Недостаточность аортального клапана

Особенности обследования больного с подозрением на стеноз митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)

2.1. При опросе больного с недостаточностью артериального клапана:

1) Наиболее характерные жалобы при недостаточности аортального клапана.

Клиническая картина зависит от стадии стеноза.

I стадия – компенсации:

- жалоб нет;

- трудоспособность не ограничена.

II стадия – скрытой сердечной недостаточности. Клинические симптомы:

- стенокардическая боль при физической нагрузке;

- неприятное ощущение сокращений сердца в виде толчков или пульсации на голове, особенно в положении на левом боку;

- одышка при физической нагрузке;

- головокружение;

- периодически возникающие чувство слабости и повышенная утомляемость;

- трудоспособность умеренно снижена.

III стадия – относительной коронарной недостаточности.

Клинические симптомы:

- одышка усиливается по мере нарастания левожелудочковой недостаточности – в покое и напоминает сердечную астму;

- приступы ангинозной боли, особенно по ночам, трудно купирующиеся нитроглицерином;

- резкая слабость и потливость;

- головокружения и обмороки особенно возникающие при переходе в вертикальное положение;

- отмечается значительное снижение физической активности.

IV стадия – декомпенсации. Трудоспособность утрачена.

Характерны следующие признаки:

- одышка ночью;

- приступы сердечной астмы;

- частые стенокардические боли по ночам;

- постоянные головокружение и обмороки;

- периферические отеки;

- появляются признаки отека легких;

- резко выражены слабость и повышенная утомляемость.

V стадия - терминальная. Характеризуется прогрессирующей недостаточностью левого и правого желудочков, глубокими дегенеративными изменениями внутренних органов (трофические нарушения, асцит, увеличение печени). Состояние больного крайне тяжелое.

2) Жалобы со стороны других органов и систем. Отмечается боль и чувство тяжести в надчревной области и правом подреберье обусловленные увеличением печени и растяжением ее капсулы.

3) Анамнез заболевания. Нередко НАК (недостаточность аортального клапана) сочетается с аортальным стенозом. При сборе анамнеза необходимо учитывать факторы, которые приводят к развитию НАК: 1) ревматизм и ревматические заболевания анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера); 2) системные заболевания соединительной ткани; 3) врожденный порок (двухстворчатый аортальный клапан); 4) идиопатическая миксематозная дегенерация; 4) инфекционный эндокардит; 5) травма; 6) сифилис; 7) атеросклероз аорты; 8) расслаивающая аневризма аорты; 9) синдром Морфана; 10) аортит (синдром Такаясу, височный артериит); 11) неспецифический язвенный колит.

4) Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и др.; у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

2.2. Данные объективного обследования (характерные особенности при данном заболевании):

1) Оценка общего состояния больного с недостаточностью аортального клапана (сознание, конституция, упитанность).

2) Собирание информации о внешнем состоянии больного с НАК (осмотр кожи, подкожно жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез). При заболевании I, II стадии общее состояние больного не изменяется. На более поздних стадиях заболевания отмечается выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз.

3) Обследование состояния органов дыхания больных с НАК (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

4) Обследование состояния органов брюшной полости больных с НАК (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

5) Обследование состояния костно-мышечного аппарата пациентов с НАК (осмотр и пальпация).

6) Местный статус (Locus morbi). Осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных сосудов конечностей и шеи в проекционных точках определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов с обязательным определением с помощью дополнительных технических мануальных приемов специальных «патогномоничных» симптомов предполагаемого приобретенного порока, описать технику их проведения.

Для выраженной недостаточности аортального клапана характерны периферические симптомы, обусловленные большими перепадами давления в сосудистом русле:

- бледность кожных покровов;

- отчетливая пульсация сонных артерий («пляска каротид»);

- пульсация височных и плечевых, подключичных и подмышечных артерий;

- синхронное с пульсацией сонных артерий сотрясение головы (симптом Мюссе);

- пульсирующее сужение зрачков (симптом Ландольфи);

- усиленная пульсация дуги аорты в области яремной вырезки и брюшной части аорты в надчревной области;

- капиллярный пульс;

- ритмичное изменение интенсивности окраски небного язычка и миндалин (симптом Мюллера), чередующихся гиперемии и побледнения кожу у основания ногтевого ложа при надавливании на его кончик (симптом Квинке).

При осмотре определяется высокий (большой), скорый (быстрый) и короткий пульс (пульс Корригана). Пальпаторно определяется колебания всей левой половины грудной клетки (сердечный толчок), усиленный и разлитой верхушечный толчок, смещен влево и вниз до шестого – седьмого межреберья. Границы сердца расширены влево и вниз. Над крупными сосудами выслушивается двойной тон Траубе, при надавливании стетоскопом на подвздошную артерию в области пупартовой связки возникает двойной шум Дюрозье. Систолическое артериальное давление чаще повышено до 160-180 мм рт. ст., а диастолическое - резко снижено - до 50-30 мм рт. ст. При выраженной аортальной недостаточности характерно увеличение пульсового АД за счет снижение диастолического (практически до 0) и в меньшей степени – повышение систолического, которое может достигать 200 мм рт. ст. и более. Систолическое давление на подколенной артерии на 80 – 100 мм.рт.ст. превышает давление на плечевой (признак Хилла).

При аускультации выявляют основной характерный признак:

Аускультация сердца:

а) протодиастолический шум “декрещендо”, обусловленный обратным током крови из аорты в левый желудочек. Шум начинается сразу за II тоном, нередко заглушая его, постепенно ослабевает к концу диастолы. При перфорации створок шум приобретает звенящий, «музыкальный» оттенок. С развитием сердечной недостаточности признаки порока становятся менее выраженными, интенсивность и длительность диастолического шума уменьшается.

б) другие сердечные шумы:

- мезосистолический шум изгнания над аортой с проведением на сонные артерии. Обусловлен ее относительным стенозом при резком увеличении кровотока через клапан;

- короткий мезосистолический или пресистолический шум Флинта над верхушкой. Образуется при ударе обратного тока крови о стенку желудочка и створки митрального клапана;

- пансистолический шум относительной митральной недостаточности. Свидетельствует о так называемой мирализации аортального клапана.

в) изменение тонов сердца:

- ослабление ІІ второго тона на аортой (А₂);

- появление ІІІ тона. Иногда определяется и IV тон;

- непостоянный добавочный систолический тон изгнания крови в аорту при ее дилатации.

г) при аускультации над бедренной артерией выслушивается:

- громкий хлопающий систолический тон (“звук пистолетного выстрела”);

- систоло-диастолический шум Дюрозье при легком сдавлении артерии стетоскопом.

7) Диагноз аортальной недостаточности устанавливают на основании:

а) выраженной артериальной пульсации и увеличение пульсового АД;

б) протодиастолического шума вдоль левого края грудины особенно в сочетании в сочетании с резким ослаблением ІІ тона;

в) признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГ;

г) аортальной формы сердца с дилатацией активно сокращающегося левого желудочка и восходящей части аорты при рентгенологическом исследовании и эхокардиографии;

д) дрожание передней створки митрального клапана. Диагноз подтверждается с помощью с помощью допплерэхокардио- аортографии.

8) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз больному с НАК. «Инфекцион­ный эндокардит в фазе обострения, аортальная недоста­точность III стадии, СHIIА, III класс NYHA»

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:

Дополнительные методы исследования: 1) клинический анализ крови, 2) клинический анализ мочи, 3) биохимический анализ крови, 4) коагулограмма,5) иммунологические исследования крови, 6) ЭКГ, 7) фонокардиография, 8) рентгенологическое исследование, 9) эхокардиография, 10) катетеризация сердца и ангиокардиография.

Клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма,иммунологические исследования крови см. митральный стеноз.

Электрокардиограмма при нерезко выраженном пороке может быть нормальной. При выраженной аортальной недостаточности отмечаются отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях, чаще в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в тех же отведениях. Иногда отмечается удлинение интервала P—Q, указывающее на нарушение AV-проводимости.

На фонокардиограме регистрируется диастолический шум, который следует сразу за II тоном и может занимать всю диастолу.

Рентгенологическое исследование выявляет увеличение сердца: левый желудочек массивный, удлиненный, с закругленной верхушкой. Восходящая часть аорты расширена, выступает по правому контуру тени сердца, по левому контуру определяется расширенная дуга аорты. Сердце приобретает аортальную конфигурацию.

Эхокардиография является важным методом в диагностике аортальной недостаточности. Наиболее часто обнаруживаются следующие изменения:

- дилатация и гипертрофия левого желудочка;

- увеличение амплитуды движения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка;

- увеличение переднезаднего размера левого предсердия (в систолу - до 55 мм, в диастолу - до 70 мм);

- отсутствие диастолического смыкания створок аортального клапана, мелкоамплитудное диастолическое трепетание передней створки митрального клапана, вызванное регургитацией крови.

Катетеризация правых отделов позволяет определить уровень легочно-капиллярного давления и волну регургитации. Катетеризация левых отделов сердца обнаруживает увеличение амплитуды пульсового давления. При аортографии определяется выраженная регургитация из аорты в левый желудочек.

3. Дифференциальная диагностика. При обнаружении протодиастолического шума на основании сердца и вдоль левого края грудины прежде всего проводят дифференциальную диагностику с шумом Грэма – Стилла. В пользу недостаточности клапанов легочной артерии свидетельствует обнаружение признаков артериальной легочной гипертензии: акцент Р₂, выбухание ствола легочной артерии при рентгенологическом исследовании, соответствующих изменений на флебограмме, пульмональной реограмме и особенностей движения клапана легочной артерии при эхокардиографии.

Наличие при аортальном пороке шума Флинта требует дифференциальной диагностики с сопутствующим органически митральным стенозом. При выслушивания пансистолического шума относительной МН необходимо исключить его органическое происхождение. Отличительными признаками такого редко встречающегося сочетанного поражения являются: резкая дилатация ЛП, которая не характерна для “чистой” АН; сохранение сократительной способности дилатированного ЛЖ (при митрализации она будет всегда снижена, и у больных отмечается выраженная СН), усиление систолического шума митральной регургитации при уменьшении выраженности сердечной слабости под влиянием лечения (при относительной МН он ослабевает).

Свойственные АН периферические признаки быстрого оттока крови из аорты характерны также для открытого артериального протока и разрыва аневризмы синуса Вальсальвы в ПЖ. При этих заболеваниях отмечается увеличение пульсового АД и непрерывный шум у левого края грудины и на основании сердца, которые нужно отличать от картины митрализации аортального порока. Помочь установить диагноз помогают особенности анамнеза, регистрация непрерывного шума (в отличии от двух непрерывных шумов) при фонокардиографии, выраженность легочной гипертензии и усиление сосудистого рисунка при рентгенологическом исследовании.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного с НАК (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии).

«Инфекцион­ный эндокардит в фазе обострения, аортальная недоста­точность III стадии с вегетациями на клапане, СHIIА, III класс NYHA».

5. Лечение больного со стенозом устья аорты.

5.1.Выбор лечебной тактики: консервативное или оперативное лечение.

I стадия – хирургическое лечение не показано.

II стадия – показаний к хирургическому лечению нет.

III стадия – показано оперативное лечение.

IV стадия – назначение медикаментозной терапии и постельный режим способствуют лишь временному улучшению состояния больных. Показано оперативное лечение.

V стадия – медикаментозное лечение не эффективно. Хирургическое лечение не проводится.