IV. Нейрогенные причины

А. Органические:

1. Сухотка спинного мозга

2. Опоясывающий лишай

3. Каузалгия и другие причины

Б. Функциональные

Непроходимость полых внутренних органов. Боль при непроходимости полых органов брюшной полости классически описывается как прерывистая или колики. Тем не менее отсутствие истинных колик не должно вводить врача в заблуждение, поскольку растяжение полых внутренних органов может вызывать устойчивую боль с очень редкими обострениями. Хотя она не так четко локализована, как боль при воспалении париетальной брюшины, в определении ее местоположения могут оказать помощь несколько соображений общего характера.

Боль типа колик при непроходимости тонкого кишечника обычно ощущается около пупка или над пупком и плохо локализована. Поскольку кишка постепенно расширяется и теряет мышечный тонус, характер боли (колики) может становить­ся менее явным. При присоединении странгуляционной непроходимости и заку­порки боль может распространяться в нижнюю поясничную область, если при этом происходит растяжение корня брыжейки. Боль типа колики при непроходи­мости толстого кишечника менее интенсивна, чем боль при непроходимости тон­кого кишечника, и часто локализована в подпупочной области. Распространение боли в поясничную область при непроходимости толстой кишки — обычное яв­ление.

Внезапное расширение желчевыносящих протоков приводит к возникновению стойкой боли, а не к колике; следовательно, термин желчная колика не совсем точен. Острое расширение желчного пузыря обычно вызывает боль в правом верх­нем квадранте живота с распространением в правую заднюю область грудной клетки или в верхний угол правой лопатки, а расширение общего желчного про­тока часто связано с болью в эпигастральной области, отражающейся в верхнюю часть поясничной области. Возможны, однако, значительные отклонения, так что дифференцировать эти боли бывает крайне сложно. Часто отсутствует типичная подлопаточная боль или иррадиация ее в поясницу. Постепенное расширение желчных протоков, как это происходит при ране головки поджелудочной железы, может не вызывать боли или же только вызывать очень умеренное продолжи­тельное тупое болезненное ощущение в эпигастрии или в правом верхнем квад­ранте живота. Боль при расширении протоков поджелудочной железы сходна с болью, описанной при расширении общего желчного притока, кроме того, она очень часто усиливается в лежачем положении и ослабляется в положении стоя.

Непроходимость мочевого пузыря приводит к возникновению тупой, обычно слабо выраженной боли в надлобковой области. Состояние возбуждения при отсутствии жалоб на боль может оказаться единственным признаком вздутого мочевого пузыря у больного со сниженной чувствительностью, развившейся вследствие приема успокаивающих лекарственных препаратов. Напротив, острая непроходимость части мочеточника, расположенной внутри мочевого пузыря, ха­рактеризуется болью средней интенсивности над лобком и и боковых отделах живота, которая иррадиирует в половой член, мошонку или внутренние поверх­ности бедер. Непроходимость уретропельвикального соединения (место перехода почечной лоханки в мочеточник) воспринимается как боль в костовертебральном углу, а непроходимость оставшейся части мочеточника -- как боль в боковых отделах с: переходом на соответствующую половину живота.

Сосудистые нарушения. Достаточно широко распространено пред­ставление, вопреки богатому практическому опыту, что боль, связанная с нару­шениями сосудов внутри брюшной полости, возникает внезапно и чревата ката­строфическими последствиями. Боль при эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии или боль при угрожающем разрыве аневризмы брюшной аорты, конечно, может быть тяжелой и диффузной. Однако часто больной с закупоркой верхней брыжеечной артерии испытывает лишь умеренную продолжительную диффузную боль в течение двух или трёх дней перец сосудистым коллапсом или появлением признаков воспаления брюшины. На ранней стадии незначительное недомогание связано, по-видимому, с повышенной перистальтикой, а не с воспалением брюшины. Действительно, отсутствие болезненности при надавливании и ригидности на фоне постоянной диффузной боли у пациента, имеющего, веро­ятно, сосудистое заболевание, достаточно типична для закупорки верхней бры­жеечной артерии, боль в брюшной полости с распространеннее на область крест­ца, в боковые отделы живота или в половые органы может указывать на воз­можность разрыва аневризмы брюшной аорты. Эта боль может сохраняться в течение нескольких дней до момента разрыва и развития коллапса.

Стенка брюшной полости. Боль, возникающая в стнке брюшной полости, обычно постоянна и продолжительна, тупа, но не интенсивна. Дви­жения и надавливание увеличивают чувство дискомфорта и спазм мышц. В слу­чае гематомы влагалища прямой мышцы живота, что в настоящее время весьма часто встречается в связи с лечением противосвёртывающими препаратами, в основном дискомфорт может ощущаться в нижних квадрантах живота. Одно­временное вовлечение в болезненный процесс других мышц обычно используется при дифференциации миозита стенки брюшной полости от процесса внутри брюш­ной полости, который может вызывать боль в той же самой области.

Отраженная боль в брюшной полости. Боль, отраженная в брюшную полость от органов грудной клетки, позвоночника или половых органов, может создать определенные трудности при дифференциальной диагностике, поскольку такие заболевания верхней части брюшной полости, как острый холецистит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки или поддиафрагмальные абсцессы, часто ассоциируются с осложнениями внутри грудной клетки. Очень важное, хотя часто забываемое, правило гласит, что у любого больного с болью в животе, особенно если боль локализована в верхней его части, необходимо рассматривать возможность заболевания внутренних органов грудной клетки. Системный рас­спрос и исследование, направленные на обнаружение наличия или отсутствия инфаркта миокарда или легкого, пневмонии, перикардита или заболевания пи­щевода (т. е. патология органов грудной клетки, которая очень часто маскируется как картина острого живота), часто обеспечивают достаточные диагностические критерии для установления правильного диагноза. Плеврит диафрагмы, возни­кающий в результате пневмонии или инфаркта легкого, может вызывать боль в правом верхнем квадранте живота и в подключичной области; иррадиацию последней нужно отличать от отраженной подлопаточной боли, вызванной острым расширением внепеченочных отделов желчевыводящей системы. Окончательное заключение относительно происхождения боли в брюшной полости может потре­бовать обдуманного и спланированного наблюдения в течение нескольких часов. Повторные расспрос и исследование обеспечат правильный диагноз.

Отраженная от органов грудной клетки боль часто сопровождается ригид­ностью мышц при болезненных движениях в затронутой болезнью половине грудной клетки с задержкой дыхания и с более заметным уменьшением подвиж­ности диафрагмы при дыхании, чем это наблюдается при заболевании органов брюшной полости. Кроме того, явный спазм мышц живота, вызванный отражен­ной болью, будет уменьшаться во время вдоха, когда он сохраняется на всем протяжении обоих фаз дыхания, если источником боли являются органы брюшной полости. Пальпация живота над областью отраженной боли также обычно не усиливает боль и во многих случаях даже ослабляет ее. Частое одновременное существование заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости может вводить врача в заблуждение, так что дифференцирование боли может стать затруднительным и даже невозможным. Например, у больных с установленным заболеванием желчного протока отмечается боль в эпигастральной области во время инфаркта миокарда, или же у больного, который ранее страдал стенокар­дией, колика, обусловленная патологией желчного пузыря, может отражаться в область сердца или в левое плечо. Объяснение иррадиации боли в ранее по­раженные области тела можно найти в гл. 3.

Отраженная от позвоночника боль, которая обычно сопровождает сдавливание или раздражение нервных корешков, в типичных случаях усиливается движениями при кашле, чиханье или напряжении и связана с гиперестезией об­ласти, расположенной над затронутыми заболеванием дерматомами. Боль, отра­женная в живот от семенников или семенных пузырьков, обычно усиливается при слабом надавливании на любой из этих органов. Недомогание в брюшной полости имеет характер ноющей, тупой, продолжительной и плохо локализован­ной боли.

Метаболические кризы в брюшной полости. Боль метаболического проис­хождения может симулировать боль при почти любом другом типе заболевания органов брюшной полости. При этом могут срабатывать несколько механизмов. В определенных случаях, таких как гиперлилидемия, метаболическое нарушение само по себе может сопровождаться патологическим процессом внутри брюшной полости, например панкреатитом, и, если он не распознан, приводить к ненужной лапаротомии. Дефицит C i-эстеразы в сочетании с ангионевротическим отеком также часто сопровождается приступами сильной боли в брюшной полости. Всякий раз, когда причина боли в животе не ясна. необходимо рассматривать вероятность ее метаболического происхождения. Боль в .брюшной полости явля­ется также отличительным признаком бруцеллеза (см- гл. 271).

Дифференциальный диагноз бывает часто затруднен. Боль при порфирии или колики при отравлении свинцом обычно трудно отличить от боли при непроходи­мости кишечника, поскольку в обоих случаях отмечается усиление перистальтики. Боль при уремии или диабете неспецифична; локализация и интенсивность боли, а также болезненность при дотрагивании часто изменяются. Диабетический аци­доз может усиливаться при остром аппендиците или непроходимости кишечника, так что если боль в животе не исчезает в результате устранения метаболических расстройств, то следует подозревать повреждение органов. Укусы паука «черная вдова» вызывают интенсивную боль и ригидность мышц живота и спины, т. е. области, редко страдающей при заболеваниях органов брюшной полости.

Нейрогенные причины. При заболеваниях, повреждающих чувствительные нервы, может наблюдаться каузалгическая боль. Она имеет характер жжения и обычно ограничена пределами данного периферического нерва. Обычные раз­дражители, такие как прикосновение или изменение температуры окружающей среды, могут вызывать боль этого типа, что также наблюдается у больных в состоянии покоя. Полезным может оказаться обнаружение того факта, что в настоящее время болезненные участки кожи находятся на неодинаковом рас­стоянии друг от друга, что служит единственным признаком застарелого пора­жения нерва, лежащего в основе каузалгической боли. Хотя боль может уси­ливаться даже при легком прикосновении, ригидность брюшных мышц при этом отсутствует и дыхание не нарушается. Вздутие живота встречается редко, боль никак не связана с приемом пищи.

Боль, возникающая в результате поражения спинномозговых нервов или их корешков, начинается и исчезает внезапно и по своему характеру относится к боли режущего типа (см. гл. 9). Она может быть вызвана опоясывающим ли­шаем, обострением артрита, опухолями, грыжей пульпозного ядра, диабетом или сифилисом. Кроме того, эта боль не связана с приемом пищи, вздутием живота или изменением дыхания. Выраженный мышечный спазм, как это имеет место при желудочном кризе при сухотке спинного мозга, встречается часто, либо уменьшаясь, либо не увеличиваясь при прощупывании живота. Боль становится сильнее при изменении положения позвоночника и обычно ограничивается не­сколькими сегментами. Очень часто встречается гиперестезия.

Психогенная боль не соответствует ни одной из указанных выше особен­ностей заболевания. Ее механизм трудно определить. Наиболее часто она встре­чается у истерических девушек или молодых женщин, которые жалуются на боль в животе: в связи с этим им ошибочно могут удалить червеобразный от­росток или другие органы. Овуляция или некоторые другие физиологические события, которые вызывают кратковременное умеренное недомогание в брюшной полости, могут иногда восприниматься как катастрофа в брюшной полости.

Психогенная боль чрезвычайно варьирует по типу и локализации, но обычно не связана с приемом пищи. Ночью внимание к ней больного значительно уси­ливается. Редко наблюдаются тошнота и рвота, хотя изредка больной указывает на эти симптомы. Спазм мускулатуры брюшной стенки возникает редко и сохра­няется недолго, особенно если отвлечь внимание больного. Постоянная локали­зация болезненности при надавливании встречается редко, и если она обнаружи­вается, то мышечный спазм в этой области не наблюдается. Ограничение глу­бины дыхания является наиболее общим отклонением от нормы; оно проявляет­ся ощущением нехватки воздуха или припадком удушья и представляет одну из составляющих чувства страха (см. гл. 11). Оно происходит при отсутствии ри­гидности грудных мышц или изменений частоты дыхания.

Подход к больному с болью в брюшной полости. Лишь небольшое число состояний требуют такого срочного оперативного вмешательства на брюшной полости, которое вынуждает врача отказаться от обычного подхода вне зависи­мости от того, как чувствует себя больной. Больные с массивным кровотечением должны быть немедленно доставлены в операционную, в таких случаях оценка клинической ситуации должна занимать лишь несколько минут. В этих условиях должны быть устранены все препятствия, налажено внутривенное восполнение жидкости и начата операция. Больные с этим типом патологии могут умереть в радиологическом отделении или в палате неотложной помощи, в ожидании результатов таких излишних в данной ситуации исследований, как электрокар­диограмма или рентгенограмма брюшной полости. Не существует противопоказаний к операции при массивном кровотечении Такая ситуации, хотя и чрезвы­чайно опасна, к счастью, встречается относительно редко.

Ничто не может заменить подробный, кропотливо собранный анамнез, ко­торый гораздо ценнее, чем любое лабораторное или рентгенологическое исследо­вание. Этот подход утомителен и трудоемок, что делает его не особенно популяр­ным, хотя в большинстве случаев достаточно точный диагноз можно поставить на основании одной лишь .истории болезни. В случае острой боли в животе диа­гноз обычно легко установить, а в случае хронической боли успех достигается не так часто. Поскольку синдром раздражения толстой кишки является одной из наиболее частых причин боли в брюшной полости, всегда нужно иметь в виду возможность этого состояния (см. гл. 239). Хронологическая последовательность событий, выясненная при сборе анамнеза, часто более важна, чем локализация боли. Если провидящий обследование врач обладает достаточно широким круго­зором и нетороплив, задает целевые вопросы и внимательно слушает ответы, вопрос о диагнозе может быть решен уже в ходе беседы. Необходимо обратить пристальное внимание на внебрюшные области, которые могут оказаться ответ­ственными за боль в животе. Если за помощью обратилась женщина, необходимо выяснить состояние менструальной функции. Следует воздержаться от назначения наркотических и ненаркотических болеутоляющих лекарственных средств вплоть до того, когда будет сформулирован точный диагноз или точный план лечения, поскольку эти препараты часто затрудняют получение и интерпретацию данных истории болезни и объективного обследования.

При обследовании больного беглый критический осмотр, например выраже­ние лица, положение тела в постели и дыхательная активность, может обнару­жить ценные дли диагностики показатели. Количество информации, которую уда­ется собрать, прямо пропорционально деликатности и добросовестности проводя­щего обследование врача. Если больной с воспалением брюшины был уже обсле­дован бесцеремонно, точное установление диатеза проводящим последующее обследование специалистом становится невозможным. Например, выявление у больного с подозрением на перитонит болезненности при внезапном ослаблении давления, отнимая неожиданно глубоко пальпирующую кисть руки, безжалостно и излишне. Ту же самую информацию можно получить мягкой перкуссией жи­вота (болезненность при внезапном ослаблении давления в миниатюре); т. е. способом, который может оказаться значительно более точным и помогающим определить локализацию боли. Попросив больного покашлять, можно выявить истинную болезненность при внезапном ослаблении давления. Кроме тога, грубое определение болезненноеп; при внезапном ослаблении давления испугает и вы­зовет спазм мышц у нервного или беспокойного больною, у которого на самом деле отсутствует истинная болезненность при внезапном ослаблении давления. Увеличение желчного пузыря можно не заметить, если пальпация проводится настолько безжалостно, что произвольный мышечный спазм накладывается на непроизвольную мышечную ригидность.

Как и при сборе анамнеза, время, затраченное на обследование, не пропадет даром. Важно напомнить, что объективные признаки нарушения в брюшной по­лости могут быть минимальными, но тем не менее, если они ассоциируются с соответствующими субъективными признаками и внимательно оцениваются, могут оказать исключительную помощь в диагностике. Объективные признаки могут быть выражены минимально или полностью отсутствовать в случае пельвиоперитонита, так что внимательное исследование органов малого таза и прямой кишки совершенно обязательно у каждого больного с болью в животе. Наличие болез­ненности при дотрагивании во время исследования органов малого таза или прямой кишки при отсутствии других объективных признаков нарушения в брюш­ной полости не должно привести к исключению таких важных показаний к опе­рации, как прободной аппендицит, дивертикулит, перекрут кисты яичника и др.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие перистальтических шумов, их характер и частоту. Аускультация живота является, вероятно, одним из наиболее плодотворных методов объективного исследования у пациента с болью в животе. Такие тяжелые случаи, как странгуляционная непроходимость тонкого кишечника или прободной аппендицит, могут протекать при неизменен­ной перистальтике. Напротив, когда проксимальная часть кишки выше места закупорки заметно расширяется и становится отечной, перистальтический шум может утратить характер урчания и сделаться слабым или же вообще исчезнуть, даже в отсутствие перитонита. Это типично для тяжелого вызванного химиче­скими веществами перитонита с внезапным началом, который сопровождается действительно «бессимптомным животом». Важно оценить состояние гидратации у больного. Определение гематокритного числа и анализ мочи позволяют точно определить тяжесть дегидратации и провести соответствующую заместительную терапию.

Лабораторные исследования могут представлять существенную диагностиче­скую ценность при оценке пациента с болью в животе, но все же, за очень не­многими исключениями, по их результатам ставят диагноз. На основании только лейкоцитов никогда нельзя решить вопрос о необходимости операции. Число лейкоцитов, превышающее 20 000 в 1 мл³, может наблюдаться при прободении внутренних органов, однако значительный лейкоцитоз возможен также при пан­креатите, остром холецистите, воспалении органов таза и инфаркте кишечника. Нормальное число лейкоцитов довольно часто встречается при прободении внут­ренних органов брюшной полости. Диагноз анемии может оказаться более цен­ным, чем определение числа лейкоцитов, особенно когда он подкрепляется дан­ными история болезни.

Анализ мочи также имеет большое значение для определения состояния гидратации или для исключения тяжелой патологии почек, диабета или инфек­ционного заболевания мочевыделительной системы. Может оказаться также по­лезным определение уровней азота мочевины, глюкозы и билирубина в сыворотке крови. Значение определения амилазы в сыворотке крови переоценивается, по­скольку в тщательно контролируемых группах больных с подтвержденным пан­креатитом, когда определение амилазы было выполнено в пределах первых 72 ч, ее активность составляла менее 200 ед. Самоджи в одной трети случаев, была между 200 и 500 ед. в другой трети случаев и больше 500 ед. еще в трети слу­чаев. Поскольку многие заболевания, отличные от панкреатита, например про­бодная язва, странгуляционная непроходимость кишечника и острый холецистит, могут быть связаны со значительным повышением активности амилазы в сыво­ротке крови, необходима большая осторожность при отказе от оперативного ле­чения больного исключительно на основании увеличения активности амилазы. Определение активности липазы в сыворотке крови может иметь до некоторой степени большую диагностическую ценность, чем определение активности ами­лазы.

Промывание полости брюшины представляет безопасный и эффективный диагностический прием у больных с острой болью в животе. Оно имеет особое значение в случае наличия раны с неровными краями, когда определение со­стояния брюшной полости може1 быть затруднено из-за других многочисленных повреждений позвоночника, таза или ребер и у которых скопление крови в брюшной полости вызывает только очень слабое раздражение брюшины. Желчный пузырь является единственным органом, который может сохранять способность пропускать жидкость после травматического прободения, так что манипуляций в области этого органа следует тщательно избегать. Измерение рН аспирированной жидкости для того, чтобы установить место прободения, вводит в заблуж­дение, поскольку даже очень кислый желудочный сок быстро забуферивается экссудатом полости брюшины.

Важнейшее значение имеют рентгенограммы брюшной полости в горизон­тальном положении и в положении больного стоя или лежа на боку. Они обычно не являются обязательными для больных с острым аппендицитом или ущемлен­ной наружной грыжей. Однако в случаях непроходимости кишечника, прободной язвы и при других разнообразных состояниях рентгенограммы могут иметь диа­гностическое значение. Для определения свободного воздуха в брюшной полости больной должен находиться в лежачем или прямостоячем положении по крайней мере в течение 10 мин перед тем, как будет выполнена соответствующая рентге­нограмма, чтобы не пропустить ограниченный пневмоперитонеум. В редких слу­чаях рентгенографическое исследование верхней части желудочно-кишечного тракта с использованием бария или водорастворимого рентгеноконтрастного вещества обнаруживает частичную непроходимость кишечника, которая может ускользать от внимания врача при исследовании другими способами. Если есть какое-либо сомнение относительно непроходимости толстого кишечника, следует избегать перорального введения сульфата бария. С другой стороны, бариевая клизма имеет неоценимое значение при непроходимости толстой кишки и долж­на использоваться чаще, когда нет угрозы прободения. Недавно доказано, что ультразвуковое исследование полезно для оценки увеличения желчного пузыря или поджелудочной железы, наличия желчных камней, локализованного скопле­ния жидкости или гноя. Радиоизотопное сканирование может помочь в дифферен­циальной диагностике острого холецистита от острого панкреатита.

Иногда не имеет возможности поставить окончательный диагноз во время первичного обследования, используя все доступные дополнительные методы, даже специалист высокой квалификации. Тем не менее, несмотря на отсутствие четкого анатомического диагноза, опытный и вдумчивый терапевт или хирург могут прий­ти к необходимости оперативного вмешательства только на основании клиниче­ских наблюдений. Если такое решение принять трудно, осторожное выжидание, повторный расспрос больного и обследование часто могут пролить свет на истин­ную природу заболевания и выбрать правильную тактику лечения.