Детали хирургической техники и предупреждение опасностей при оперировании послеоперационных грыж. Ведение ближайшего послеоперационного периода

1. Положение больного на операционном столе с умеренным наклоном головного конца, а также с боковым наклоном в сторону, противоположную стороне грыжи. При местном обезболивании, при наклонении всего стола, головная часть стола приподнимается (рис. 108).

Рис. 108. а — больной с послеоперационной грыжей в положении стоя; б — тот нее больной в положении на операционном столе.

2. Благодаря такому положению содержимое мешка вправляется в брюшную полость и устраняется опасность повреждения внутренностей при вскрытии грыжевого мешка.

3. При спаечном процессе, при свободном погружении всей массы внутренностей в брюшную полость отчетливо выявляются именно те петли кишки или пряди сальника, которые спаяны со стенкой грыжевого мешка. Для более надежного предохранения петель кишечника от нечаянного повреждения весьма целесообразно ввести новокаин под истонченный рубец по всей поверхности грыжевого выпячивания от периферии к центру.

4. При массовых плоскостных спайках, образовании конгломерата кишечных петель, когда при разделении спаек нарушается во многих местах серозный покров, а иногда и целость стенки кишки, целесообразна в отдельных случаях резекция участка кишки. Травматичное разделение сращений значительно удлиняет время и нарушает асептичность операции 1.

5. Вскрытие грыжевого мешка при оперировании послеоперационных грыж обязательно.

По вскрытии брюшной полости, особенно при наличии спаек и большого дефекта брюшной стенки, можно спокойнее и увереннее обнаружить и отсепаровать края грыжевых ворот. Приподнимание краев дефекта слегка согнутыми пальцами, подведенными под эти края, значительно облегчает их препаровку и хорошо ориентирует хирурга в его дальнейших действиях (см. рис. 103, а).

6. Не следует спешить с отсечением грыжевого мешка (иссечением избытка брюшины). Плотный, нередко толстостенный мешок целесообразно использовать как пластический материал либо для удвоения брюшины на участке дефекта, либо для закрытия самого дефекта в сочетании с другими тканями 2.

7. При отсепаровке рубцовых тканей над дефектом брюшной стенки и в его окружности полезно эти ткани сохранить в анатомической связи с выделенными краями дефекта (с полноценными, малоизмененными тканями). Эти рубцово-измененные ткани можно использовать при образовании дубликатуры для уменьшения натяжения, для самой дубли-катуры, для прикрытия аллопластического имплантата.

8. Надо стремиться к прикрытию имплантата какими-либо тканями, даже Рубцовыми, истонченными. Непосредственное прилегание сетки к подкожной клетчатке (особенно у тучных больных) часто вызывает образование кровянисто-серозных скоплений (сером), что осложняет послеоперационное течение.

9. Капроновую сетку надо либо подрубать, либо загибать края (см. рис. 107, г) или оплавлять их горячим скальпелем по краю металлической линейки; в противном случае края лоскута волокнятся и достаточное натяжение для сближения краев дефекта затруднено. Плетеные сетки из капрона, тефлона не имеют этих недостатков. При умеренном натяжении лавсановой сетки края дефекта сближаются и пластика из окружающих тканей становится более доступной. Синтетические лигатуры следует завязывать тройным узлом.

1 Случай перитонита как осложнение пластической операции с обширным разделением спаек описан В. А. Левенцом.

2 Нами был удачно использован грыжевой мешок для укрепления шва на мочевом пузыре при случайном его повреждении во время операции рецидивной паховой грыжи (третий рецидив).

10. Если хорошо прикрепленная по краям дефекта сетка все же мало натянута, можно сделать продольную складку, наложив по длиннику вшитой сетки ряд швов. Пришивать аллопластический материал лучше всего нитями из той же синтетической ткани или лигатурами из капрона (профилактика образования свищей).

11. Опасно стремиться к чрезмерному натяжению капроновой сетки с целью максимального сближения краев дефекта; при большом натяжении на значительном протяжении послеоперационное течение может тяжело осложниться, особенно у пожилых больных1.

12. При очень больших дефектах брюшной стенки и невозможности использовать в какой-либо степени ткани больного можно имплантировать два лоскута синтетической ткани, поместив один из них под края дефекта над брюшиной, а другой фиксировав над краями дефекта (см. рис. 107, б, в).

При двухэтаждом протезировании целесообразно прошить оба лоскута по всей поверхности отдельными матрацными швами (можно в шахматном порядке), что явится профилактикой возникновения сером, свищей. Подобным же образом можно закрыть грыжевые ворота при вмешательстве по поводу послеоперационной грыжи после верхнесрединной лапаротомии; при этом удается воссоздать и белую линию, если положить ряд швов через оба листка соответственно средней линии.

13. При завершении пластического закрытия дефекта целесообразно ввести в ткани, окружающие место пластики, раствор пенициллина в новокаине. Сетку из синтетических тканей можно припудрить порошком пенициллина или стрептоцида.

14. Оперировать больных с большими послеоперационными грыжами лучше под наркозом с применением релаксантов. Местное обезболивание должно быть послойным, надежным, в сочетании с потенцирующими средствами.

15. После операции необходимо сохранить спокойное положение больного в постели, обеспечить ритмичное глубокое дыхание до полного пробуждения после наркоза. Лучше всего как при местной анестезии, так и после общего обезболивания перед отправкой больного в палату сделать подкожную инъекцию морфина или промедола.

1 В. А. Левенец описал случай, когда после пластического закрытия значительного дефекта брюшной стенки с чрезмерным натяжением краев последовал летальный исход при явлениях остро развившейся сердечно-легочной недостаточности.

16. После доставки больного в палату на область операции следует положить большую плоскую подушечку с песком для равномерного давления на всю область операции (см. рис. 12); эту подушечку надо держать в течение первого дня или суток 1.

На 2-й день после операции полезно фовлеровское положение (см. рис. 13); с 3—4-го дня больной может быть вполне активен в постели, причем надо советовать ему лежать чаще на здоровом боку, что предупреждает раннее образование спаек и разгружает область пластической операции.

17. При вставании больного с постели полезно бинтование живота эластическим бинтом (бинт «идеал»).