АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. Паховая область имеет форму прямоугольного треугольника

Паховая область имеет форму прямоугольного треугольника. Нижней границей является паховая связка, верхней — линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, внутренней — боковой край прямой мышцы живота (рис. 40).

Слои паховой области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, глубокая фасция (фасция Томпсона), апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.

В паховой области кожа умеренно подвижна, хорошо развиты сальные и потовые железы. Подкожножировой слой различно выражен у мужчин и женщин. Толщина жирового слоя возрастает у лонного сочленения и наружного пахового кольца. В подкожной клетчатке проходит нижняя поверхностная надчревная артерия, кнутри от нее — наружная срамная артерия (a. pudenda externa), кнаружи — поверхностная окружающая подвздошная артерия (a. circumflexa ilii superficialis). При послойном разрезе эти сосуды перевязывают еще до рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Нервы, распределяющиеся в подкожной клетчатке, являются конечными ветвями (п. ilioinguinalis и п. genitocruralis). Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота располагаются параллельно паховой связке. Толщина

Рис. 40. Границы подвздошно-паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка.

ЛБЕ — подвздошно-паховая область; CDE — паховый треугольник; F — паховый промежуток (Г. Е. Островерхое, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш).

апоневроза, плотность его и равномерность распределения волокон не одинакова, в связи с чем различают крепкий, средний и слабо развитый апоневроз. У женщин апоневроз наружной косой мышцы более плотен, чем у мужчин. Волокна апоневроза наружной косой мышцы в нижнем углу паховой области расходятся, образуя ножки наружного пахового кольца (anulus inguinalis superficialis, PNA). Верхняя ножка (crus mediale) прикрепляется к верхнему краю лонного сочленения, нижняя (crus laterale) — к лонному бугорку. На апоневрозе наружной косой мышцы заметны поперечно расположенные волокна (fibrae intercrurales), которые, располагаясь косо-поперечно к апоневрозу наружной косой мышцы, подкрепляют его, повышая устойчивость брюшной стенки паховой области. Эти волокна у женщин выражены лучше, чем у мужчин, и плотнее сосредоточиваются у поверхностного пахового кольца. При слабом развитии этих волокон поверхностное паховое кольцо имеет вид щели и меньше противостоит внутрибрюшному давлению. Величина поверхностного пахового кольца различна. По данным С. Н. Ящинского, размеры его равны 1,2 см в поперечном направлении и от 2,2 до 3 см — в продольном. По

Р. И. Венгловскому, поперечный размер поверхностного пахового кольца колеблется от 1,1 до 2,5 см, а продольный — от 1,5 до 6 см. Аналогичные данные приводит и Н. И. Кукуджанов. В повседневной практике принято считать, что при прощупывании через кожу развитое поверхностное паховое кольцо пропускает обычно лишь конец указательного пальца.

Апоневроз наружной косой мышцы, заворачиваясь кнутри, образует паховую связку, которая располагается между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком — точками своего прикрепления. В норме паховая связка плотна, хорошо натянута; длина ее колеблется от 11 до 13,5 см. Заворачиваясь, паховая связка образует желобок, открытый кверху и кзади.

Рис. 41. Медиальный отдел пахового канала (Е, Rehn).

а 1 — lig. ingumale. 2— lig. interfoveolare (Hessel-

bachi); 3 — lig. inquinale reflexum (Col e 0 4 — tuber -

culum pubicum: 5—m. rectus abdomims: в —a. epi-

gastnci inferior fno 3. В. Агафоновой) .

6 r — vasa eoigastrica: 2 — fovea inguinalis medialis:

3 — lig. inguinale; 4 — lig. interfoveolare 5 — annulus

mguinalis internus: 6 — vasa femoralia (Fischer. Gohr-

bandt Sauerbruch)

Небольшая часть волокон, образующих паховую связку, не доходит до лонного бугорка, а латеральнее его переходит книзу, образуя лакунарную связку — lig. lacunare (lig. Gimbernati), другая часть волокон отходит кверху и образует завороченную связку (lig. reflexum). Эта связка, по данным 3. В. Агафоновой (1960), является постоянным образованием дна пахового промежутка (рис. 41) и представляет собой третью, заднюю, ножку поверхностного пахового кольца. Она может иметь различные степени своего развития, отличаться по плотности и протяженности. В 78 % случаев коллезова связка закрывает почти полностью медиальную часть пахового промежутка, в 22 % она имеет незначительную ширину и теряется в волокнах влагалища прямой мышцы живота. Коллезова связка укрепляет медиальную часть пахового промежутка, отходя от заднего края паховой связки у лонного бугорка. Она же выстилает верхнюю поверхность лонной кости и укрепляет своими волокнами поперечную фасцию. Недостаточное развитие связки может являться одной из причин рецидивирования прямых грыж. Через щели в этой связке могут проходить грыжевые мешки так называемых грыж коллезовой связки.

Внутренняя косая и поперечная мышцы при нормальном строении паховой области прилегают к паховой связке не на всем протяжении, оставляя на медиальном участке ее промежуток, который называется паховым1 (interstitium inguinale) (С. Н. Ящинский, 1890; Р. И. Венгловский, 1902). Границами пахового промежутка являются: сверху — край внутренней косой и поперечной мышц, снизу — паховая связка, снутри — наружный край прямой мышцы.

Различия в строении пахового промежутка и величине его зависят от степени прилегания к паховой связке внутренней косой и поперечной мышц, определяя тем самым форму и размеры его.

Основными формами пахового промежутка являются треугольная, овальная и щелевидная. Высота пахового промежутка при треугольной форме его равна 1,6—6 см при длине его от 4 до 6 см, при овальной форме высота промежутка равна 1—2,2 см при длине его, равной 4,5—7,7 см. Размеры пахового промежутка влияют на устойчивость паховой области и определяют возможности пластического закрытия задней стенки пахового канала.

1 Паховый промежуток не надо смешивать с паховым треугольником, границы которого определяются: сверху — горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой складки, снизу — паховой складкой, а снутри — наружным краем прямой мышцы живота. В пределах пахового треугольника располагается паховый канал.

У женщин мышечная стенка паховой области «более совершенная, чем у мужчин» (А. П. Крымов). Нижние края внутренней косой и поперечной мышц прилегают к паховой связке на большем протяжении, исключая тем самым образование значительного по размерам пахового промежутка.

Поперечная фасция представляет собой участок внутрибрюшной фасции, более уплотненный у паховой связки и у наружного края прямой мышцы живота. Поперечная фасция соприкасается с брюшиной. Между ними располагается предбрюшинная клетчатка, которая может быть представлена тонким, еле определимым или же весьма развитым слоем. В предбрюшинной клетчатке наблюдается развитие предбрюшинных липом. Толщина предбрюшинного слоя выражена больше во внутреннем углу паховой области. Предбрюшинная клетчатка выражена лучше у женщин.

На внутренней поверхности передней брюшной стенки в нижнем отделе ее располагается пять брюшинных складок, между которыми имеются три углубления (ямки) с каждой стороны (рис. 42): 1) надпузырная ямка (fossa supravesicalis), расположена между срединной пузырно-пупочной связкой (plica s. lig. vesicoumbilicalis media) и пузырно-пупочной боковой связкой (plica s. lig. vesicoumbilicalis lateralis); 2) паховая срединная ямка (fossa inguinalis medialis), расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой брюшины над a. epigastrica inferior (plica epigastrica); 3) паховая боковая ямка (fossa inguinalis lateralis), расположена кнаружи от plica epigastrica.

Через боковую ямку и внутреннее паховое кольцо (anulus inguinalis profundus, PNA)1 спускаются косые паховые грыжи, находящиеся в непосредственной связи с незаращенным брю-шинно-паховым отростком, являющимся предобразованным грыжевым мешком. Через срединную ямку выходят внутренние прямые грыжи, не имеющие связи с брюшинно-паховым отростком.

1 Терминам Международной анатомической номенклатуры anulus inguinalis profundus и anulus inguinalis superficialis отдано предпочтение перед терминами B.N.A. — anulus inguinalis subcutaneus и anulus inguinalis abdominalis, так как они удобно противопоставляются друг другу.

Паховый канал. Под паховым каналом понимают анатомический промежуток, который обнажается после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. При отсутствии паховой грыжи паховый канал не выражен.

Рис. 42. Складки и ямки по задней поверхности передней

брюшной стенки по Киршнеру с изменениями (Г. Е.

Островерхое, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш).

1 — прямая мышца живота; 2 — косые и поперечная мышщ.1 живота; 3 — пристеночная брюшина передней брюшной стенки; 4 — plica umbilicalis media (no BNA-lateralis): 5 — plica umbilicalis mediana ( по BNA - media); 6 — ductus deferens и a. testicularis; 7 — а. и v. iliaca exteraa: 8 — бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 — запирательная грыжа (грыжевой мешок); 10 — a. obturatoria, возникшая из a. epigastrica inferior: 11 — membrana obturatoria; 12 — fossa supravesicalis; 13 — мочевой пузырь; 14 — fossa inguinalis medialis; 15 — a. obturatoria и n. obturatorius; 16 — гребень лонной кости; 17 — lig. lacunare; 18 — vasa epigastrica inferiora; 19 —m. iliopsoas; 20 — паховая связка; 21 —fossa inguinalis lateralis; 22 — plica umbilicalis lateralis ( по BKA — epigastrica).

Практическое значение пахового канала определяется прохождением через него различных паховых грыж. В паховом канале различают четыре стенки: переднюю, образованную апоневрозом наружной косой мышцы; заднюю, образованную поперечной фасцией; верхнюю, образованную нижними краями внутренней косой и поперечной мышц; нижнюю, образованную желобом паховой связки.

Анатомическими границами области, в которой располагается паховый канал, являются: сверху — горизонтальная линия, начинающаяся от границы между наружной и средней третями паховой связки, снизу — паховая связка и с внутренней стороны — наружный край прямой мышцы.

По своему протяжению паховый канал проходит от внутреннего до поверхностного пахового кольца. Длина пахового канала у взрослых в среднем равна 4,5 см. У детей паховый канал прямее, шире и короче. У женщин паховый канал уже, чем у мужчин. По протяжению пахового канала проходят семенной канатик и круглая связка матки. Элементы семенного канатика окружены рыхлой клетчаткой и расположены в одной общей с яичком оболочке (tunica vaginalis communis). К этой оболочке прилегают мышца, поднимающая яичко (m. cremaster) и п. spermaticus externus. Кровоснабжение яичка, придатка и семенного канатика, а также их оболочек обеспечивается тремя артериями: внутренней семенной (a. spermatica interna), наружной семенной (a. spermatica externa) и артерией семявыносящего протока (a. deferentialis). Вены семенного канатика составляют венозное сплетение (plexus pampiniformis) и впадают справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену.

И. Ф. Шишов (1937) установил, что артерии яичка и придатка (a. spermatica interna и a. deferentialis) неавтономны и широко анастомозируют между собой; анастомозирующая с ними a. spermatica externa питает в основном оболочки яичка; случайная или вынужденная перевязка a. spermatica interna при грыжесечении или операции по поводу расширения вен семенного канатика не может вызвать некроза или атрофии яичка. И. А. Солдатченков (1938) пришел к заключению, что яичко питается преимущественно через внутреннюю семенную артерию, которая не является конечной. Артерия семявыносящего протока не может заменить внутреннюю семенную артерию при выключении ее из питания яичка.

В паховой области расположены n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus. Последний проходит в толще передней брюшной стенки выше spina ossis ilii anterior superior и далее между m. obli-quus internus и m. transversus. Первый располагается ниже и выходит через поверхностное паховое кольцо.