Основы алгоритмизации

Большинство системных артериальных эмболов образуются в ранние сроки от нача­ла заболевания и их источником является пристеночный тромб в ле­вом желудочке.

К развитию внутрижелудочковых тромбов предрас­полагают такие факторы: локализация поражения — более 90% при­стеночных тромбов после инфаркта миокарда образуются в области аневризмы верхушки левого желудочка; его размер — обычно обшир­ный, трансмуральный инфаркт; наличие региональной акинезии или дискинезии, при этом наблюдаются стаз циркуляции и эндокардиальные воспалительные изменения; наличие гиперкоагуляционного состояния.

Пристеночные тромбы образуются примерно у 20% боль­ных с инфарктом миокарда, при передней локализации и обширных трансмуральных передних инфарктах соответственно у 40 и 60% больных.

Частота глубокого венозного тромбоза нижних конечностей у боль­ных с инфарктом миокарда колеблется от 17 до 38%.

Глубокие ве­нозные тромбы формируются в ранние сроки от начала заболевания (у 50% больных в течение 3 сут), при этом частота их возникнове­ния повышается после массивных или рецидивирующих инфарктов с сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, длитель­ной иммобилизацией, а также у больных старше 70 лет.

Соответственно гепарин, который вводят подкожно или внутри­венно в дозах, определяемых по удлинению АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контролем, наиболее показан больным с обширным пере­дне-верхушечным инфарктом миокарда.

Гепаринотерапию продолжа­ют в течение 5—7 сут.

Перед ее завершением определяют показания к назначению непрямых антикоагулянтов.

Единого взгляда на показа­ния к их применению на сегодняшний день нет, однако большинство авторов полагают, что непрямые антикоагулянты показаны больным с аневризмой левого желудочка, внутрижелудочковым тромбообразованием, выраженной кардиомегалией, особенно в сочетании с мерца­нием предсердий, высоким риском тромбоэмболических осложнений.

Терапию непрямыми антикоагулянтами проводят в течение 2-3 мес. под контролем протромбинового времени, которое должно удлинять­ся в 1,5-2 раза по сравнению с контролем.

Назначение в острый период заболевания гепарина с последую­щим переходом на непрямые антикоагулянты способствует сокраще­нию частоты церебральных эмболии от 3 до 1%, а легочных — с 5 до 2%.

Необходимо помнить, что ранняя активизация сокращает час­тоту венозного тромбоза и эмболии и должна начинаться так быстро, как только возможно.

Больным, получающим непрямые антикоагу­лянты, можно дополнительно назначить низкие дозы аспирина (по 40-80 мг) в день) с последующим переходом на длительный прием аспирина (не менее полугода от начала заболевания).

Основы алгоритмизации