Гематурия и цилиндрурия

Изолированная гематурия. Кровотечение на участке от уретры до почечных лоханок приводит к изолированной гематурии без существенного содержания в моче белка, клеток и цилиндров. Общая гематурия на протяжении всего акта мочеиспускания означает, что кровь полностью смешивается с мочой в мочевом пузыре. Если кровь появляется в начале или в конце акта мочеиспускания, то источник кровотечения, по всей видимости, следует искать в области предста­тельной железы или мочеиспускательного канала.

К наиболее распространенным причинам изолированной гематурии относятся камни, доброкачественные и злокачественные опухоли мочевых путей, туберкулез, травма и простатит. Некоторые болезни почек также могут сопровождаться гематурией. Как сообщается в гл. 217 и 223, ограниченный гломерулит, встре­чающийся при синдроме доброкачественной возрастной гематурии или при болезни Бергера (нефропатия, связанная с IgA), обычно сопровождается появ­лением в моче эритроцитарных цилиндров. Анальгетическая нефропатия и серпо­видно-клеточная анемия также вызывают изолированную гематурию, но при этом бывает умеренно выражена протеинурия. Очень часто присоединяется некроз сосочков или азотемия, что свидетельствует о почечном происхождении гематурии. Если есть подозрение на серповидно-клеточную анемию, то целесооб­разно произвести электрофорез гемоглобина.

Первый основной шаг в диагностике изолированной гематурии заключается в обследовании предстательной железы и внешней части уретры. Следующим шагом является внутривенная пиелография и ультрасонография почек. Если при этом нарушения не выявлены и отсутствует такая явная причина кровотечения, как прохождение мочевого камня, необходимо произвести цистоскопию и ретро­градную пиелографию. При цистоскопии может быть выявлено, что моча посту­пает в мочевой пузырь только из одного мочеточника. Это признак, который скорее указывает на локальное поражение мочеполовой системы, чем на пер­вичное заболевание почек. Нарушения процесса свертывания крови, тромбоцито­пения, как и инфицирование мочевых путей, должны быть исключены. Поскольку туберкулез и грибковые поражения такими методами выявить, по-видимому, трудно, следует произвести бактериологическое исследование -нескольких проб мочи. Для исключения анатомических нарушений, например кист или опухоли, целесообразно назначить компьютерную томографию почек, а в отдельных слу­чаях и их артериографию.

Гематурия при инфекции мочевых путей. Гематурия часто сопровождает бактериальную инфекцию нижних отделов мочевых путей или почек. Сопутствую­щая пиурия позволяет предположить инфекцию,, а выявление патогенных бакте­рий в концентрации более 10⁵ колоний на 1 мл мочи подтверждает этот диагноз. К наиболее распространенной причине обильной гематурии у женщин относится острый цистит или уретрит. В этих случаях инфекцию констатируют, если число колоний на 1 мл мочи превышает 10². При туберкулезе мочевых путей также не исключена изолированная гематурия, но все же она очень часто сопровожда­ется пиурией.

Гематурия при болезнях почек. Гематурия при поражении неф­ронов. Кровь, поступающая в канальцевую жидкость на каком-либо участке нефрона, захватывается гелеобразным белком Тамма—Хорсфолла, в результате чего образуются эритроцитарные мочевые цилиндры. Белок Тамма—Хорсфолла переходит в гель в том случае, если он концентрируется при низком значении рН. Этот процесс происходит при дегидратации или при взаимодействии этого белка с миоглобином, гемоглобином, альбумином, белком Бенс-Джонса и рентгено­контрастным веществом, используемым для пиелографии. Разрушенные эритро­циты и скопления гемоглобина могут образовывать интенсивно пигментирован­ные цилиндры, имеющие то же самое диагностическое значение, что и эритро­цитарные цилиндры, а именно указывать на гематурию, обусловленную повреж­дением нефронов.

Нефронная гематурия всегда означает серьезное заболевание почек, такое как гломерулонефрит, тубулоинтерстициальное поражение или васкулит, нару­шающий кровообращение в нефронах. Клубочковая или канальцевая протеинурия часто сопровождает почечное кровотечение, вызванное повреждением нефрона. Как правило, те первичные заболевания почек, при которых нефронная гематурия и протеинурия изолированы одна от другой, имеют более благоприятный прогноз, чем заболевания, при которых нефронная гематурия и протеинурия сочетаются (см. гл. 217).

Гематурия, сопровождаемая протеинурией или цилиндрурией. Гематурия часто сопровождается протеинурией без эритроцитарных и интенсивно окра­шенных гранулярных цилиндров. В этом случае предполагают, что кровотечение обусловлено повреждением нефронов. Однако поскольку известные заболевания почек, например диабетический гломерулосклероз и артериолярный нефросклероз, для которых типична гипертензия, в первую очередь характеризуются протеи­нурией, всегда следует иметь в виду совпадение этих заболеваний с независимым повреждением мочевых путей.

Разновидности мочевых цилиндров. При выраженной альбу­минурии или дегидратации в моче появляется большое количество четких пре­ломляющих свет гиалиновых цилиндров. При выраженной протеинурии клетки почечных канальцев поглощают богатые холестерином жировые капли, которые в поляризованном свете под микроскопом напоминают крест Мальтийского ордена. Мочевые цилиндры, состоящие из этих клеток,, называют жировыми . цилиндрами из-за присутствия в них липидных капель. Те же самые богатые липидами клетки, но свободно взвешенные в моче носят название овальных жировых телец.

В моче при любом воспалительном процессе, распространяющемся на неф­роны, можно выявить лейкоцитарные и эпителиальные ци­линдры. Лейкоцитарные цилиндры особенно часто присутствуют в моче при пиелонефрите, нефрите, связанном с системной красной волчанкой, а также при отторжении трансплантата. При дегенерации лейкоцитов или эпителиальных клеток образуются зернистые непигментированные цилиндры, содержащие оскол­ки клеток и агрегированные белки. Если остатки клеток измельчены до состояния тонкой дисперсии и зерна в цилиндрах становятся невидимыми, то говорят о так называемых восковых цилиндрах. Они имеют очень четкие границы и содержат малое число зерен. Эти цилиндры наиболее распространены при хронических и прогрессирующих заболеваниях почек.

Толстые цилиндры — образования с очень большим диаметром. Суще­ствует мнение, что они образуются в расширенных канальцах укрупненных нефронов, подвергшихся компенсаторной гипертрофии в ответ на уменьшение функционирующей массы почек. Проба мочи, содержащая толстые и восковые цилиндры, а также клеточные или зернистые цилиндры, или эритроциты, свиде­тельствует о хроническом вялопротекающем процессе и носит название катастро­фической мочи. Подобное нарушение, описанное впервые при узелковом поли­артрите и системной красной волчанке, можно встретить и у больных со многими формами гломерулонефрита, протекающего с активным гломерулитом.

Обследование больного с гематурией. Во многих случаях анализ мочи про­водят с целью выяснения, самостоятельна ли гематурия или она связана с дру­гими проявлениями первичного заболевания почек, т. е. с присутствием в моче клеток, цилиндров, или с протеинурией. Первым делом следует определить тип и степень сопутствующей протеинурии. Для этого, как правило, проводят внутри­венную пиелографию, убедившись в том, что она безопасна для больного. К ее помощи прибегают даже в тех случаях, когда гематурия имеет явно нефронное происхождение. Проводя диагностику, следует помнить не только о повреждениях мочевых путей, но и об опухолях или кистах почек, разрозненных участках некро­за сосочков или обструкции почечных вен. Источник изолированной гематурии должен быть обязательно выявлен, что означает детальное обследование мочевых путей с помощью цистоскопии, ретроградной пиелографии и артериографии для исключения опухоли камня, кист или других причин. К наиболее удобным мето­дам выявления и оценки размеров кист и опухолей почек относятся ультразвуко­вой и компьютерная томография. Они должны предшествовать проведению цистоскопии и артериографии. Если все методы обследования подтверждают нормальное строение мочевых путей, то гематурия, вероятно, обусловлена по­вреждением нефронов, даже несмотря на отсутствие в моче эритроцитарных цилиндров. О значении биопсии почек в подобных ситуациях подробно изло­жено в гл. 223, 224 и 226. Для диагностики гематурии на фоне инфекции или явного заболевания почек обычно достаточно ограничиться проведением внутри­венной пиелографии. Дополнительно об оценке гематурии см. в гл. 217.