Чрезмыщелковые переломы плеча

Эти повреждения наиболее характерны для детского возраста. Возникают чаще всего при падении с высоты на разогнутую или слегка согнутую в локтевом суставе руку. Таков механизм разгибательных переломов, при которых периферический отломок смещается кзади и кверху, а центральный – кпереди и книзу (рис. 34). Примерно в 40% случаев при чрезмыщелковых переломах происходит ротационное смещение отломков. Механизм ротационного смещения отломков при разгибательных переломах зависит от положения конечности в момент травмы:

1. Если в момент травмы предплечье было пронировано, а плечо находилось в положении внутренней ротации, то мышцы, ротирующие плечевую кость кнаружи (надостная, подостная и малая круглая), были напряжены. После перелома периферический отломок, тесно связанный с костями предплечья, остается в положении внутренней ротации, а центральный, тягой вышеназванных мышц, ротируется кнаружи.

2. При падении на кисть при супинированном предплечье и ротированном кнаружи плече направление ротационного смещения будет совершенно иным: периферический отломок остается в положении наружной ротации, а центральный, освобождаясь после перелома от связи с периферическим благодаря сокращению внутренних ротаторов плеча (подлопаточной, большой круглой, грудной и широкой мышцы спины), ротируется внутрь.

3. В тех случаях, когда больной падает на кисть, а предплечье при этом находится в среднем положении между пронацией и супинацией, тяга ротаторов уравновешивается, и ротационное смещение не возникает. (В. П. Костюк, 1988).

При каждом виде чрезмыщелковых переломов могут быть боковые смещения периферического отломка кнутри (в сторону локтевой кости) или кнаружи (в сторону лучевой кости), а также угловые смещения в обеих плоскостях плечевой кости.

Клиника при переломах со смещением довольно типична. Наиболее часто эти переломы наблюдаются у мальчиков в возрасте 5-7 лет.

При разгибательных переломах рука находится в разогнутом положении в локтевом суставе под углом 30-50°. Величина угла сгибания зависит от величины смещения отломков по длине, чем оно больше, тем более разогнут локтевой сустав. Вследствие смещения дистального конца плеча кзади предплечье укорочено, над верхушкой локтевого отростка пальпируется ямка, западение, это напоминает задние вывихи костей предплечья. Уже в первые часы после травмы развивается резкий отек области локтевого сустава, постепенно распространяющийся на предплечье, кисть. Величина отека зависит от давности перелома и степени повреждения мягких тканей. Выражены и другие классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

Для сгибательных переломов (рис. 35) характерно кажущееся удлинение предплечья, сгибание в локтевом суставе под прямым углом, симптом удвоения локтевого отростка, так как выше локтевого отростка по задней поверхности плеча пальпируется конец центрального отломка.

Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротационным смещением является разная ширина тени периферического и центрального отломков в профильной проекции. Определить же направление ротации по рентгенограммам трудно. Здесь на помощь приходят клинические данные: если предплечье пронировано, то периферический отломок находится в положении внутренней ротации, если оно супинировано - в положении наружной ротации. Кроме того, направление ротации можно определить по положению малого бугорка плечевой кости: если установить периферический отломок так, чтобы он стоял во фронтальной плоскости тела, то при отсутствии ротации малый бугорок плеча будет расположен кпереди, если же центральный отломок ротирован кнаружи, то и малый бугорок будет расположен кнаружи, а если малый бугорок располагается кнутри, то имеется внутренняя ротация центрального отломка.

Дифференциальная диагностика чрезмыщелковых переломов от задних вывихов предплечья основывается на отсутствии при переломах симптома пружинящего сопротивления.

Признак В. О. Маркса (рис. 32): в норме длинная ось плеча, проходящая по его задней поверхности, пересекает линию, соединяющую надмыщелки под прямым углом, и делит ее на два равных отрезка. При чрезмыщелковом переломе эти взаимоотношения нарушены, а при вывихах сохранены. Линия и равнобедренный треугольник Гютера при надмыщелковых переломах не нарушаются (рис.33).

Рентгенологически уточняют вид перелома по следующим признакам:

Одним из тяжелых осложнений переломов этой локализации является ишемическая контрактура Фолькмана – результат острой артериальной ишемии конечности вследствие повреждения сосудов или сдавления их нарастающим отеком в области локтевого сгиба, особенно в случаях фиксации поврежденной руки циркулярной гипсовой повязкой.

Ранними симптомами артериальной ишемии являются нарастающие боли в области перелома, особенно после вправления отломков, которые не снимаются анальгетиками, резкая бледность кожных покровов, похолодание периферического сегмента конечности, ослабление или исчезновение периферического пульса, нарушение кожной чувствительности, быстро нарастающий отек пальцев. Профилактика контрактуры сводится к раннему восстановлению кровообращения. Если пульс на лучевой артерии отсутствует, следует произвести немедленную репозицию перелома, если это наступило до нее или снять фиксирующую гипсовую повязку и восстановить артериальный кровоток на периферии возможно не только консервативными методами, но у некоторых больных и оперативно.

Первая помощь при чрезмыщелковых переломах - иммобилизация шиной Крамера. При этом угол в локтевом суставе иммобилизацией изменять нельзя во избежание сдавления сосудистого пучка.

Лечение. Основным видом лечения чрезмыщелковых переломов плеча является одномоментная ручная репозиция. Вправление разгибательных переломов производится следующим образом. Больной лежит на спине. Ассистент захватывает плечо обеими руками и устанавливает диафиз плеча так, чтобы метафиз его был параллельным плоскости стола, ориентируясь на проекцию малого бугорка. Хирург одной рукой захватывает предплечье в нижней трети его, а другой - область локтевого сустава, устанавливая большой палец на локтевой отросток, а четыре остальные - на переднюю поверхность нижней трети плеча. Последовательно устраняются смещения по длина, боковое, угловое, а затем смещение периферического отломка кзади и одновременно с ним - ротационное. Для ликвидации ротационного смещения необходимо: при разгибателько-пронационных переломах предплечье отводить, что приводит к устранению внутренней ротации, а при разгибательно-супинационных - приводить. Оба вида ротационных смещений будут устранены тогда, когда угол между остью предплечья и сагиттальной плоскостью плечевой кости при сгибании руки в локтевом суставе под прямым углом составляет 5°-12°, т.е. восстановлены нормальные анатомические взаимоотношения. Для устранения смещения периферического отломка кзади хирург надавливает большим пальцем на локтевой отросток кпереди, рука при этом постепенно сгибается в локте до острого угла. При таком сгибании натягивается сухожилие трехглавой мышцы плеча и действует как лонгета, способствуя удержанию отломков. С целью предупреждения вторичного смещения отломков иногда применяется закрытая фиксация спицами Киршнера. Дополнительно накладывается задняя гипсовая шина от верхней трети плеча до основания пальцев, рука при этом согнута в локте под углом 60-70°. При применении закрытой фиксации спицами рука сгибается до прямого угла, так как спицы исключают вторичное смещение отломков. Кроме того, иммобилизация под прямым углом в локтевом суставе уменьшает сдавленно мягких тканей в области локтевого сгиба, а это благоприятно сказывается на кровообращении конечности: раньше исчезают боли, уменьшается отек. Со второго дня после травмы производятся активные движения пальцами кисти.

Вправление сгибательных переломов отличается от разгибательных тем, что периферический отломок смещают кзади и книзу. После вправления переломов во всех случаях производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях.

Скелетное вытяжение применяется при двукратной безуспешной попытке одномоментной репозиции, а также при многооскольчатых переломах.

Операция показана при безуспешности консервативного лечения, при Т - и У-обрааных переломах, открытых и осложненных повреждениях.