Диагностические категории аффективных расстройств

Диагноз клинически выраженных случаев аффективных расстройств основывается на критериях, изложенных в третьем издании Диагностико-статистического руко­водства (DSM-ГО). Этот метод диагностической классификации был одобрен Амери­канской психиатрической ассоциацией и в настоящее время является стандартной диагностической системой в США. Существует два общих типа эпизодов аффективных расстройств, которые мы наблюдаем у больных: периоды (эпизоды) большой депрессии и периоды маниакального состояния. Диагностические критерии названных состояний приведены в табл. 360-2 и 360-3. Большинство опытных клиницистов считают, что за неделю до развития указанных нарушений настроения у больных обычно появ­ляются дисфория или эйфория, резкая раздражительность или экспансивность (чрез­мерная откровенность с окружающими).

Большая депрессия. Диагноз большой депрессии ставят, когда у больного отме­чаются признаки и симптомы приступа (эпизода) большой депрессии (см. табл. 360-2). Диагностика большой депрессии означает, что у больного имеет место уни­полярная форма большого аффективного расстройства, при этом явно обнаруживается лишь один полюс аффекта, т. е. депрессия. Диагноз рецидивирующей (возв

Таблица 360-2. Диагностические критерии состояния большой депрессии

А. Угрюмо-раздражительное настроение (дисфория), потеря интереса ко всякого рода обычной деятельности и к приятному времяпровождению. Для людей, находящихся в состоянии дисфории, характерны следующие симптомы: депрес­сия, преобладает настроение грусти и безнадежности, больные очень мрачны и раздражительны. Изменение настроения при этом — это ярко выраженная и устойчивая черта заболевания, но может и не быть доминирующим симптомом. Однако данное состояние не характеризуется быстрыми сменами одного дисфорического настроения другим (например, тревожное состояние сменяется состо­янием гнева), как это бывает при острых психотических расстройствах.

Б. По крайней мере четыре из перечисленных ниже симптомов должны присут­ствовать постоянно в течение 2 нед.

1) плохой аппетит или значительное похудание (при условии, что больные не находятся на специальной диете), но может иметь место и обратное — усиленный аппетит и существенное увеличение массы тела;

2) бессонница или выраженная сонливость;

3) психомоторное возбуждение или заторможенность (но это не просто субъ­ективные ощущения беспокойства или заторможенности);

4) потеря интереса ко всяким удовольствиям в обычной жизнедеятельности, снижение половой активности (вне периодов бреда или галлюцинаций);

5) быстрая утомляемость, потеря жизненной энергии;

6) чувство бесцельности жизни, самобичевание, неадекватное ощущение своей вины (последнее может доходить до бреда);

7) больные обычно жалуются на снижение способности к мышлению и к концентрированию внимания; они становятся очень нерешительными, но это вовсе не связано с нарушением ассоциативного мышления или невоз­можностью собраться с мыслями, некогерентностью мышления;

8) навязчивость мыслей о смерти, самоубийстве, упорное желание не жить, попытки к самоубийству.

Таблица 360-3. Диагностические критерии маниакального состояния

А. Один или более четкий период (эпизод) преимущественно приподнятого, экс­пансивного (с желанием выговориться перед другим лицом) или беспокойного настроения. Приподнятость и беспокойство в настроении должны быть наиболее четкими и устойчивыми чертами, хотя они могут сменяться элементами депрес­сивного состояния или даже сочетаться с ними.

Б. Необходимо присутствие по крайней мере трех из перечисленных ниже симп­томов (и четырех — в случае лишь состояния беспокойства и раздражительности) на протяжении не менее одной недели (или на протяжении любого отрезка времени в случае возникновения необходимости в госпитализации больного), причем указанные симптомы должны быть достаточно резко выражены:

1) повышенная активность в повседневной жизнедеятельности (в социальной сфере или на работе) или физическое беспокойство

2) повышенная разговорчивость или настоятельная требовательность (больного), чтобы его выслушали;

3) «скачка» идей или субъективное ощущение, что мысли в голове «гонятся друг за другом»;

4) повышенная (раздутая) самооценка личности, собственные мысли представ­ляются масштабными, грандиозными, что порой принимает характер бреда;

5) необходимость в сне становится все меньшей и меньшей;

6) легкая отвлекаемость: внимание легко переключается на неважные и не относящиеся к делу внешние моменты;

7) легкая вовлекаемость в различные эксцессы, нередко с пагубными последст­виями для больного, неумение предвидеть эти последствия (неадекватно до­рогие покупки, неразборчивость в сексуальных связях, участие в необдуман­ных мероприятиях по вложению капитала, безрассудная бравада при вож­дении транспорта)

ратной) большой депрессии ставят в тех случаях, когда эпизоды большой депрессии повторяются в течение жизни больного. Этот диагноз синонимичен термину «возвратная униполярная депрессия». После первого эпизода такой де­прессии у 50—80% этих больных возможен по крайней мере еще один эпизод большой депрессии. У 10—15% больных в последующем могут возникать эпизоды маниакального состояния, в связи с чем таких больных реклассифицируют (т. е. у них пересматривают диагноз) как страдающих биполярным расстройством настроения. Большой депрессией примерно в 2 раза чаще страдают женщины, чем мужчины.

Более точно распространенность заболевания может быть выражена следующими цифрами: 4,5—9,3% для женщин и 3,2% — для мужчин. У женщин чаще всего заболевание начинается в возрасте 35—45 лет, к возрасту 55 лет частота снижается, затем же риск заболеваемости возрастает. Риск заболеть данной- нозологией у молодых мужчин сравнительно невелик, но он неуклонно возрастает по мере увеличения возраста. Большинство исследований естественного течения заболевания показывает, что у лиц с униполярной депрессией в течение жизни наблюдается в среднем 2—3 эпизода большой депрессии, хотя бывают случаи и с одним эпизодом на протяжении жизни или же таких эпизодов бывает много. Если больного не лечить, то средняя длительность состояния большой депрессии составляет 8—9 мес (от 5 до 13 мес).

При эпизодах большой классической депрессии не всегда наблюдаются все ее сим­птомы. Такие случаи, когда присутствуют не все феномены данного заболевания (боль­шой депрессии), получили название дистимического расстройства и ати­пичной депрессии. Между двумя последними диагностическими категориями су­ществует как значительная гетерогенность, так и феномен «наложения». Больные, у которых имеются некоторые признаки и симптомы большой депрессии и которые хро­нически находятся в состоянии дисфории, но не соответствуют всем вышеуказанным критериям большой депрессии, относятся именно к последним двум диагностическим подгруппам. Исследования в этой области в последнее время помогли идентифицировать более гомогенную группу больных с атипическими признаками большой депрессии. У больных с атипичной депрессией вначале может наблюдаться скорее бессонница, неже­ли раннее просыпание, но часто может иметь место и гиперсомния. Настроение у таких больных обычно ухудшается к вечеру, а не утром, они, как правило, жалуются на общую дисфорию на фоне быстрой утомляемости, потери энергичности в жизни, раздражи­тельности. ощущения тревоги и внутреннего постоянного напряжения. Если для пери­одов большой депрессии характерно безразличие к изменениям окружающей среды, то при атипичной депрессии больные могут адекватно реагировать на эти изменения, т. е. иногда их можно подбодрить и несколько развеселить. У них часто сохраняется аппетит, нередко они даже много едят, особенно пищу, богатую углеводами. Некоторые клини­цисты полагают, что больных с атипичной депрессией следует классифицировать как страдающих реактивной депрессией настроения.

Биполярные расстройства (БР). Биполярные расстройства настроения диагно­стируются на основании соответствующих критериев, характерных для маниакального состояния и для большой депрессии. Таким образом, при указанном состоянии одновременно наблюдаются оба полюса аффективного расстройства — и мания, и депрессия. Биполярное расстройство, следовательно, может иметь две фазы: мани­акальную (при наличии соответствующих критериев) и фазу большой депрессии (также при наличии соответствующих критериев). Если циклы большой депрессии и маниакального состояния очень быстро сменяют друг друга, т. е. через несколько дней или недель, такие биполярные расстройства считаются смешанными. Биполярные расстройства несколько чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (примерно в соотношении 1,2:1 или 2:1). У мужчин чаще встречаются маниакальные состояния, у женщин — депрессивные. Болеют лица любого возраста — от 6—7 до 65 лет, но пиковым возрастом начала этого заболевания как у женщин, так и у мужчин является возраст около 30 лет (средний возраст, когда начинается это заболевание, равен 32 /г). Примерно у 2/3 больных БР заболевание начинается с маниакального состо­яния, причем у 60% подобных больных в дальнейшем преобладает, как правило, маниакальная фаза; у оставшихся 25—30% больных заболевание проявляется де­прессивным состоянием. По данным большинства клинических наблюдений за есте­ственным течением БР (без лечения), в течение жизни у подобных больных отмечают по крайней мере девять эпизодов большой депрессии (с колебаниями от 1 до 20). Обычно длительность эпизода БР, измеряемого от его начала до начала следующего эпизода, постепенно уменьшается, в то время как число эпизодов (обострений) нарастает. Так, например, у нелеченых больных с БР время между началом первого и второго обострения заболевания в среднем составляет З,5—4 года, между вторым и третьим — 2 года, между третьим и четвертым — 12—18 мес. Длительность же самого обострения (эпизода) в среднем составляет 8,5 мес с колебаниями от 4 до 13 мес. Была сделана попытка классифицировать аффективные расстройства у «биполярных» больных на основании частоты обострений с переходом из одного полюса в другой. Преобладающее число обострений является униполярным, т. е. маниакальным или депрессивным; расстройствам этим предшествует асимптомати­ческий период. Однако примерно в 10—15% обострения БР являются биполярными, двухфазными, при этом депрессивное состояние чаще предшествует маниакальному.

Имеется небольшая, но достаточно четко очерченная группа больных с БР, у кото­рых обе фазы заболевания очень быстро сменяют друг друга (смешанные БР). О быстрой смене циклов у больного говорят в тех случаях, когда в течение года имеется 4—5 обострений заболевания, но, конечно же, есть больные, у которых число этих обо­стрений значительно больше, и даже больные, циклы обострений у которых меняются каждые 24 ч. Так что у больных с БР, характеризующимися быстрыми сменами циклов, в течение жизни этих циклов наблюдается в среднем в 8 раз больше, чем у лиц, страда­ющих данным заболеванием с медленными циклами. Около 80% больных с быстрыми циклами БР — женщины; по внешнему виду они отчасти напоминают больных с пато­логией щитовидной железы. Имеются противоречивые данные в отношении того факта, что быстрая смена циклов может быть спровоцирована трициклическими антидепрес­сантами, и они подвергаются эффективной коррекции лишь при эутиреоидном состоя­нии больного и после отмены трициклических соединений.

Интенсивность симптоматики БР даже у больных с медленными циклами забо­левания бывает значительно более резко выражена, чем у больных с униполярными расстройствами. У «биполярных» больных отмечается значительно большее число обострений, чем у «униполярных», их чаще госпитализируют, и суммарная длитель- ность их пребывания в стационарах обычно больше.