Сосудистая система сетчатки

Сетчатка выделяется исключительно высо­кой интенсивностью поглощения кислорода на единицу массы среди тканей. Отличается кро­воснабжение сетчатки и тем, что при этом за­действованы две системы кровообращения. Первая система состоит из собственных сосу­дов сетчатки, а вторая система — это сосуды хориоидеи (рис. 3.6.51). В последнем случае обеспечение кислородом и метаболитами сет­чатки происходит путем их диффузии через мембрану Бруха и клетки пигментного эпите­лия. Необходимо подчеркнуть то, что путем диффузии из увеального тракта происходит обеспечение только наружной трети сетчатки [154]. Подобный тип кровоснабжения устано­вился еще в эмбриональном периоде развития глаза и обусловлен особенностями функциони­рования фоторецепторов [184].

щаются в артериолы, а затем и в капилляры (рис. 3.6.52; 3.6.53, см. цв. вкл.; 3.6.54, 3.6.55). Примерно у 25% людей сосуды сетчатки исхо­дят непосредственно из сосудистой системы хо­риоидеи. Соединение двух систем происходит с темпоральной стороны диска зрительного нерва (цилиоретинальная артерия). Эта артерия обес­печивает кровоснабжение большей части жел­того пятна и папилло-макулярного пучка.

Закрытие просвета центральной артерии сетчатки в результате различных патологичес­ких процессов (атеросклеротические измене-

Рис. 3.6.51. Флюоресцентная ангиография сосудов сет­чатой оболочки:

четко виден характер распределения артерий и вен различного калибра

Собственные сосуды сетчатки являются вет­вями центральной артерии сетчатки. Централь­ная артерия сетчатки лежит с назальной сторо­ны относительно центральной вены сетчатки. При вхождении в сетчатую оболочку артерия и вена подразделяются на четыре главные вет­ви: верхнюю и нижнюю назальные и верхнюю и нижнюю темпоральные. Затем артерии ди­хотомически делятся, отходя от основного ство­ла под прямым углом, и постепенно превра-

Рис. 3.6.52. Сосудистая система сетчатой оболочки

между диском зрительного нерва и областью желтого

пятна:

отмечается древовидное ветвление артерий до образования ка­пиллярной сети вокруг центральной ямки. Сетчатка обработана протеолитическими ферментами

Рис. 3.6.54. Обработанная трипсином сетчатая оболоч­ка. Взаимоотношение артериальных и венозных со­судов различного калибра (по Hogan et al., 1971):

а — артерия сетчатки (/) с наружным циркулярно расположен­ным слоем мышечных волокон. Из артерии выходит артериола (2), переходящая в капилляры (3); б — капиллярное ложе пери­ферии сетчатой оболочки

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Рис. 3.6.55. Сканирующая электронограмма сосудис­того ложа сетчатой оболочки:

на левой электронограмме виден артерио-венозный перекрест и сеть капилляров. Просматриваются также хориокапилляры сосу­дистой оболочки. На правой электронограмме четко определя­ется артериола, участвующая в формировании капиллярной сети

ния, гигантоклеточный артериит) у людей, име­ющих хориоретинальную артерию, приводит к незначительному снижению зрения. Наоборот, эмболия цилиоретинального сосуда существен­но нарушает центральное зрение, сохраняя пе­риферическое.

Сосуды сетчатки заканчиваются нежными сосудистыми дугами на расстоянии 1 мм от зубчатой линии. Артериальная система сетчат­ки относится к истинным терминальным сис­темам, поскольку не существует анастомозов между артериями сетчатки, а также между ар­териями сетчатки и другими системами крово­обращения. Нет также и артериовенозных ана­стомозов. Каждая ветвь центральной артерии сетчатки кровоснабжает определенный квад­рант. В результате этого при прекращении кро­вообращения в одной из артериальных ветвей развивается инфаркт только соответствующего квадранта сетчатки.

Диаметр артерий вблизи диска зрительно­го нерва равен 0,1 мм, а толщина стенки — 18 мкм [154, 184]. Все крупные ветви централь­ной артерии сетчатки относятся к артериям малого калибра. Вблизи диска зрительного не­рва их стенка содержит 5—7 слоев гладкомы-шечных клеток, а на периферии — 2—3. Эндо-телиальная выстилка имеет обычное строение и обладает базальной мембраной. В артериях сет­чатки не выявляется внутренней эластической мембраны. Адвентиция состоит из различного количества циркулярно расположенных колла-геновых волокон. Между адвентицией и окру­жающими аксонами ганглиозных клеток распо­лагаются базальные мембраны глиальных кле­ток и клеток Мюллера.

Артериолы меньшего размера, чем артерии. Диаметр их порядка 8—15 мкм [154, 184, 492— 495]. Эти сосуды распределяются вблизи внут­ренней пограничной мембраны или недалеко от нее, в основном отражая картину расположе­ния нервных волокон. В местах приближения сосудов к поверхности внутренняя погранич­ная мембрана истончается. Истончение внут­ренней пограничной мембраны сетчатки опреде­ляется также вдоль патологически измененных сосудов крупного калибра.

Артериолы лежат в основном над соответ­ствующими венулами. Поскольку стенки обоих типов сосудов в норме просвечиваются, клини­чески видны столбики светлой крови (окислен­ной в артериях) над столбиками темной крови, протекающей в венулах. С возрастом и при некоторых заболеваниях, ускоряющих процес­сы старения (диабет, гипертония, артериоскле­роз), стенки артериол утолщаются и при этом исчезают столбики венозной крови.

Как и в артериях, стенка артериол содержит гладкомышечные клетки. При этом базальная мембрана эндотелиальных клеток срастается с базальной мембраной мышечных клеток. Меж­ду гладкими мышцами и окружающей глией лежит узкая полоска коллагеновой ткани.

Капилляры. Капилляры распространяются на протяжении всей сетчатки в виде густой сети, подвешенной между артериолами и ве­нулами. Относительно широкая свободная от капилляров зона видна вдоль артериол и венул, а также в области центральной ямки диамет­ром 0,5 мм.

Капилляры распространяются в ткани сет­чатки только от слоя ганглиозных клеток до внутреннего ядерного слоя. Их нет в наруж­ном плексиформном и наружном ядерном сло­ях. Использование тотальных препаратов сет­чатки выявило двуслойность распределения капилляров, особенно по периферии сетчатки [273, 184]. При этом поверхностная капилляр­ная сеть утолщается параллельно утолщению слоя нервных волокон [529]. Именно в связи с этим наиболее толстый капиллярный слой обнаруживается перипапиллярно.

Капилляры сетчатки имеют особую струк­турную организацию.

В первую очередь необходимо указать на наличие большого количества перицитов (рис. 3.6.56). Соотношение перицитов и эндо­телиальных клеток равно 1:1. Перициты при­легают к базальной мембране эндотелиоцитов [154, 184, 630]. Окружены они собственной ба­зальной мембраной, срастающейся с базальной мембраной эндотелиоцитов. В результате этого перицит как бы заключен в футляр. Потеря связи перицитов с эндотелиальными клетками капилляров сетчатки — один из первых патоге­нетически существенных признаков развиваю­щегося сахарного диабета. Базальная мембра­на перицитов также прикрепляется к клеткам

Сетчатка

Рис. 3.6.56. Электроннограмма стенки капиллярного сосуда сетчатой оболочки:

снаружи эндотелиальной выстилки сосуда (/) располагается перицит (2), окруженный базальной мембраной

Мюллера, а при наличии сосудов большого ка­либра и к соединительнотканной строме сосуда.

При ишемических ретинопатиях, типа са­харного диабета, полицитемии, макроглобулин-эмии, перициты некротизируются. Это приво­дит к ослаблению стенки сосуда и образованию микроаневризм [200].

Отличительной особенностью эндотелиоци-тов является и то, что они соединяются между собой при помощи сложной системы межкле­точных контактов. С апикальной стороны они скрепляются «запирающими пластинками», а между телами клеток видны многочисленные «пальцевые вдавления».

В просвет сосуда клетки отдают многочис­ленные микроворсинки, а их цитоплазма выпол­нена пузырьками, что указывает на интенсив­ный пиноцитоз. Наиболее важным отличием эндотелиальной выстилки капилляров сетчатки является отсутствие «фенестр». Именно эта особенность строения объясняет отсутствие распространения высокомолекулярных веществ из кровяного русла в сетчатку по межклеточ­ным пространствам. Наличие плотных контак­тов между клетками и отсутствие «фенестр» обеспечивает функционирование гемашо-рети-нального барьера.

Система регуляции кровенаполнения сосу­дов сетчатки отличается от регуляции крово­снабжения других органов и тканей. Крово­обращение сетчатки ауторегулируется. В этой связи уместно напомнить, что сетчатка, в отли­чие от сосудистой оболочки, не содержит сим­патических нервных волокон. Вегетативные во­локна распространяются по ходу глазничной артерии только до решетчатой пластинки [638, 639]. Поддержание постоянного внутрисосудис-того давления осуществляется только местыми механизмами. Тем не менее некоторыми авто­рами показано наличие адренэргических окон­чаний на артриях сетчатки [249, 331]. Подтвер-

ждают возможность вегетативной иннервации и изменения кровотока в сетчатке при использо­вании адренэргических антагонистов [184, 313, 1006].Эффекторным органом ауторегуляции кровообращения в сетчатке являются гладкие мышцы артерий и артериол. Тонус сосудов и контролирует давление, скорость кровотока и, естественно, уровень насыщения тканей кис­лородом. Запускается механизм авторегуляции даже при небольшом падении насыщения тка­ней кислородом и повышении рН. При повы­шении рН происходит первоначальное расшире­ние просвета сосуда, а затем быстрое сужение, приводящее к ускорению кровотока [296].

Вены.Просвет вен сетчатки выстлан эндо-телиальными клетками. Под эндотелием распо­лагается соединительнотканный слой, содер­жащий эластические волокна и гладкомышеч-ные клетки. Снаружи вены окружены адвен-тициальным соединительнотканным слоем. Все вены от нейральной ткани отделены тонким слоем глиальных клеток, отдающих многочис­ленные цитоплазматические отростки, вплета­ющиеся в адвентицию сосудов (рис. 3.6.57).

Рис. 3.6.57. Ветвь центральной вены сетчатой оболочки (по Hogan et al., 1971):

в просвете сосуда определяются эритроциты (справа). К эндо-телиальным клеткам (/) прилежит мышечный слой (2). Между эндотелиальными и мышечными клетками лежит базальная мем­брана (стрелки). Снаружи мышечного слоя располагается адвентиция (3), к которой прилежат отростки мюллеровских клеток (4)

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

В пределах зрительного нерва вены окруже­ны не глиальными элементами, а соединитель­ной тканью оболочек нерва. Диаметр вен в раз­личных участках различен. Так, в области дис­ка зрительного нерва он равняется 150 мкм, а в области экватора только 20 мкм [154, 184,492—495].

Уменьшение диаметра сосудов сопровожда­ется исчезновением гладкомышечных клеток, которые заменяются перицитами. Благодаря на­личию большого количества перицитов веноз­ная стенка обладает довольно высокой эластич­ностью. В связи с этим просвет вены может существенно изменяться в зависимости от из­менения реологических свойств протекающей крови. У больных сахарным диабетом или забо­леваниями наружной сонной артерии, сопро­вождающимися уменьшением скорости движе­ния крови, вены существенно колбасовидно расширяются. Аналогичные изменения отмеча­ются и в венах сетчатки при отеке диска зри­тельного нерва или развитии в глазнице объем­ных процессов, сопровождающихся увеличе­нием венозного давления.

Центральная вена сетчатки является основ­ной веной, обеспечивающей отток крови от сет­чатой оболочки.

В области диска зрительного нерва сущест­вуют анастомозы между венозными системами сетчатки и сосудистой оболочки. Это так на­зываемые цилиоретинальные вены [534],т. е. вены, соединяющие вены сосудистой оболочки и сетчатки. Обнаруживаются они довольно ред­ко. Jackson [534] выявил только в двух случаях эти вены при исследовании 1000 глаз.

На протяжении многих лет исследователи обсуждают вопрос и о наличии анастомозов между венами сетчатки и мягкой мозговой оболочки зрительного нерва — ретинопиальных вен. Эти вены отводят кровь от сетчатки непо­средственно в венозную систему зрительного нерва без предварительного соединения с цен­тральной веной сетчатки. Ряд исследователей предполагают, что подобные анастомозы разви­ваются только в результате развития объемно­го процесса в глазнице, например менингиомы [898, 1221]. Ruskell [939] на основании соб­ственных исследований предполагает сущест­вование подобных вен как вариант строения венозной системы сетчатки. По его мнению, возможность такой связи определяется особен­ностями развития кровеносной системы этой области в эмбриогенезе [465, 690]. На ранних этапах эмбриогенеза существует две независи­мые системы венозного кровообращения, кото­рые связаны с будущей центральной веной сет­чатки. На поздних этапах эмбриогенеза одна из систем обычно подвергается обратному разви­тию. В случаях обнаружения ретинопиальных сосудов подобного обратного развития одной из систем эмбриональной венозной системы не происходит.

В настоящее время показано, что наличие вышеприведенных анастомозов (ретинопиаль-ные вены, цилиоретинальные вены) в опреде­ленной степени предотвращает развитие тяже­лых функциональных нарушений при окклюзии центральной вены сетчатки [155, 652, 468].

Довольно высокая вероятность развития на­рушения оттока венозной крови по централь­ной вене сетчатки связана с рядом причин. Од­ной из таких причин рассматривают близкое прилегание центральной вены сетчатки к цент­ральной артерии в области диска зрительного нерва. Чаще окклюзия развивается при пере­крещивании артерии и вены [311]. В местах перекрещивания сосудов адвентиция артерии сливается с глиальной оболочкой вены, а иног­да их разделяет лишь слой эндотелиальных клеток и базальная мембрана. Поскольку стен­ка артерии подвержена атеросклеротическим изменениям, просвет вены в таких случаях до­вольно легко облитерируется. Клиническими исследованиями выявлено, что перекрещивание артерии и вены чаще обнаруживается в верх­невисочном секторе. Именно по этой причине в 99% окклюзия вены происходит именно в этой зоне.

По мере уменьшения калибра вен они пре­вращаются в венулы. Стенка венулы сущест­венно отличается от стенки вены. В венулах стенка столь истончена, что ядра эндотелиаль­ных клеток выстоят в просвет сосудов. Преры­вается венозная система в 1,5 мм позади зуб­чатой линии.