Листериозы
Определение. Листериоз вызывается листериями (Listeria monocytogenes) и проявляется многими клиническими синдромами. В большинстве случаев это — перинатальная инфекция, которой ребенок заражается либо через плаценту, либо во время родов, проходя по родовым путям.
Этиология. Листерии — это грамположительные, не кислотоустойчивые микроаэрофильные подвижные палочки, растущие в виде гладких колоний, не образующие ни капсул, ни спор. На основе О- и Н-антигенов выделено несколько серотипов. По эпидемиологическим соображениям возбудитель типируют в Центре по контролю за болезнями в г. Атланте (шт. Джорджия). В мире в целом более 90% всех случаев заболевания вызывают возбудители типа 4b, lb и 1а. Предполагается, что обладающие слабыми гемолитическими свойствами грамположительные палочки представляют собой листерии, если они подвижны (культивирование при температуре 20—25°С), восстанавливают 2,3,5-трифенилтетразолиума хлорид, вызывают гидролиз эскулина и обладают характерными патогенными свойствами для животных, а именно вызывают: 1) кератоконъюнктивит (реакция Антони) через 3—5 дней после введения в конъюнктивальный мешок кроликам или морским свинкам; 2) генерализованный листериоз (после внутривенного или внутрибрюшного заражения), сопровождающийся обычно моноцитозом кроликов и очаговым некрозом печени у мышей.
Эпидемиология и патогенез. Листерии (L. monocytogenes) распространены на всех континентах, кроме Антарктиды, и отличаются от других негемолитических непатогенных бацилл (обитающих главным образом в почве, разлагающихся объектах и фекалиях), называемых L. innocua или относимых к роду Murraya. У человека Listeria ivanovi и L. seeligeri редко вызывают заболевание, a L. welshimeri не встречается вообще; эти три вида листерии можно отдифференцировать от L. monocytogenes по биохимическим свойствам и по реакции усиленного гемолиза. Несмотря на то что типичные листерии выявляют в силосе, других растительных кормах, а также в 1—5% случаев в фекалиях человека, листериоз встречается спорадически с частотой 2—3 на 1 млн населения в год. Чаще заболевают городские жители, причем в июле и августе (в северном полушарии). Нередко не удается выявить источник инфекции и установить путь ее передачи. Вместе с тем вспышки заболевания, связанные с употреблением салата из свежей загрязненной капусты, пастеризованного молока и свежего мексиканского сыра, свидетельствуют об алиментарном пути заражения. Известно, что инфекция передается от беременной плоду.
Трансплацентарная перинатальная инфекция приводит к генерализованной форме листериоза у плода. При этом обычно рождается мертвый или недоношенный ребенок с неизбежно летальной формой листериоза. При заражении новорожденного во время родов заболевание, как правило, клинически не выявляется в течение ближайших 1—2 нед, а затем проявляется обычно менингитом.
Листериоз — это преимущественно заболевание детей первого года жизни и лиц в возрасте старше 55 лет. Листериозом могут, по-видимому, заболеть и практически здоровые лица. Некоторые болезни, особенно сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета (листерии—цитофильные микроорганизмы), способствуют его развитию. К этим заболеваниям относятся новообразования (особенно лимфоретикулярной системы) и любые состояния, при которых требуется лечение глюкокортикоидами, облучение или лечение цитотоксическими препаратами, алкоголизм, сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет и туберкулез.
Клинические проявления. Листериоз новорожденных. Это частая, почти единственная, клиническая форма инфекции с диапазоном проявлений от менингита, развивающегося в течение 1 мес после рождения ребенка, до тяжелого генерализованного заболевания у выкидышей, недоношенных новорожденных, мертворожденных и у новорожденных, умирающих в течение нескольких минут или дней после рождения. Если клиническая картина болезни проявляется через 1—4 нед после рождения, то обычно поражение центральной нервной системы проявляется, как правило, у детей в возрасте от 1 мес до 6 лет.
У живорожденных детей, больных листериозом, температура тела может быть повышена или остается в пределах нормы, их состояние оценивается как критическое, у них нарушены функции органов кровообращения и дыхания, развиваются рвота и диарея. На коже, особенно ног, часто появляются темно-красного цвета папулы. Возможна спленомегалия. Эта форма листериоза известна также под названием септического, или милиарного, гранулематоза. На вскрытии обнаруживают характерную картину, сходную с выявляемой у грызунов: широко распространенные абсцессы, размеры которых варьируют от крупных, видимых глазом, до микроскопических, локализующихся в порядке убывающей частоты в печени, селезенке, надпочечниках, легких, глотке, желудочно-кишечном тракте, центральной нервной системе и коже. Абсцессы типичны, однако могут встречаться и классические гранулемы, в зависимости главным образом от продолжительности инфекции. В окрашенных по Граму мазках мекония здоровых новорожденных бактерии не обнаруживаются, при листериозе же в нем определяются многочисленные грамположительные бактерии.. В связи с этим исследование мазков мекония, окрашенных по Граму, или его посев следует проводить во всех случаях видимого загрязнения меконием амниотической жидкости, при преждевременных родах или лихорадке неизвестного происхождения у женщины перед родами или у роженицы. Это особенно важно потому, что листериоз у беременных может протекать бессимптомно или проявляться неспецифически. За неделю или месяц до начала родов у женщины могут появиться чувство недомогания, озноб, диарея, боли в спине или во фланках, а также зуд. У беременной даже клинически выраженные формы болезни протекают доброкачественно и купи-руются самопроизвольно, однако по мере обратного развития симптомов могут ослабляться или прекращаться движения плода. Самые ранние случаи заражения плода зарегистрированы на V месяце беременности, но чаще всего это происходит в III триместре. Сразу после рождения ребенка с врожденным листериозом или вскоре после него в посевах отделяемого из шейки матки листерии не обнаруживаются; как правило, последующие зачатие, беременность и роды протекают нормально.
Менингит. Эта форма листериоза встречается у 75% детей с бактериологически подтвержденным заболеванием. Листериозный менингит невозможно отдифференцировать по клиническим данным от других форм бактериальных менингитов. Неменингеальные формы листериоза центральной нервной системы протекают на фоне лихорадочного состояния, тошноты и рвоты, головной боли и листериемии. Спинномозговая жидкость остается в пределах нормы. Возможны очаговые неврологические процессы (особенно абсцессы) либо проявления энцефалита.
Листериемия неясного происхождения, сопровождающаяся высокой температурой тела, резким ухудшением состояния (тифоидная форма листериоза), чаще всего встречается при раке и иммунодефицитном состоянии. Однако первичная листериемия может развиться также при циррозе, алкоголизме, у беременных и при заболеваниях неясной этиологии.
Листериозный эндокардит обычно протекает как хроническое заболевание без патогномоничных симптомов. Примерно у половины больных не определяется предрасполагающих болезней сердца.
К другим редким формам листериоза относятся глазная патология, дерматиты, поражение серозных полостей, а также абсцессы в разных органах.
Данные лабораторных исследований. Несмотря на то что листерии хорошо растут на обычных питательных средах, при их выделении и идентификации могут возникнуть сложности, обусловленные недостаточностью критериев их дифференцирования от коринебактерий, эризипелотрикса и стрептококков. Очень трудно бывает обнаружить колонии листерии в смешанной культуре, которая может вырасти при посевах выделений из влагалища или шейки матки; для этого может потребоваться использование селективных и/или обогащенных сред.
Серодиагностика с помощью реакций агглютинации оказалась малоэффективной из-за широкого распространения так называемых естественных антител. Эти неснецифические реакции, возможно, отражают известное антигенное родство между золотистым стафилококком и некоторыми серотипами листерии. При листериозе у человека в реакции антител участвуют почти исключительно IgM, в то время как при стафилококковой инфекции вырабатываются как IgG, так и IgM, т. е. обработка сывороток 2-меркаптоэтанолом может не устранить неспецифические реакции.
При листериозе у человека моноцитоз встречается нечасто. Нейтрофильный лейкоцитоз, как и при любой острой бактериальной инфекции, регистрируется при листериозном менингите, неменингеальном поражении центральной нервной системы, первичной листериемии, лиетериозном эндокардите, а также при абсцессах у человека, кроветворные органы которого вырабатывают гранулоциты. У большинства больных с листериозным менингитом результаты анализа спинномозговой жидкости не отличаются от таковых при других формах бактериальных менингитов, однако иногда у некоторых больных возможно некоторое увеличение числа мононуклеарных клеток.
Дифференциальная диагностика. Причинами самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, рождения мертвого ребенка и смерти новорожденного значительно чаще, чем листериоз, служат несовместимость по резус-фактору, сифилис или токсоплазмоз.
Следует всегда обращать особое внимание на выделение у больных с лепто-•менингитом, конъюнктивитом, эндокардитом, бактериемией или полисерозитом «дифтероидов» или «непатогенных микроорганизмов». В этих случаях необходимо требовать, чтобы в заключении лаборатории было указано на то, что листерии обнаружить не удалось.
Лечение. Листерии in vitro чувствительны к некоторым противобактериальным препаратам, в том числе к пенициллину G, ампициллину, эритромицину, рифампицину, стрептомицину, гентамицину, ко-тримоксазолу, тобрамицину и тетрациклинам. При лечении пенициллином, эритромицином, рифампицином, ко-тримоксазолом и стрептомицином отмечен характерный феномен толерантности возбудителя, т. е. подавление его размножения при низких дозах и гибель при введении очень больших доз. В связи с этим с целью максимального листерицидного эффекта следует проводить комбинированное лечение, например пенициллином G [в дозе 150—200 мг (240—320 тыс. ЕД)/кг] в сутки, внутривенно по 1/6 суточной дозы через каждые 4 ч в сочетании с тобрамицином по 5—6 мг/кг в сутки внутрцвенно по 1/3 суточной дозы через каждые 8 ч. Вместо этих препаратов можно использовать ампициллин и гентамицин в тех же дозах и с той же эффективностью. Эта схема лечения применима при листериозе новорожденных (в течение 2 нед), листерисмии у беременных (2 нед), первичной листериемии (4 нед), листериозном эндокардите (4—6 нед) и при любой форме листериоза без вовлечения в процесс центральной нервной системы у больных с имммунодефицитом (4—6 нед).
Поскольку гентамицин и тобрамицин с трудом проникают в центральную
232 нервную систему, при ее вовлечении в процесс препаратом выбора служит пенициллин G в дозах [200—300 мг (320—480 тыс. ЕД)/кг] в сутки, который следует вводить внутривенно по 1/6 суточной дозы через каждые 4 ч. Вместо него можно использовать ампициллин в тех же дозах, однако препараты из группы цефалоспоринов, включая самые новые, с этой целью назначать не следует. Нет единой оптимальной схемы лечения больных с аллергией к пенициллинам. К числу альтернативных противобактериальных препаратов относят эритромицнн (в суточной дозе 40—50 мг/кг внутривенно по 1/4 суточной дозы через каждые 6 ч, доксициклин, который начинают вводить с ударной дозы 3 мг/кг внутривенно, а затем продолжают вводить в поддерживающей дозе 1,5 мг/кг в сутки внутривенно по 1/2 суточной дозы через каждые 12 ч, ко-тримоксазол в суточной дозе по 15 и 75 мг/кг каждогокомпонента соответственно внутривенно по 1/3 ее через каждые 8 ч. Лечение следует продолжать в этих дозах внутривенно в течение 14—21 дня после нормализации температуры тела.
Прогноз. Острые формы листериоза, за исключением листериоза у плода, при незамедлительном начале интенсивного лечения обычно купируются. По данным серологических реакций, специфические антитела исчезают в течение нескольких месяцев после выздоровления. О случаях реинфекции в литературе не сообщается.
Дата добавления: 2015-03-17; просмотров: 740;