УЗИ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУР ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В НОРМЕ. УЗИ является достаточно эффективным альтернативным методом диагностики состояния опорно-двигательной системы (ОДС)
УЗИ является достаточно эффективным альтернативным методом диагностики состояния опорно-двигательной системы (ОДС). Получение качественных изображений и, следовательно, расширение диагностических возможностей достигается только при использовании современных УЗ-аппаратов.
При УЗИ суставов рекомендовано использование только высокочастотных линейных датчиков, работающих в диапазоне 7—13 МГц. Такой подход позволяет добиться высокого пространственного разрешения и детально изучить анатомические структуры. Большинство специалистов, как отечественных, так и зарубежных считают, что применение датчика с рабочей частотой 5 МГц возможно только при исследовании тазобедренного сустава у взрослых и других суставов у очень полных пациентов с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки. Однако в последнее время все чаще говорится о положительных сторонах панорамного сканирования и, следовательно, широкого поля видения для визуализации структур на большем протяжении при исследовании суставов.
Правильное положение пациента и соответствующие доступы для сканирования — это второе важное условие для достижения высокого качества исследования. Важны знания анато-мо-топографических соотношений, особенно периартикулярных структур, мест прикреплений мышц и сухожилий к костям. В современных условиях при исследовании костно-мышеч-ной системы и крупных суставов ультразвуковой метод позволяет получить изображение кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, капсулы сустава, суставной сумки, полости сустава, надкостницы, поверхности кости, лежащей непосредственно по ходу ультразвукового сигнала, выявить расположение и заинтересованность в патологическом процессе прилежащих сосудов, нервов. Исследование всегда многоплоскостное. Обязательным методическим приемом является сравнение изучаемого объекта с аналогичной анатомической
34G
структурой противоположной конечности, изображение которой получено при использовании такого же доступа. Разработаны доступы для исследования крупных суставов в корональ-ной, сагиттальной, аксиальной плоскостях. В отличие от других методов визуализации, при сонографии требуется проводить исследование параллельно и перпендикулярно изучаемой структуре, независимо от ее направления (изогнутая это структура или она имеет косое направление). Связано это с большим количеством артефактов, как стандартных, возникающих при всех ультразвуковых исследованиях, так и специфических, характерных для исследования связок и сухожилий, особенно эффекта анизотропии, реверберации и рефракции.
Мышцыимеют достаточно сложное анатомическое строение, отдельные детали которого визуализируются при УЗ И. Структурной единицей мышцы являются мышечные волокна, разделенные эндомизием, состоящим из распространяющегося рисунка капилляров и нервов. Они сгруппированы в пучки, окруженные перимизием, включающим в себя соединительную ткань, кровеносные сосуды, нервы и жировую клетчатку. Поверхностные листки плотной соединительной ткани, называемой эпимизием, окружают всю мышцу. Слои фасции могут разделять одну мышцу или группы мышц. Внутренняя архитектоника скелетных мышц различна и зависит от их функциональной принадлежности. Мышцы с волокнами, расположенными параллельно ее длинной оси, лучше приспособлены для длительной работы с малыми нагрузками. Прикрепление мышц к костям осуществляют сухожилия и костно-хрящевые соединения. Каждая мышца имеет хотя бы одно брюшко и два сухожилия. Тем не менее мышцы могут иметь большее количество брюшек, разделенных фиброзными прослойками, например m. rectus abdominis. Другой вариант — несколько сухожильных прикреплений у мышцы с единым брюшком, например biceps, triceps и т. д.
Вышеописанные различия скелетных мышц можно достаточно легко дифференцировать при УЗИ (рис. 19.1). Мышечные волокна гипоэхогенны. Фиброзно-жировые межмышечные перегородки визуализируются как гиперэхогенные линии, разделяющие волокна мышц. Эпими-зий, нервы, фасции, сухожилия и жировая ткань также выглядят гиперэхогенными посравнению
Рис. 19.1. УЗИ скелетной мышцы в норме.
а — продольное сканирование; б — поперечное сканирование.
Рис. 19.2. УЗИ коленного сустава в норме.
1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра (умеренно гипоэхогенно); 2 — жировая клетчатка (нормальное супрапателлярное пространство).
с мышечными волокнами, создавая характерный «перистый» рисунок мышцы, отчетливо дифференцируемый на продольных ультразвуковых сканограммах в отличие от косых и поперечных (см. рис. 19.1, а). Эхогенность мышц и сухожилий может изменяться в зависимости от направления хода ультразвукового луча. УЗИ-характеристика неизмененной скелетной мышцы у детей и подростков аналогична вышеописанной и при продольном сканировании имеет следующую ультразвуковую картину: ги-
поэхогенная структура с множественной однородной линейной тонкой параллельной исчер-ченностью, создающей «полосатый» рисунок мышцы. Нормальные мышцы характеризуются низкой или средней эхогенностью. Влагалище образовано соединительнотканными фибрино-выми волокнами, имеющими параллельный ход в сторону центрального или периферического апоневроза и заканчивающимися в дистальных отделах сухожилием.
При поперечном сканировании мышцы выглядят как неравномерно расположенные множественные точки и кривые линии (см. рис. 19.1, б). Яркая гиперэхогенная полоска наружной части мышцы — это отражение соединительнотканной фасции. При сокращении мышцы происходит ее утолщение, а ход гиперэхогенных полосок приобретает более косое направление. По ультразвуковым характеристикам мышцы у детей несколько менее эхогенны, чем у взрослых, и имеют меньшее количество гиперэхогенных линейных включений, а также менее эхогенны, чем подкожная клетчатка или сухожилие.
УЗИ-картина сухожилийдостаточно однотипна и независит от локализации. Неизмененные сухожилия имеют однородную эхоструктуру и высокоэхогенны. Направление сигнала при исследовании должно быть строго перпендикулярным или параллельным ходу сухожилия. В противном случае возникает эффект анизотропии с гипоэхогенным изображением сухожилия, что симулирует тендинит. Обязательным методическим приемом является исследова- т ние контралатерального сухожилия, что необходимо для сравнения. Высокая эхогенность
Рис. 19.3. УЗИ коленного сустава взрослого (норма).
1 — гиперэхогенная собственная связка надколенника; 2 — инфрапателлярное жировое тело Гоффа.
Рис. 19.4. УЗИ коленного сустава ребенка, 4 года. Продольное сканирование.
1 — хрящевой надколенник (гипоэхогенный); 2 — супрапателлярное жировое тело; 3 — гипоэхогенное сухожилие четырехглавой мышцы бедра.
сухожилий обусловлена их гистологической характеристикой — они образованы продольно ориентированными пучками коллагеновых волокон. На эхограмме сухожилие визуализируется в виде параллельных гиперэхогенных линий при продольном сканировании и овально-округлых гиперэхогенных структур — при поперечном направлении луча, что отображает его фибриллярное строение (рис. 19.2, 19.3).
Если сухожилие идет прямолинейно, то оно окружено перитеноном и имеет гиперэхоген-ную оболочку. Если оноогибает сустав, то чаще окружено синовиальным влагалищем. Сухожилия, окруженные синовиальным футляром, имеют цилиндрическую форму и гладкую внутреннюю поверхность, содержат тонкий слой синовиальной жидкости, которая облегчает движения. Синовиальное влагалище можно визуализировать только при наличии в нем небольшого количества жидкости. Такие сухожилия проходят преимущественно в костно-фиброзных туннелях. При надавливании датчиком на сухожилие оно своей структуры и формы не меняет. Удетей все сухожилия визуализируются менее эхогенными, чем у взрослых, с сохранением своей структуры (рис. 19.4). Удетей раннего возраста сухожилия, имеющие синовиальные влагалища, визуализируются как структуры средней эхогенности с гипоэхоген-ным ободком при поперечном сканировании, поэтому выявить у нихтеносиновит значительно сложнее. Некоторые сухожилия, например ахиллово, не имеют такой оболочки, а просто окружены гиперэхогенной соединительной тканью. Исследование в динамике позволяет наблюдать движение волокон сухожилия при двигательной активности одноименной мышцы. Область прикрепления сухожилия к кости определяется как гипоэхогенная зона, так как природа ее смешанная — сочетание фиброзной и хрящевой ткани.
Связкипохожи на сухожилия (см. рис. 19.3), но имеют более компактную фибриллярную структуру и более гипе-рэхогенны. Они вплетаются между костями, визуализируясь как утолщенные
Рис. 19.5. УЗИ коленных суставов. Продольное заднее сканирование.
1,2 — задние крестообразные связки; 3 — мыщелки большеберцовой кости.
Рис. 19.6. УЗИ коленного сустава ребенка, 4 года. Сканирование вдоль медиальной поверхности бедра.
1 — эпифиз бедренной кости; 2 — зона роста; 3 — метадиафиз бедренной кости и нормальный периост.
участки капсулы, или формируют отдельные структуры. Внесуставные связки образованы плотными коллагеновыми волокнами и перекидываются через сустав от одной кости до другой. Их можно проследить при параллельном ультразвуковом сканировании как гиперэхоген-ныс структуры толщиной 2—3 мм. Тем не менее некоторые связки, например латеральная коллатеральная связка коленного сустава, визуализируются как относительно гипоэхогенные, что обусловлено дополнительными волокнами, идущими в другом направлении. Внутрисуставные связки, например крестообразные в коленном суставе, выявляются как гипоэхогенные структуры (рис. 19.5). Внутрисуставные связки у детей дифференцируются более четко, чем у взрослых. Для того чтобы визуализировать соответствующую связку, необходимо точно знать место ее расположения и направление хода, так как сканировать следует параллельно ее длинной оси. При поперечном ультразвуковом сканировании связки практически невозможно дифференцировать от окружающей гиперэхогенной жировой клетчатки. Поверхностные же связки, такие как передняя таранно-малоберцовая голеностопного сустава или локтевая связка локтевого сустава, визуализируются как гиперэхоген-ные структуры при условии сканирования вдоль их оси.
Место плотного прикрепления фиброзных структур (сухожилий, связок, капсулы) к периосту и кости называют энтезисом.
При УЗИ может быть оценена только наружная поверхность кости. Кость полностью прерывает проникновение ультразвуковой волны. Поэтому проксимальная часть кортикальногослоя костина эхограммах визуализируется как гладкая, ровная гиперэхогенная линия, с полным отражением ультразвуковых сигналов. Кортикальный слой кости выглядит эхогенным, с акустической тенью (рис. 19.5, 19.6). Периостлучше виден при патологических состояниях. В нор-
Рис. 19.7. УЗИ коленных суставов. Поперечное сканирование бедренных костей.
1 — гипоэхогенный суставной гиалиновый
хрящ.
Рис. 19.8. УЗИ. Связки и мениски коленного сустава.
1— гиперэхогенные наружные связки; 2 — ги-перэхогенный (фиброзный) мениск; 3 — мыщелок бедренной кости; 4 — мыщелок боль-шеберцовой кости; 5 — гипоэхогенный суставной (гиалиновый) хрящ.
ме у взрослых он не дифференцируется. Однако у детей до 5—7 лет его удается визуализировать как тонкую гиперэхо-генную линию, идущую вдоль кортикального слоя кости (см. рис. 19.6).
Гиалиновый хрящрасположен у суставных поверхностей костей синовиальных суставов и дифференцируется в виде тонкого гипоэхогенного ободка, параллельного эхогенной суставной кортикальной поверхности (рис. 19.7). Из-за большого содержания воды суставные хрящи определяются при УЗИ как гипоэхогенные зоны, непосредственно прилежащие к суставной поверхности. Неоссифицированный эпифизарный хрящ у детей также гипоэхогенный (рис. 19.10).
Мениски и суставные диски,гистологически представляющие собой фиброзный хрящ, которые достаточно отчетливо можно дифференцировать в коленных суставах, при УЗИ выявляются как гиперэхогенные структуры. Связано это с большим количеством содержания в них коллагеновых волокон и разнонаправленной ориентацией этих волокон. При ультразвуковом сканировании стандартным доступом передний и задний рога мениска коленного сустава имеют треугольную форму (рис. 19.8). При поперечном сканировании можно достаточно хорошо проследить и pars intermedia мениска. Однако если у маленьких детей мениски дифференцируются достаточно гиперэхогенными на фоне гипоэхогенных структур сустава (преимущественно неоссифицированного хряща эпифизов), то у детей с полностью оссифицирован-ными эпифизами мениски несколько более гипоэхогенны, чем у взрослых (рис. 19.9 и 19.10). Капсула сустававыглядит как эхогенная линия. Неизмененная синовиальная оболочка практически не дифференцируется либо определяется как тонкая гипоэхогенная полоска не более 2 мм толщиной. Таким образом, в случае отсутствия признаков патологического утолщения и гипертрофии дифференцировать ее от нормальной синовиальной жидкости практически невозможно (как у взрослых, так и у детей) (см. рис. 19.10).
Суставные сумки, или бурсы— это «мешки» и «карманы» сустава, содержащие синовиальную жидкость. Чаще бурсы располагаются в местах прикрепления сухожилий, под сухожилием над костью. Некоторые суставные сумки непосредственно связаны с полостью сустава, как, например, супрапателлярная сумка коленного сустава, поэтому многие авторы обозначают ее как супрапателлярное пространство. Другие такой отчетливой связи с полостью сустава не имеют. Существует список локализаций и оптимальных доступов для ультразвуковой визуализации суставных сумок и их патологических изменений — бурситов. Стенки околосуставной сумки в норме преимущественно гиперэхогенны и их может разделять тонкая (1 —2 мм) гипоэхогенная полоска жидкости. Н.Б.Малахов и соавт. (2002) показали относительно большую величину околосуставных сумок коленного сустава у маленьких детей.
Рис. 19.9. УЗИ коленного сустава взрослого. Продольномедиальное сканирование.
1 — капсула и медиальная коллатеральная связка;
2 — медиальный мениск; 3 — эпифиз бедренной кости; 4 — эпифиз большеберцовой кости.
Рис. 19.10. УЗИ коленного сустава ребенка, 3 года.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 624;