КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОЛИПОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. В клинической картине полипов ободочной кишки нет ни одного признака, характерного только для полипоза

В клинической картине полипов ободочной кишки нет ни одного признака, характерного только для полипоза. Отдельные симптомы могут проявляться в зависимости от количества и величины полипов, их локализации, гистологического строения и наличия или отсутствия зло­качественного превращения. Клиническая картина зависит также от предшествовавших или присоединившихся к полипозу явлений воспаления слизистой оболочки кишки или другого патологического процесса, на фоне которого возникли полипы.

Больные часто отмечают дискомфорт в кишечнике за­долго до выявления полипов. Сроки дискомфорта раз­личные. Ф. И. Лещенко (1963) привел сроки дискомфорта до 3 лет у 58,9% больных, свыше 3 лет у 38,4% и только у 2,7% больных наблюдалось бессимптомное течение. Бес-симптомное течение в большинстве случаев встречается только при одиночных полипах [Дейнека И. Я., 1949;

ЛитвиноваЕ. В., 1957, и др.1.

Клинические симптомы полипов ободочной кишки по­являются в основном в тот период, когда полипы на­чинают увеличиваться в размерах и претерпевать значи­тельные морфологические и биологические изменения.

Патологические выделения (кровь, слизь) при дефека­ции — наиболее частые клинические проявления полипов ободочной кишки. Они наблюдаются у 55—89% больных [Ривкин В. Л. и др., 1969; Лещенко Ф. И., 1963, и др.].

В начале заболевания кровотечения бывают редкими и не обильными, но по мере развития процесса становятся постоянными и довольно значительными, а иногда кровь выделяется струёй. При низком расположении полипов капли крови имеют алый цвет. При высокой локализа­ции — цвет крови изменяется, так как она перемеши­вается с каловыми массами.

Во время прохождения твердых каловых масс по сиг-мовидной ободочной кишке при запорах может повреждаться поверхность полипа, что вызывает или усиливает кровотечение. При локализации полипов в ректосигмоид-ном отделе и в сигмовидной ободочной кишке наблю­дается кровотечение у 29,5% больных; выделение слизи отмечается у 4,7% больных и связано с сопутствующим воспалением слизистой оболочки прямой кишки [Рив-кин В. Л. и др., 1969].

Постоянные длительные кровотечения и присоединяю­щиеся поносы вызывают общую слабость, головокружение, головные боли, приводят к анемии и истощению больного.

Нарушение функции ободочной кишки (поносы или запоры), а иногда чередование их и тенезмы являются важным симптомом заболевания. Запоры и поносы наблю­даются у 55,2%

больных [Лещенко Ф. И., 1963], а по дан­ным В. Л. Ривкина и соавт.—у 21%. Постояные поносы обезвоживают и истощают организм и еще больше ухуд­шают общее состояние больного.

При множественном полипозе степень выраженности клинических проявлений значительно возрастает за счет присоединения сопутствующего колита. Поносы сопро­вождаются очень болезненными тенезмами с выделением слизи и крови. В связи с этим картина заболевания иногда очень напоминает дизентерию и больных нередко оши­бочно госпитализируют в инфекционные отделения.

Течение заболевания имеет ремиттирующий характер. В период ремиссии больные чувствуют себя лучше. Кро­вотечение уменьшается или прекращается. В некоторых случаях течение заболевания осложняется явлениями ки­шечной непроходимости, инвагинацией, выпадением от­дельных полипов.

Боли в животе, боли в прямой кишке, зуд и жжение в заднем проходном канале. Эти признаки отмечаются у 41,6—64,7% больных. Боли в животе и в прямой кишке обычно бывают тупые, тянущие, иррадиируют в крестец и в поясницу, чаще локализуются в нижних отделах и в левой половине живота.

Диспептические расстройства — тошнота, отрыжка, из­жога, иногда рвота и понижение аппетита — наблюдаются у 8—10% больных. Причиной этих расстройств является сопутствующий гастрит.

Общая слабость, уменьшение массы тела, анемиявстречаются у 5—7% больных.

Таким образом, клинические симптомы, наблюдаемые у больных с полипами ободочной кишки, очень разно­образны и не являются специфическими. Многиеиз этих

симптомов характерны для того патологического процесса, на фоне которого они возникли (гастрит, язва желудка, колит и др.). Давность заболевания иногда установить очень трудно, так как незначительный дискомфорт и пе­риодические несильные боли в животе не всегда настора­живают больных, и они не спешат обратиться к врачу. Бессимптомное течение болезни наблюдается у 24% боль­ных с одиночными полипами толстой кишки [Ривкин В. Л. и др., 1959].

При малигнизацин полипов и множественном распрост­раненном полипозе проявления местных и общих клиниче­ских признаков более выражены.

Установить характер патологических изменений в обо­дочной кишке помогает также копрологическое исследова­ние.

Е. Н. Каторкин (1969), изучая копрологические изме­нения при полипах и полипозе, пришел к выводу, что у больных с полипами и полипозом толстой кишки одновременно имеется колит. Так, у 99,4% больных были положительные пробы на муцин, что свидетельство­вало об усилении слизеобразования в толстой кишке. О значительном раздражении слизистой оболочки толстой кишки также свидетельствовали положительные реакции на наличие в испражнениях сывороточного белка, на­блюдавшего у 78% больных. Кроме того, при поли-позном поражении толстой кишки был выявлен уси­ленный клеточный распад, что подверждено наличием в испражнениях нуклеопротеидов у 72% больных. Иссле­дования показали, что пробы на муцин более выражены, чем пробы на растворимые белки, и не зависят от коли­чества полипон и степени распространенности процесса, а связаны с нарушением функции толстой кишки. Выра­женность реакций на сывороточный белок в большей сте­пени зависит от распространенности полипозного про­цесса.

Одной из причин колита при полипозном поражении может быть нарушение химизма содержимого толстой кишки вследствие изменения интенсивности процессов брожения и гниения в ней. При усиленном брожении реакция становится кислой, при патологическом гние­нии — щелочной. При полипозном поражении толстой кишки имеется усиление бродильных процессов и менее выражены процессы патологического гниения. При про­движении каловых масс по кишке слизистая оболочка и полипы подвергаются травмированию, что вызывает повы-

шение экссудации и ускорение пассажа содержимого. В связи с этим углеводы не успевают всосаться и частично поступают в толстую кишку, способствуя усилению про­цессов брожения.

Точная диагностика полипов ободочной кишки на осно­вании только одних клинических симптомов крайне за­труднительна. Основными методами распознавания поли­пов этой локализации является ректороманоскопия, рент­генологическое исследование, фиброколоноскопия.

Большая роль в диагностике заболевании ободочной кишки принадлежит рентгенологическому методу иссле­дования. Рентгенологические признаки полипов сле­дующие.

1. При тугом заполнении просвета ободочной кишки контрастным веществом выявляются округлые просветле­ния с ровными контурами или небольшим краевым «де­

фектом наполнения» (рис. 4). При этом кишка нередко гаустрирована и на фоне петлистого рельефа слизистой оболочки выявление полипов затруднено.

2. При двойном контрастировании полипы обнаружи­вают в виде кольцеобразных тканей или полуколец на внутреннем контуре кишки.

Полипы размером более 1 см в диаметре нередко изъязвляются. На фоне газа они могут выглядеть в виде малоконтрастных теней в просвете кишки и их трудно отличить от остатков содержимого кишки, импрегнирован-ных барием, газовых пузырей, инородных тел [Фанард-жян В. А. и др., 1966].

Даже при тщательно проведенных рентгенологических исследованиях трудно установить наступление малигниза-ции полипа. Особенно трудна рентгенодиагностика одиноч­ных полипов ворсинчатого или многодольчатого строения. Изъязвления, нечеткость очертаний, приближение к крае­вому положению, инфильтрация и ригидность кишечной стенки, а также быстрое увеличение размеров полипов указывают на их малигнизацию.

Рентгенологически изъязвления слизистой оболочки выявляются в виде депо бария различной формы и вели­чины. Знание протяженности патологического процесса и состояния остальных отделов ободочной кишки позволит правильно выбрать метод лечения и определить объем оперативного вмешательства.

Дифференциальный диагноз полипов ободочной кишки нужно проводить с миомами, липомами, фибромами, ангио­мами, дизентерией, ворсинчатой опухолью, туберкулезом ободочной кишки, актинбмикозом, болезнью Крона и дру­гими заболеваниями, которые встречаются значительно реже, чем полипы, и истинную природу их можно устано­вить, как правило, только при гистологическом исследо­вании.

Липома локализуется преимущественно в правой половине ободочной кишки, в подслизистом слое, но мо­жет также локализоваться равномерно по всей ободочной кишке и достигать больших размеров.

Миома встречается также редко, развивается из мы­шечной оболочки. Заболевание длительно протекает бессим-птомно, при больших размерах миома может вызвать нару­шение проходимости кишки. Для сосудистых опу-холей (ангиомы, лимфангиомы) наиболее частым призна­ком является периодическое кровотечение при дефекации (иногда постоянное). Неэпителиальные опухоли обычно достигают больших размеров, чем полипы, и почти никогда не имеют ножку. Ворсинчатую опухоль называют также виллезной аденомой, вилломой, слизистой папилломой или папиллярной опухолью.

Макроскопически ворсинчатая опухоль имеет вид по­липа на ножке на широком основании или стелящегося вида, размером от 1 до 10—15 см в диаметре. Поверх­ность опухоли бархатистая, покрыта большим количеством ворсин, слизью и имеет вид мха.

Ворсинчатая опухоль чаще одиночная и локализуется в прямой и сигмовидной ободочной кишке, возникает из покровного эпителия слизистой оболочки. Характерным клиническим симптомом является выделение слизи из пря­мой кишки, содержащей большое количество калия (почти в 5 раз больше, чем внеклеточная жидкость, поэтому у таких больных наблюдается гипокалиемия).

Наряду со слизью отмечается выделение крови (алой или темной), при низком расположении опухоли наблюда­ются нерезкие боли, тенезмы. Диагноз ставят на основа­нии клинической картины, пальцевого исследования пря­мой кишки, ректороманоскопии, биопсии, колоноскопии и рентгенологического исследования. При пҰльцевом исследо­вании опухоль мягкая, тестоватая, дольчатая, при малигни-зации — более плотная, менее подвижная с изъязвлением. Опухоль встречается в 1,4—15% по отношению ко всем опухолям ободочной кишки, чаще у людей пожилого воз­раста и имеет выраженную тенденцию к малигнизации [Bunkley, Sanderland, 1948; Turell R„ 1959].

При туберкулезе ободочной кишки патологические из­менения чаще локализуются в слепой кишке и при ощу-пывании брюшной стенки опухоль часто пальпируется. Рентгенологически видна зазубреннҾсть контуров и ригид­ность стенки слепой кишки в результате туберкулезной инфильтрации и отека илеоцекального клапана. В терми­нальном отделе подвздошной кишки выражен стаз.

Мы наблюдали 2 случая опухолевидной формы тубер­кулеза толстой кишки (слепой и восходящей ободочной), оба были выявлены во время операции после гистоло­гического исследования.

Редко встречается актиномикоз ободочной кишки, ко­торый локализуется преимущественно в слепой кишке. Болезнь Крона (гранулематозный колит) чаще проявляется сегментарным и резко ограниченным пора­жением толстой кишки, но оно не может быть и диффузным. Чаще процесс охватывает проксимальные отделы толстой кишки. В начальной стадии заболевания имеется множество стриктур толстой кишки, которые чередуются со здоровыми участками кишки. В дальнейшем появля­ются изъязвления и псевдополипозные образования на слизистой оболочке толстой кишки. При гранулематозном колите резко выражена гаустрация.

Во всех случаях поражения толстой кишки основное значение для дифференциального диагноза имеет биопсия с гистологическим исследованием ткани.

При рентгенологическом исследовании с двойным кон-трастированием кольцевидные тени дают не только поли­пы, но и дивертикулы при исследовании в прямой проек­ции [Фанарджян В. А. и др., 1964].

За полипозные поражения при ирригоскопии могут быть приняты остатки фекалий. Каловые камни могут симулировать даже опухоль кишки. При исследовании толстой кишки по методике двойного контрастирования полип на фоне воздуха определяется в виде нежной оваль­ной или кольцевидной тени. По данным Д. Е. Кунцевича (1959), этот метод позволяет выявить полипы диаметром 0,2—0,3 см.

При исследовании с таннином после опорожнения тол­стой кишки от бариевой массы обнаруживают симптом «кольца» или «ободка». Иногда тень имеет зубчатые кон­туры и напоминает «тутовую ягоду».

Для уточнения характера изменений применяют париетографию и тогда при тройном контрастировании (искусственный пневмоперитонеум и двойное контрастиро-вание толстой кишки барием и воздухом) еще более отчет­ливо видны патологические образования в толстой кишке [Петров В. И. и др., 1966, и др.].