И ПОЛИПОЗА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Основными методами хирургического лечения полипов являются: иссечение полипов, электрокоагуляция, резек­ция пораженных отделов кишки или всей толстой кишки. Как уже отмечено выше, наибольшей склонностью к ма­лигнизации обладают ворсинчато-железистые полипы, аде-номатозные полипы и ворсинчатые опухоли, которые чаще дают рецидивы.

Так, по данным W. Wolf, H. Shinya (1975), проанали­зировавших 892 колоноскопические полипэктомии при указанных формах полипов толстой кишки, выявлен поверхностный рак в 6,6% случаев в сроки от 6 мес до 4 лет после операции. Henry и соавт. (1975) обследовали 154 больных в сроки до 20 лет после полипэктомии по поводу доброкачественных полипов толстой кишки. У 30% больных выявлен рецидив заболевания, при этом наибольшее число рецидивов отмечено в 1-й год после операции и значительно меньше через 4 года. Рецидивы отмечены чаще у больных, имеющих три и более полипов или ворсинчатую аденому. Из 52 больных с рецидивами полипов у 15 (29%) выявлен второй рецидив.

Takolander (1975) изучал отдаленные результаты лече­ния 213 больных с ворсинчатыми папилломами толстой кишки, из них через 5 лет после операции 48 больных (23%) умерли в связи с раковым перерождением перво­начальных опухолей и метастазами рака. Из 162 опериро­ванных больных у 63 произведена полипэктомия, у большинства остальных больных — резекция кишки в раз­личных модификациях. Наиболее благоприятные резуль­таты с пятилетним сроком выздоровления автором отмечены у больных после прокто- или колотомии в сочета­нии с полипэктомией. При переходе ворсинчатой папилломы в карциному выздоровление на протяжении 4 лет после операции отмечено только в 16% случаев.

В. Д. Федоров и соавт. (1977) изучили отдаленные результаты у 989 больных, оперированных по поводу доброкачественных новообразований толстой кишки. Раз­личные виды резекций ободочной и прямой кишки выпол­нены у 33 больных (3,3%), у остальных произведена электрокоагуляция через ректоскоп или трансанальное иссечение полипов.

Обнаружены рецидивы полипов или их новая локализация у 29,1% больных, а у 1,4% на месте ранее удаленной доброкачественной опухоли обнаружен рак. Отмечено также, что частота рецидивов и развитие рака значительно увеличиваются у больных с множествен­ными полипами. Например, при одиночных железистых полипах рецидив полипа возник у 8,2% больных, а при большом числе полипов — у 16,5%; рак соответственно — у 1,1 и 4,3% больных.

При железисто-ворсинчатых полипах указанные пока­затели рецидивов и рака увеличиваются в I'/z—2 раза. Большинство полипов и ворсинчатых опухолей рецидиви-руют в первые 2 года после операции, а в 20% — через 5 лет после удаления.

После сопоставления отдаленных результатов электро­коагуляции и иссечения железистых полипов преимуще­ств иссечения не отмечено, рецидивы обнаружены со­ответственно у 9,8 и 11,4% больных, а рак — у 1,7 и 2,9%.

Г. А. Покровский и соавт. (1976) отметили, что по-липэктомия через колоноскоп является сложным, но эф­фективным вмешательством, позволяющим удалять поли­пы из любого отдела толстой кишки.

По данным А. В. Григоряна и соавт. (1976), у 7,9% наблюдаемых ими больных (15 человек) с одиночными и множественными полипами толстой кишки были произ­ведены сложные операции с лапаротомией, включая ре­зекцию кишки с полипами. При этих операциях каких-либо осложнений и летальных исходов не наблюдалось.

Предметом постоянных дискуссий в хирургии толстой кишки является вопрос об одномоментных и много­этапных операциях. Л. Н. Космынина (1976) на основа­нии собственных наблюдений считала, что одномоментные операции при полипозе толстой кишки дают лучшие результаты, чем многоэтапные. Из 39 больных, которым

выполнены одномоментные радикальные вмешательства (субтотальная резекция толстой кишки с асцендоректаль-цым анастомозом, низведением слепой и восходящей ободочной кишки, колэктомия с брюшно-анальной резек­цией прямой кишки и колопроктэктомия), умерли 3 чело­века (7,69%) в сроки более 4 лет после операции. В то же время из 78 больных, которым произведены многоэтапные операции, в сроки до 4 лет умерло 15 боль­ных (19,23%), т.е. почти в 2'/^ раза больше, чем при одномоментных резекциях.

А. М. Дыхно (1956), Н. Г. Карташевский (1958), Potlie-Sperry (1962) и др. при диффузном полипозе с наличием малигнизации получили благоприятные резуль­таты после одномоментного удаления всей толстой кишки с низведением и подшиванием подвздошной кишки к коже в заднепроходном канале.

В. Г. Сорока и А. К. Паламарчук (1966) аналогичные результаты получили после одномоментной тотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза конец подвздошной кишки в бок надампулярной части прямой кишки по поводу диффузного полипоза.

О благоприятных результатах после двухэтапной колэктомии при диффузном полипозе ободочной и прямой кишки сообщили О. П. Амелина и М. Ф. Одереева (1966). При этом на первом этапе была произведена левосторонняя гемиколэктомия с оставлением прямой кишки и наложением трансверзостомы, а на втором (через 3 мес) — правосторонняя гемиколэктомия с ликви­дацией трансверзостомы и наложением илеоректального анастомоза конец в бок. Электрокоагуляция полипов культи прямой кишки проводилась после первого этапа операции.

Е. В. Литвинова (1957) на основании изучения материалов Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР за период с 1926 по 1954 г. считала, что при выявлении у больных крупных ворсинчатых полипов по­казана тотальная или субтотальная колэктомия.

Г. С. Михайлянц и Д. К. Камаева (1976) при наблю­дении за больными в отдаленные сроки до 10 лет после субтотальной колэктомии выявили, что у 14 больных (19,4%) из 72 развились раковые опухоли в оставленной прямой кишке, несмотря на систематическую санацию прямой кишки через ректоскоп каждые 6—7 мес. При этом рак в прямой кишке у 3 больных возник через год после наложения илеоректального анастомоза, а у одной больной — через 10 лет после операции. Следовательно, оставление всей прямой кишки, пора­женной полипами при диффузном полипозе, в большом проценте дает неблагоприятные результаты. В то же время имеются сообщения о хороших отдаленных результатах после обширных резекций дистальных отделов толстой кишки по поводу первично-множественных опухолей или диффузного полипоза с илеоколо- и ректопластикой, вы­полненных при соответствующих показаниях [Карташев-ский Н. Г., 1958; Величенко В. М., 1963; Юхтин В. И., 1968; Maats, 1954, и др.]. В заключение следует отметить, что, по данным большинства авторов, на основании изучения отдаленных результатов при одиночных или небольшом числе не­осложненных доброкачественных полипов ободочной киш­ки наиболее обоснованным и перспективным методом лечения является электрохирургическое удаление полипов через фиброколоноскоп. При множественных полипах с малигнизацией или диффузном полипозе показана ра­дикальная операция — резекция пораженных отделов или всей толстой кишки в зависимости от распространенности полипов. Что касается вопроса выбора одномоментных или многоэтапных методов радикальной операции, то, отдавая предпочтение одномоментным способам при пла­новых операциях, этот вопрос должен решаться строго индивидуально, с учетом общего состояния больного, показателей гомеостаза и, разумеется, возможностей хирурга.

Глава 4

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Термин «неспецифический» язвенный колит был введен А. С. Казаченко, который в докладе на XIII съезде Российских хирургов в 1913 г. впервые применил этот термин. Однако заболевание это было известно давно. В трудах Абу Али Ибн Сины (Авиценна) имеется описание кровавого поноса, который сопровождается образованием язв в толстой кишке.

Sydenham в 1669 г. описал язвенный колит под названием «кровавый понос» (или «истечение крови»).

Морфологические изменения в толстой кишке при язвен­ном колите описаны австрийским патологом К. Rokitansky в 1842 г. В дальнейшем об этом заболевании упоминается в руководстве по патологической анатомии, выпущенном Wilks и Мохап в 1875 г.

Тяжелые клинические формы колита наблюдали С. Majo и Robson (1883), a Alhchin (1885) и White (1888) считали язвенный колит самостоятельной нозологической формой, причем White называл это заболевание «простой язвенный колит». Boas в 1903 г. впервые отделил неспецифический язвенный колит от хронической дизен­терии.

В отечественной литературе первое сообщение о хирур­гическом лечении язвенного колита принадлежит В. А. Оп-пелю, который в 1907 г. на заседании Общества русских врачей сделал доклад на тему: «К вопросу о хирургическом лечении хронических язвенных колитов».

Ректороманоскопическую картину неспецифического язвенного колита описали В. Crohn и J. Rosenberg (1925 г.). Кроме того, они обратили внимание на возможность поражения отдельных сегментов толстой кишки без пора­жения сигмовидной ободочной и прямой кишки.

Проблеме неспецифического язвенного колита уделяет­ся много внимания как в отечественной литературе, так и за рубежом. На Международҽом конгрессе гастроэнте-рологов в Брюсселе в 1935 г. заболеванию дали название «геморрагический ректоколит». Кроме этого названия, в литературе встречаются следующие термины: «тяжелый язвенный колит», «идиопатический язвенный колит», «хронический тромбоязвенный колит», «универсальный (диффузный) язвенный колит», «криптогенный язвенныи ректоколит», «язвенный колит неизвестной этиологии». Большинство хирургов придерживаются названия «нс-специфический язвенный колит» в противоположность язвенным колитам специӄического происхождения (ту­беркулезный, дизентерийный, паразитарный и др.).