Рак ободочной кишки, осложнившийся перфорацией. Перфорация кишечной стенки является очень тяжелым осложнением рака ободочной кишки, которое влечет за собой развитие тяжелого перитонита и часто
Перфорация кишечной стенки является очень тяжелым осложнением рака ободочной кишки, которое влечет за собой развитие тяжелого перитонита и часто заканчивается летальным исходом. Частота перфорации опухоли или стенки кишки колеблется в пределах от 1,9 до 18,2%,что связано с профилизацией лечебных учреждений [Виноградова О. В., 1971; Скобелкин О. К. и др., 1977; Naylor H.,Gobling S., 1970; Asole P., 1974].
Перфорация опухоли в направлении забрюшинного пространства приводит к развитию забрюшинной флегмоны, а иногда к образованию кишечного свища. Все это сопровождается повышением температуры до 38°—39°С и тяжелой интоксикацией, сильными болями и появлением воспалительного инфильтрата в области боковой поверхности брюшной стенки или поясничной области.
Перфорация опухоли или стенки кишки в свободную брюшную полость приводит к развитию калового перитонита, смертность при котором достигает 58,3—90% [Вольперт Е.И., 1958; Титова Т. М. и др., 1977; Adioff М. et al., 1972; Wood С., 1977 и др.].
Перфорация раковой опухоли является следствием распада и изъязвления опухолевой ткани, проникшей на всю глубину кишечной стенки. Определенную роль в возникновении перфорации играют гнойная инфекция и кишечная непроходимость.
Перфорация стенки кишки проксимальнее опухоли происходит на фоне запущенной, почти всегда обтура-ционной непроходимости кишечника, когда содержимое кишки скапливается у места обтурации и переполняет кишку. Это сопровождается ишемическими расстройствами стенки кишки от перерастяжения с образованием на слизистой оболочке язв и участков некроза с последующими разрывами стенки. Перфорация от переполнения или так называемая диастатическая перфорация чаще происходит в слепой кишке при любой локализации рака в ободочной кишке.
Наиболее частой формой рака, осложняющегося перфорацией, является аденокарцинома.
Характер развивающегося перитонита часто определяется величиной перфорационного отверстия и быстротой возникновения перфорации.
Если перфорация опухоли происходит постепенно, то к этому месту успевает припаяться сальник, брыжейка кишки или другие органы. Перфорация становится прикрытой и возможность благоприятного исхода возрастает. Через маленькое перфорационное отверстие кишечное содержимое может не поступать в брюшную полость и тогда характер перитонита бывает менее жестоким, чем при большом перфорационном отверстии с поступлением каловых масс непосредственно в брюшную полость. Вы-хождение кишечного содержимого в брюшную полость сопровождается картиной шока и тяжелой интоксикацией.
Развивающийся каловый перитонит имеет крайне тяжелое течение и чаще всего неблагоприятный исход.
В ряде случаев прикрытая перфорация рака возникает на фоне обычного течения заболевания, неосложненного непроходимостью. В этом случае диагноз перфорации рака ободочной кишки бывает крайне затруднительным, и больных обычно экстренно оперируют с диагнозом острого аппендицита или перитонита.
Наиболее информативным и безопасным методом исследования больного в этой ситуации является лапароско-пия, которую рекомендуется производить после обзорного рентгенологического исследования брюшной полости.
Другие методы исследования, связанные с инсуффляци-ей воздуха в кишку, и грубые инструментальные манипуляции в ее просвете опасны, так как могут привести к поступлению кишечного содержимого в брюшную полость и усугубить тяжесть состояния больного.
Перфорация стенки кишки проксимальнее опухоли от перерастяжения в условиях кишечной непроходимости является самым тяжелым осложнением рака ободочной кишки, при котором летальность достигает 80—100% [Ма-ятB.C., 1962; Adioff М., Woessner A., 1974, и др.].
Перфорация стенки кишки — это вторичное осложнение запущенной обтурационной кишечной непроходимости, которая и самостоятельно вызывает тяжелые нарушения в организме, связанные с потерей воды, электролитов, белка и ферментов.
Стремительное развитие калового перитонита еще больше утяжеляет состояние больного и ускоряет приближение фатального исхода.
Диастатическая перфорация почти никогда не бывает прикрытой. Перфорационное отверстие всегда имеет большие размеры—от 1Х1 см и больше. В половине случаев наблюдаются множественные перфорационные отверстия в зоне перерастяжения и вторичных трофических расстройств стенки кишки.
Большой размер перфорационных отверстий способствует быстрому поступлению в брюшную полость значительного количества кишечного содержимого, что сопровождается развитием тяжелого перитонеального шока.
В зависимости от быстроты развития обтурационной непроходимости можно выделить два типа механизма возникновения диастатической перфорации кишки при обтурирующем раке.
Острое развитие обтурации вызывает резкое перерастяжение газами и жидким содержимым относительно малоизмененной кишечной стенки и разрывы серозно-мышечного слоя с пролабированием слизистой оболочки, которая в дальнейшем также разрывается.
Подострое развитие обтурации и кишечной непроходимости происходит на фоне ишемии кишечной стенки вследствие нарастающей кишечной гипертензии с последующим некрозом и гнойным расплавлением слизистой оболочки кишки и вовлечением в процесс остальных обо-
лочек кишечной стенки. Разрыв измененной кишечной стенки происходит при остром повышении внутрикишеч-ного давления из-за задержки газов в условиях полной обтурации.
Клинически в момент перфорации больной ощущает острые боли в животе, которые в дальнейшем иногда стихают, но приобретают разлитой характер. Состояние больных быстро становится очень тяжелым: черты лица заостряются, выступает холодный пот, артериальное давление падает до критических цифр — 50/0 мм рт. ст., тахикардия до 120 ударов в минуту и выше, нередко аритмия, одышка до 30 в минуту и больше. Со стороны живота отмечается выраженный метеоризм, перистальтика кишечника не прослушивается, перкуторно определяется отсутствие печеночной тупости, а иногда наличие свободной жидкости в брюшной полости. Резко выражены симптомы раздражения брюшины. Возникает рвота застойным содержимым.
Дополнительным методом диагностики в этой ситуации является обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, которое выполняют в горизонтальном положении на латероскопе.
Другие методы исследования у этих больных не применяются, так как могут только ухудшить и без того очень тяжелое их состояние.
Перед операцией всем этим больным в пределах допустимого времени необходимо провести адекватную корригирующую терапию, что позволит надеяться на благоприятный исход.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 800;