Сестринский процесс у пациентов с хирургическими заболеваниями. Целью сестринского дела является осуществление сестринского процесса на профессиональном уровне
Целью сестринского дела является осуществление сестринского процесса на профессиональном уровне. Основную роль в сестринском процессе играет медицинская сестра, оказывающая услуги, направленные на стабилизацию здоровья, профилактику, осуществление ухода и эффективное лечение.
Сестринский процесс это систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Иными словами, это метод организации и оказания сестринской помощи, который
включает в себя пациента и сестру в качестве взаимодействующих лиц. Уже при первой встрече с пациентом медицинская сестра определяет индивидуальную потребность пациента в уходе, приоритеты ухода и ожидаемые результаты, стратегию направленности на удовлетворение нужд пациента.
Затем медицинская сестра намечает этапы сестринского процесса: 1) обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента; 2) установление существующих и потенциальных проблем пациента; 3) определение программы действий (составление плана); 4) реализацию - действия (вмешательства), необходимые для выполнения плана; 5) оценку - исследование реакций пациента на вмешательство сестры.
Таким образом, сестринский процесс сравним с научным методом профессионального решения проблем. Процесс проходит циклически по ходу развития отношений между сестрой и пациентом. В сестринском процессе проявляются новые черты в работе сестры и врача, как по распределению функциональных обязанностей, так и в совместном подходе к определению тактики ухода
за больным.
Рассмотрим подробно этапы сестринского процесса.
І этап.Обследование - сбор и оформление данных о состоянии здоровья пациента. Источником данных являются пациент (лучший источник), родные и близкие, амбулаторная карта пациента. Достоверность данных тем выше, чем больше доверие пациента к сестре.
Типы информации, собираемой сестрой о пациенте: физические показатели; данные о развитии, нормы поведения (особенно ребенка) и возрастная реакция пациента; психические данные, индивидуальные особенности характера, самооценка и способность принимать решение; этические и культурные ценности пациента; духовные ценности, убеждения, социальные отношения; данные об окружающей среде. Эти сведения могут быть, как объективными (наблюдение), так в субъективными (оценка пациента). Субъективное обследование: медицинская сестра выясняет жалобы. Анамнез заболевания: состояние пациента перед заболеванием, наличие травмы, в т.ч. психической, переутомления, переохлаждения, погрешности в диете и т.д.
Перенесённые заболевания и операции (вид обезболивания). Аллергоанамнез. Наследственность: здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, уделить внимание патологии, важной для данного заболевания данного пациента.
Эпидемиологический анамнез: инфекционные заболевания, туберкулёз, венерические заболевания, инъекции, гемотрансфузии, операции, выезд за пределы города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев.
Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства.
Профессионально-производственные условия.
Способность к удовлетворению физиологических потребностей: аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу.
Способность к самообслуживанию: общая подвижность, подвижность в кровати, способность принимать пищу, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции и т.д.
Взаимодействие с членами семьи: состав семьи, отношение к семье, поддержка пациента родственниками, есть или нет.
Отношение к процедурам.
Объективное исследование пациента
Физические данные:
Ø Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое);
Ø Сознание;
Ø Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное);
Ø Телосложение (рост, масса тела);
Ø Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет кожи и слизистых, тургор, влажность, дефекты (рубцы, сыпь, пролежень, сосудистый рисунок, волосяной покров);
Ø Оценка состояния раны. Вид (случайная, преднамеренная). Локализация (площадь, глубина). Размеры. Признаки воспаления. Наличие отделяемого (характер, запах, количество). Вид повязки.
Ø Костно-мышечная система. Деформация скелета, суставов, атрофия мышц. При травмах, заболеваниях конечностей сравниваются симметричные участки, указывается название конечности.
Ø Дыхательная система: ЧДД в минуту, одышка, кашель, наличие мокроты и ее характера.
Ø Сердечно-сосудистая система: пульс на обеих руках, АД.
Ø Система органов пищеварения и брюшной полости. Осмотр полости рта и зева: язык, зубы, десны, небо, акт глотания. Осмотр живота: участие в акте дыхания, форма, особенности кожи передней брюшной стенки, увеличение в объеме.
Ø Мочевыделительная система. Функционирование мочевого пузыря: частота мочеиспускания днем и ночью, количество и характер мочи.
Ø Эндокринная система. Видимое увеличение щитовидной железы.
Ø Нервная система. Психическое состояние. Вегетативная нервная система: побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз. Зрачковые рефлексы. Нарушение походки. Тремор. Парезы, параличи.
Ø Данные лабораторных и инструментальных исследований.
ІІ этап.Установление проблем пациента – это описание существующей или потенциальной ответной реакции пациента на проблему со здоровьем. Выявленные проблемы основывается на анализе данных, получаемых путем сестринского обследования.
Ведущие проблемы хирургического пациента с повреждениями и заболеваниями органов и систем.
Физиологические проблемы:
ü Боль в покое с указанием локализации: голова, шея, грудь, позвоночник, таз, живот, прямая кишка, мочевыделительная система.
Боль в области раны с указанием локализации.
ü Гигиена кожи:
Ø Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.);
Ø Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого;
Ø Наличие дренажа с характеристикой отделяемого.
ü Дыхание:
Ø Ограничение подвижности грудной клетки;
Ø Одышка;
Ø Кашель;
Ø Кровохарканье;
Ø Мокрота с указанием количества и качества.
ü Сердечно-сосудистая система:
Ø Падение АД, нарушение частоты пульса;
Ø Кровотечение с указанием характера и локализации.
ü Нервная система:
Ø Потеря сознания;
Ø Нарушение памяти;
Ø Рвота, тошнота центрального происхождения;
Ø Изменение величины зрачков на свет;
Ø Парезы и параличи конечностей;
Ø Потеря чувствительности;
Ø Нарушение сна.
ü Двигательная активность:
Ø Ограничение передвижения;
Ø Вынужденное положение.
ü Питание, питьё:
Ø Нарушение аппетита;
Ø Рвота;
Ø Тошнота;
Ø Икота;
Ø Изменение массы тела (увеличение, уменьшение);
Ø Жажда.
ü Физиологические отправления:
Ø Острая задержка мочи;
Ø Дизурия, ишурия, недержание мочи, затрудненное мочеиспускание;
Ø Изменение цвета мочи (мутная, тёмно-желтая, с примесью крови, слизи и т.д.);
Ø Нарушение дефекации (задержка стула, понос);
Ø Задержка газов (перистальтика кишечника);
Ø Недержание кала;
Ø Изменение цвета каловых масс (бесцветный, дегтеобразный, с примесью алой крови, слизи и т.д.).
ü Сексуальность:
Ø Ограничение интимных отношений.
Психологические проблемы:
Ø Повышенная раздражительность или депрессия;
Ø Дефицит общения;
Ø Дефицит знаний о заболевании;
Ø Страх возникновения боли;
Ø Страх перед операцией;
Ø Страх рецидива заболевания;
Ø Страх смерти;
Ø Страх половой близости;
Ø Косметический дефект (рубцы, наличие дренажа, стомы, отсутствие молочной железы, дефект костной ткани и др.).
Социальные:
Ø Дефицит самообслуживания;
Ø Дефицит знаний о здоровом образе жизни;
Ø Страх потери работы;
Ø Страх одиночества, потери друзей, близких;
Ø Страх инвалидизации.
ІІІ этап. Составление плана - определение программы действий. В этом разделе необходимо подробно расписать режим ухода, обследования и лечения пациента для решения его проблем. Пациент должен быть включен в процесс лечения, стать его активным участником, а сестра при этом должна ему квалифицированно помогать.
ІV этап. Реализация — эта фаза включает меры, предпринимаемые сестрой для обследования пациента с одновременным оказанием помощи при болезни, профилактику заболеваний и укрепление здоровья. Реализация намеченных мер по выполнению может быть: зависимая — требующая помощи врача с использованием навыков и умения сестры, например, введение желудочного зонда; независимая — включающая непосредственную деятельность сестры, например, обучение пациента правилам личной гигиены; взаимозависимая — совместная работа сестры и других специалистов по решению проблем пациента.
Медицинская сестра должна внимательно и скрупулезно выполнять все
намеченные предписания и указания.
V этап.Оценка — это заключительный этап сестринского процесса; она включает: оценку реакции пациента на вмешательство; оценку достижений поставленных целей; оценку качества оказанной помощи (влияние вмешательства на пациента).
Сестринский процесс подробно разбирается с более профессионально подготовленными сестрами или лечащими врачами. В него могут вноситься поправки, добавления, но затем он скрупулезно выполняется сестрой. В настоящее время в России оценочные функции выполняются медицинской сестрой только эпизодически, между тем на мировом уровне признано понятие сестринский процесс. Это повышает роль медицинской сестры при оказании помощи пациенту, как в самостоятельной работе, так и в совместной работе с врачом.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 1861;