НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Толстая кишка является дистальной частью кишечника и состоит из двух основных частей: ободочной, которая в виде обруча охватывает петли тонкой кишки, располагаясь вдоль боко­вых отделов живота, и прямой. Ободочную кишку принято делить на слепую, восходящую, по­перечную, нисходящую и сигмовидную. Место перехода восходящей кишки в поперечную на­зывают правым, а поперечной кишки в нисходящую — левым изгибом толстой кишки.

Ободочная кишка у взрослых и пожилых имеет длину 1,5—1,8 м. Длина кишки зависит от степени ее наполнения, особенно брыжеечных отделов. Выделяют два основных типа обо­дочной кишки: П-образный и подковообразный. П-образная форма встречается чаще и ха­рактеризуется выраженностью правого и левого изгибов. Наблюдается и третий тип — про­межуточный, при нем указанные изгибы кишки менее острые; форма ее бывает самой раз­личной.

Стенка толстой кишки состоит из трех слоев (оболочек): слизистого, мышечного и серозного.

Слизистая оболочка образует полулунные и продольные складки. В правой половине киш­ки (слепой, восходящей и частично в поперечной) полулунные складки располагаются час­то, занимают преимущественно поперечное и косое положение. В левой половине кишки ко­личество полулунных складок в дистальном направлении постепенно уменьшается, при этом увеличивается количество продольных складок.

Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного сло­ев. Продольный слой мускулатуры не покрывает стенку кишки по всему периметру, а состоит из трех лент (teniae). Длина лент при их нормальном тоническом состоянии меньше длины са­мой кишки, вследствие чего по окружности кишки образуются три ряда выпячиваний (гауст-ры), придающих кишке характерный вид.

В толстой кишке имеются анатомические и функциональные сужения, на местах последних утолщения мышечного слоя не выявлено.

Серозная оболочка покрывает отделы толстой кишки неодинаково. Так, восходящий и нис­ходящий ее отделы располагаются мезоперитонеально, слепая, поперечная и сигмовидная ча­сти — интраперитонеально. Интраперитонеально расположенные поперечный и сигмовидный отделы имеют брыжейку, что позволяет им довольно свободно менять свое положение в брюш­ной полости. Слепая кишка менее подвижна, поскольку, как правило, брыжейки не имеет.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется из верхней и нижней брыжеечных артерий. Верхняя брыжеечная артерия доставляет кровь в слепую, восходящую и правую половину попе­речной кишки. Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает левую половину толстой кишки.

От стенок толстой кишки кровь оттекает по верхней и нижней брыжеечным венам, сопро­вождающим одноименные артерии.

Лимфатическая система толстой кишки отводит лимфу к брыжеечным ободочно-кишечным лимфатическим узлам по сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды.

Иннервация толстой кишки обеспечивается симпатическими волокнами, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения для правой половины кишки, и нижнего брыжеечного спле­тения для левой ее половины. Парасимпатическую иннервацию толстая кишка получает от блуж­дающего нерва. Кроме того, в стенке кишки имеются ауэрбахово (в мышечном слое) и мейсс-нерово (в подслизистом слое) сплетения.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯТОЛСТОЙ КИШКИ

Ободочной кишке новорожденных в рентгенологическом изображении свойственны из­вилистость, перегибы, иногда наложение одной петли на другую, преобладание левой поло­вины над правой. Переход одного отдела в другой происходит плавно, с несколько сглажен­ными контурами. Гаустрация определяется не всегда.

У новорожденных слепая кишка чаще имеет конусообразную форму или форму крючка, вер­хушка которого загнута медиально. Булавовидная форма кишки связана с давлением на нее червеобразного отростка по медиальной стенке. Длина кишки составляет около 20 мм, а диа­метр — около 15 мм. Расположена слепая кишка относительно высоко — выше передневерхней ости подвздошной кости на 10—60 мм, и проецируется на уровне L_]V__v. Слепая кишка достаточ­но подвижна, поскольку нередко располагается интраперитонеально.

У взрослых и обследуемых пожилого возраста длина и просвет слепой кишки приблизитель­но одинаковы и составляют 50—70 мм; в большинстве случаев слепая кишка покрыта брюши­ной со всех сторон, реже располагается мезоперитонеально, иногда имеет короткую брыжейку. Расположение слепой кишки зависит от длины восходящей кишки. Наиболее часто слепая кишка располагается в ямке правой подвздошной кости. При короткой восходящей кишке слепая кишка находится выше крыла подвздошной кости, при длинной — спускается в малый таз. На стыке слепой и восходящей кишок на медиальной (реже на медиально-задней) стенке располагается илеоцекальный клапан, над которым начинается восходящая кишка.

Восходящая кишка у новорожденных представляет собой короткий, относительно широ­кий, имеющий перегибы цилиндр. Продольная ось ее направлена снизу вверх и справа нале­во. Длина кишки около 60 мм, диаметр около 14 мм. Правый изгиб толстой кишки, как прави­ло, располагается на уровне L,__ni.

У взрослых и людей пожилого возраста восходящая кишка имеет длину не более 200 мм, ширину — 40—50 мм. Гаустры слепой и восходящей кишок крупнее и количество их меньше по сравнению с другими отделами ободочной кишки. Восходящая кишка покрыта брюшиной чаще с трех сторон.

У новорожденных поперечная кишка, образует петли и перегибы, имеет три основные формы: дугообразную с выпуклостью, обращенной кверху, дугообразную с выпуклостью, обращенной книзу, горизонтальную. Длина кишки составляет около 195 мм, диаметр около 15 мм. Средняя часть кишки занимает относительно высокое положение, однако ее провисающий отдел мо­жет находиться достаточно низко. Поперечная кишка покрыта брюшиной со всех сторон.

У взрослых и пациентов пожилого возраста выделяют три типа поперечной кишки:

а) поперечная кишка короткая, начинается справа и направляется косо влево и несколько кверху, смещаемость ее незначительная;

б) поперечная кишка средней длины: провисает в средней части или у одного из изгибов, достаточно подвижная;

в) поперечная кишка значительно удлинена и складывается в дубликатуры, приобретая раз­личную форму, нередко свисает в большой и даже малый таз.

Длина поперечной кишки в среднем составляет около 500 мм. Правый изгиб толстой кишки проецируется вблизи XII ребра, левый — вблизи X ребра.

Нисходящая кишка у новорожденных более длинная, чем восходящая, направляется сверху вниз и слева направо, делает изгибы. Длина ее около 70 мм, ширина около 14 мм. Переход нис­ходящей кишки в сигмовидную иногда проецируется на передневерхнюю ость подвздошной кости, чаще — выше этого ориентира приблизительно на 17 мм. Нисходящая кишка покрыта брюшиной с трех сторон.

Нисходящая кишка у взрослых и людей пожилого возраста имеет протяженность 250 мм, просвет — около 30 мм, она располагается мезоперитонеально.

Сигмовидная кишка новорожденных — самый длинный отдел ободочной кишки, образует петли и изгибы, располагается интраперитонеально. Длина ее составляет около 200 мм, диа­метр — около 12 мм.

У взрослых сигмовидная кишка начинается на уровне гребня подвздошной кости и в обла­сти S_m переходит в прямую кишку. Положение и длина кишки крайне вариабельны, что обус­ловлено наличием брыжейки различной длины. В среднем длина сигмовидной кишки состав­ляет около 400 мм, диаметр — около 30 мм.

В рентгеновском изображении контуры толстой кишки четкие, с бухтообразными выпячива­ниями, равномерно чередующимися с глубокими узкими втяжениями, обусловленными ее гау-страми.

В различных отделах кишки гаустрация имеет свои особенности. Так, в слепой и восходя­щей ободочной кишках гаустры малочисленны, представлены плоскими выпячиваниями, от­граниченными неглубокими втяжениями. В поперечной ободочной кишке гаустры расположе­ны часто, высокие, разделенные глубокими втяжениями. В нисходящей и сигмовидной киш­ках гаустры менее выражены, различны по размерам и форме. В процессе исследования гаустры могут несколько изменяться, что наиболее характерно для нисходящей и сигмовидной кишок.

После частичного освобождения толстой кишки от контрастной массы появляется возмож­ность изучить ее рельеф слизистой оболочки, изображение которого зависит от многих факторов

(фазы пищеварения, тонуса кишки, степени наполнения кровеносных и лимфатических сосу­дов слизистой оболочки, температуры вводимого контрастирующего вещества и пр.). Неизме­ненные складки слизистой оболочки создают нежный кружевной рельеф за счет поперечного, косого и продольного расположения складок. При этом в слепой и восходящей кишках склад­ки слизистой оболочки имеют преимущественно поперечное расположение, а в дистальном на­правлении кишки имеют тенденцию к продольному расположению (сигмовидная кишка).

Рис. 11.37. Ирригоскопия. Первично-двойное контрастирование.

а — латерограмма в положении больного лежа на левом боку;

б — латерограмма в положении больного лежа на правом боку; в — рентгенограмма, сделанная в верти­кальном положении больного. 1 — слепая кишка; 2 — восходящая обо­дочная кишка; 3 — печеночный изгиб; 4 — поперечная ободочная кишка; 5 — селезе­ночный изгиб; 6 — нисходящая ободочная кишка; 7 — сигмовидная кишка.

Рис. 11.38. КТ-колоноскопия. ЗБ-изображение поперечной ободочной кишки в норме.

Рис. 11.39. КТ-колоноскопия. ЗБ-изображение нисходящей ободочной кишки в норме.

ЛИТЕРАТУРА

1. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Руководство: Компьютерная томография в клинической диагностике.— М.: Медицина, 1995.— С. 134—170.

2. Демидов В.Н., Тогтель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.— М.: Медицина, 1989.— С. 56.

3. Дергачев А. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: Справочное пос.— М.: Изд-во РУДН, 1995.- С. 58.

4. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук. Уронефрология.— М.: ООО «Фирма Стром», 2002.— С. 200.

5. Капустин СВ., Пименов СИ. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточ­ников, почек.— М: Мелмедкнига, 1998.— С. 215.

6. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Китаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей.— М.: Паганель-Бук, 1997.— С. 315.

7. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Башкиров И.В. КТ анатомия брюшной полости и ма­лого таза.— М.: Видар, 1999.— С. 96.

8. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Башкиров И.В. КТ-анатомия органов брюшной поло­сти и малого таза. Учебный атлас на CD.— M.: ВИДАР, 1999.

9. Клиническая рентгеноанатомия / Под ред. Г.Ю.Коваль.— Киев: Здоров'я, 1974.— С. 24.

10. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 2 тт. / Под ред. В.В.Митько-ва.— Т. 1.— М.: Видар, 1996.- С. 100.

11. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей.— М.: Медицина, 1980.— С. 185.

12. Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов живота у детей: Атлас— М., 1994.- С. 20.

13. Руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Е.С.Пальмира.— Женева: ВОЗ, 2000.- С. 20.

14. Терновой С.К., Синицын В.Е. Учебный атлас на CD.— M.: ВИДАР, 2000.

15. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной по­лости.— М.: Медицина, 1991.— С. 95.

16. Xumpoea A.H. Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова.— М.: Видар, 1996.— Т. 1.-С. 95.

17. Encyclopaedia of Medical Imaging/Eds. H.Petersson, P.V.Alisson2.— Oslo: ISIS Medical Media, The NICER Institute, 1998.- С 90.

18. Moller T.B., ReifE. CT-und MRT-normalbefunde.— Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1998.— C. 105

19. Wegener O.U. Whole body Computed Tomography— Berlin: Springer, 1992.— C. 315.