварительный диагноз: Ятрогенное повреждение (перфорация) пищевода.

2.3. В соответствии с стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с повреждением пищевода включает: 1) клинический анализ крови – лейкоцитоз с сдвигом формулы влево; 2) клинический анализ мочи; 3) биохимия крови; 4) коагулограмма; 5) электролиты крови; 6) Ht; 7) ЭКГ. Все вышеуказанные исследования в основном носят вспомогательный характер для оценки общего состояния больного. Важными методами исследования, необходимыми для постановки диагноза, являются: 8) осмотр зева и глотки (фарингоскопия); 9) контрастное рентгенологическое исследование; 9) эзофагоскопия, 10) компьютерная томография.

Осмотр пищевода необходимо начинать с осмотра зева и глотки, так как при этом удается обнаружить перфорацию в области грушевидных синусов. Затем приступают к рентгенологическому исследовании пищевода, которое является наиболее точным и простым методом диагностики.

При повреждении В/3 пищевода ренгенографическое исследование проводится в двух проекциях, при этом определяется прослойка газа в мягки тканях шеи в стороне от пищевода или горизонтальный уровень жидкости. При даче больному водо- или жирорастворимого контраста отмечается его затекание в мягкие ткани шеи. При исследовании в боковой проекции определяется увеличение объема предпозвоночного пространства и смещение пищевода и трахеи кпереди.

При повреждении грудного отдела пищевода могут быть обнаружены следующие ренгенологические признаки: 1) эмфизема средостения; 2) подкожная эмфизема; 3) гидропневмоторакс; 4) выход контрастного вещества за пределы пищевода.

Компьютерная томография – позволяет оценить состояние клетчатки средостения, легких и плевральных полостей. Выявляет незначительное содержание воздуха в клетчатке средостения и инфильтрацию его.

При сомнительных рентгенологических данных проводят эзофагоскопию.

3.Дифференциальная диагностика. Учитывая данные анамнеза и клиническую симптоматику дифференциальняя диагностика обычно не вызывает затруднений.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больных с ятрогенным разрывом пищевода (с учетом классификации, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – ятрогенное повреждение с/3 пищевода;

2) осложнения – медиастинит, левосторонний гидроторакс и т.д.

3) сопутствующая патология – если она есть.

5.Лечение больных с повреждением пищевода – ятрогенными и спонтанными (перфорация как осложнение ахалазии, дивертикула).

5.1. Выбор лечебной тактики: Основной метод лечения при повреждениях пищевода – хирургический, хотя не исключается и консервативное лечение в ранние сроки после перфорации при удовлетворительном общем состоянии больного, небольшом перфоративном отверстии коротком ложном ходе (1,5- 2,0 см).

5.2. Принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии: 1) постельный режим; 2) кормление через назогастральный тонкий зонд; 3) антибиотикотерапия; 4) дезинтоксикационная терапия; 5) восполнении электролитов и белков; 6) симптоматическая терапия.

5.3. Существующие методы оперативных вмешательств и показания к ним.

При наличии ятрогенных повреждения в шейном отделе пищевода операция заключается в ушивании раны пищевода и подведения к месту ушивания дренажей.

Повреждения грудного отдела пищевода требуют в основном оперативного лечения. Применяют три группы операций: 1) операции для выключения пищевода (гастростомия, пересечение пищевода в шейной части с двойной эзофагостомой; 2) дренирующие операции (медиастинотомии – шейная, задняя внеплевральная по Насилову, чрездиафрагмальная, чрезплевральная); 3) операции на перфорированном пищеводе (ушивание перфоративного отверстия, резекция перфорированного пищевода).

5.4. Правила ведения послеоперационного периода.

1) кормление осуществляется через назогастральный зонд или гастростому на 4-5 сутки с момента операции; 2) коррекция водно-электролитного и белкового обменов; 3) антибиотикотерапия; 4) дезинтоксикационная терапия; 5) симптоматическое лечение.

Возможные послеоперационные осложнения: а) несостоятельность швов; б) пневмония; в) продолжающийся медиастинит с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности (ПОН); г) тромбоэмболия легочной артерии; д) кровотечение.

6. Возможные осложнения ятрогенной перфорации пищевода: 1) медиастинит; 2) пневмоторакс; 3) гидроторакс; 4) перитонит; 5) кровотечение; 6) сепсис