Патоморфология нерва при его повреждении

При полном поперечном пересечении аксона в клетку поступает нервный импульс. Нервная клетка и ее центральный отрезок находятся в состоянии шока (в нейроне распадается тигроид, нарушается ее функция). В перифери­ческом отрезке в момент травмы происходит первичная дегенерация аксона. Центральный отрезок подвергается ретроградной дегенерации (она определя­ет продолжительность пребывания клетки в шоке). Вторичная дегенерация периферического отрезка: 12–24ч нейрофибриллы разрушаются, 5 сут – под­вергаются фрагментации, 10 сут лизису (Уолевская дегенерация). На его мес­те разрастаются Шванновские клетки, образуя тяжи Бюгнера. После выхода клетки из шокового состояния центральный отрезок образует колбы роста (скорость 1–2 мм/сут). Из-за плохого кровоснабжения может не произойти рассасывания аксона — происходит мумификация. Если поблизости нет нер­вов, периферический рост аксона нарушается, образуется концевая неврома. При ее сдавлении возникают фантомные боли (каузалгия).

Операции на нервах:

1. Шов нерва (нерворрафия)

2. Невролиз (высвобождение нерва из рубцовой ткани) – иссекается рубцовая ткань и прокладывается межмышечное ложе.

Классификация шва нерва:

1. Первичный шов нерва (во время ПХО раны) – неизвестна величина ретроградной дегенерации аксона, невозможно предсказать время шока клетки. Если чистая резаная рана, ретроградная дегенерация невелика — благоприятные предпосылки для регенерации (через 6–7 дней нерв вос­станавливается).

Показания к первичному шву:

1. Чистая резаная рана.

2. Навыки хирурга.

3. Необходимый инструментарий.

4. Больной д.б. в сознании (для определения поля выпадения чувстви­тельности).

2. Отсроченный ранний шов нерва – во время оперативного доступа вновь наносится повреждение, но при этом прогнозируется уровень ретроградной дегенерации (2–3 сут). Недостаток – повторная операция.

3. Отсроченный поздний шов нерва (после 3 нед.) – теряется время ак­тивной регенерации аксона.

Этапы наложения шва нерва:

1. Выделение нерва.

2. Мобилизация нерва.

3. Освежение (резекция концов).

4. Собственно наложение шва.

Требования к шву нерва:

1. Точное сопоставление по оси.

2. Между концами сшиваемых нервов д.б. диастаз 1 мм.

3. Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, пе­риферический до кровоточивости).

4. Шов захватывает за эпиневрий.

5. Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность д.б. иммобилизирована.

Накладывается 2-6 швов симметрично (чтобы не было перекрутов и осе­вых смещений). Наблюдают за ходом восстановления функций нерва. Про­цесс восстановления функций длительный: срастается нерв через 7-12 сут, функция восстанавливается до 2 лет. Для профилактики атрофии мышц и суставов проводят физиолечение.

Иссекают участок нерва 3-4 мм, если необходимо больше, то можно про­изводить выделение нерва из фасциального футляра, изменять положение ко­нечности, изменять положение нерва (локтевой), резецировать участок кости. Методика замещения участка нерва близлежащим нервным стволом менее функционально значимым (седалищный нижним ягодичным) – не получила распространения. Миотенопластика (пересадка сухожилий мышц)

Виды регенерации нервов:

1. Полная (100% восстановление функций нерва) – аксоны попадают в свое ложе.

2. Гетеротопная (50% восстановление функций нерва) – двигательные ак­соны попадают в двигательное ложе, чувствительные в чувствитель­ное, но не свое.

3. Гетерогенная (функция утрачивается полностью) – двигательные аксоны попадают в чувствительное ложе, чувствительные – в двигательное.