Запаморочення. Запаморочення, порушення терморегуляції,відчуття жару, мерзлякуватості, ознобу є скаргами загального характеру

Запаморочення, порушення терморегуляції,відчуття жару, мерзлякуватості, ознобу є скаргами загального характеру. З'ясовується час їхнього виникнення, виразність, циклічність або сталість цих відчуттів. Зв'язок цих відчуттів з іншими проявами, фізичними навантаженнями, ходьбою, кашлем, задишкою, характером і локалізацією больового синдрому.

Інтенсивність – слабка, виражена, сильна.

Зв'язок із положенням хворого – лежачи, стоячи, при ходьбі, підйомі на висоту, нахилах, при закритті очей, після їжі, натще.

Супроводжується – підйомом або зниженням АТ, тахікардією або брадикардією, ністагмом, хиткістю ходи, нудотою, блювотою.

Сполучається - з ознаками анемії.

а) Історія захворювання

При опитуванні хворих потрібно чітко уявляти, як виникло й розвивалося захворювання. Ретельно зібраний анамнез сприяє постановці діагнозу, допущені недогляди можуть привести до діагностичної помилки й затримки надання термінової хірургічної допомоги.

При зборі анамнезу встановлюється наступне:

Точний час виникнення захворювання: місяць, тиждень, день, година.

Наявність подібних проявів протягом ряду років і характер проведених досліджень і лікувальних заходів (особливо при можливому документальному підтвердженні), що дозволяє запідозрити загострення або рецидив хронічного захворювання.

Характер виникнення захворювання (раптово, поступово). При цьому цілеспрямовано з'ясовується послідовність виникнення клінічних симптомів хвороби (почалося з болю або блювоти, слабості й т.д.).

Зв'язок виникнення захворювання з різними причинними факторами (на думку хворого): фізичним перевантаженням, переохолодженням, нервово-психологічним стресом, уживанням алкоголю, недоброякісної або гострої їжі. Якщо хворий уже із цим станом звертався за медичною допомогою, викликаючи лікаря додому, у поліклініку, в інше відділення стаціонару, з'ясовуються результати обстеження, характер захворювання й проведене лікування, його результати. При цьому важливе значення мають відомості про використання антибіотиків, гормональних, звичайних і нестероїдних болезаспокійливих препаратів, аспірину. Ці відомості необхідні для обліку як їхнього застосування при призначенні лікування, так і можливої наявності ускладнень, пов'язаних з їхнім застосуванням (загальні й місцеві алергійні прояви, гострі арозивні кровотечі, перфорації шлунково-кишкової трубки й ін.).

У гострих ситуаціях необхідно з'ясувати, чи застосовував хворий самолікування і яке (назва лікарських препаратів, алкоголю для зняття застуди або болей, проносних препаратів, клізм, промивання шлунка, викликання блювоти, використання теплових процедур або холоду). З'ясування цього дозволить зрозуміти причини стертості або збільшення клінічної картини захворювання.

При наявності травми в етіології патологічного процесу необхідно встановити строки перенесення й механізм травми, урахувати можливість ушкодження глибоких тканин, внутрішніх органів, нагноєння гематом, наявності переломів, стискання м'яких тканин і судинно-нервових пучків.

Вірогідність і повноту анамнезу необхідно контролювати додатковими питаннями, відкидати сумнівне і непотрібне, виділяти достовірне. При цьому не можна допускати критичного відношення й сумнівів до висловленого хворим.

б) Історія життя пацієнта

Це своєрідна медична біографія хворого, що з'ясовується по вікових періодах життя. У кожному періоді враховується місцевість проживання (можливість ендемічності захворювання), житло-побутові умови. Умови й режим харчування. Умови праці. Сімейні обставини, наявність у роді спадкоємних захворювань, венеричні захворювання, перенесені захворювання, операції й травми. При наявності перенесених захворювань і травм необхідно спробувати встановити характер перенесених захворювань й їхніх ускладнень із наявними клінічними проявами.

Отримані відомості можуть пролити світло на етіологію наявного захворювання, психічний й імунний статус, а також дозволяють внести корекцію в план обстеження й лікування хворого. Необхідно з'ясувати наявність шкідливих звичок у хворого (паління, уживання наркотиків й алкоголю). Наявність таких звичок має значення при аналізі особливостей клінічної картини, реакції організму на проведену терапію, імовірності виникнення різних післяопераційних ускладнень. Так, у курців у післяопераційному періоді виникає кашель, що супроводжується підвищенням внутрішньочеревного тиску, здатним викликати прорізування швів у рані, більше виражений ризик розвитку пневмонії. В осіб, що зловживають алкоголем, часто розвиваються післяопераційні психози, галюцинації. У довгостроково приймаючих медикаменти, особливо наркотики, післяопераційний період може ускладнюватися недостатністю функцій паренхіматозних органів, розвитком тромбофлебітичних і гнійно-септичних ускладнень.

Необхідно підкреслити, що при зборі анамнезу життя, з'ясуванні відомостей про сімейні відносини, спадкоємні, венеричні захворювання, наявність шкідливих звичок від лікаря вимагається прояв делікатності й довірчості. Лікар повинен переконати хворого, що ці відомості необхідні в його інтересах для правильності діагностики й ефективного лікування. Порушення деонтології з боку лікаря викликає підозру в пацієнта, що його відповіді можуть бути оцінені з моральних позицій, стануть надбанням родини, товаришів по службі, правових органів або психіатричної служби, що може не тільки викликати дачу неправдивих відомостей хворим, але й привести до негативного ставлення до лікаря й лікувальної установи.

Потрібно відзначити, що в невідкладних випадках варто зневажити настільки докладним опитуванням, виявити тільки найбільш значимі відомості й використати час для вивчення загального й місцевого статусу, що вирішує проблеми діагностики й виконання екстреної операції або невідкладних лікувальних заходів.

в) Оцінка загального стану хворого

Об'єктивне дослідження є сукупністю даних про загальний стан хворого, стан окремих органів і систем організму й локальних проявів захворювання, виявлених при фізикальному обстеженні. Потрібно підкреслити необхідність методично витриманої програми об'єктивного як загального, так і місцевого дослідження: проведення огляду, пальпації, перкусії, аускультації, пальцевого ректального й вагінального досліджень. Використовуються вимірювальні обстеження: ріст (у см), вага (у кг), окружність грудної клітки, живота, кінцівок, вимірювання температури тіла, динамометрія, спірометрія.

Загальний стан хворого оцінюється як за даними загального огляду, так й, насамперед, за станом життєвоважливих органів і систем.

Загальний станможе оцінюватися як задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, украй тяжкий й термінальний.

При проведенні загального огляду звертають увагу на положення хворого, вид, вираз обличчя, статуру, ріст, вагу, стан харчування, поставу, кістково-суглобну систему, стан тургору й забарвлення шкіри, наявність рубців, ран, виразок й ін.

Положення хворого може бути активним, пасивним, вимушеним.

Вираз обличчя– звичайне, що не виражає ніяких хворобливих проявів, страждальницьке, байдуже, що виражає страх, гнів, тугу, збудження.

Ріст (у см), вага (у кг).

Статура правильна або неправильна, міцна або слабка.

Тип конституції: нормостенічний, гіперстенічний, астенічний.

Поводження хворого може бути спокійним, активним, зміна положення тіла при цьому не доставляє йому занепокоєнь. Неспокійне поводження хворого в ліжку характерно для вісцерального болю при нирковій, печінковій коліці, у ранній стадії гострої кишкової непрохідності. Хворий увесь час зі стогоном міняє положення, мечеться, іноді займає колінно-ліктьову позу, частіше лежить на правому боці або спині із зігнутими ногами. При розриві селезінки хворий не може лежати на спині, займає напівсидяче положення, така ж поза спостерігається при гемо - і пневмотораксі (симптом «Ваньки-встаньки»). Іноді хворий при цьому голосно стогне або кричить, що характерно для передперфорації порожнинного органа, странгуляційної непрохідності (“ілеусний” крик, що збігається з больовими переймами). При шоку, перитоніті хворий лежить на спині нерухомо, уникаючи будь-якої напруги.

Температура тіла змінюється при багатьох хірургічних захворюваннях. Характер температурних змін різноманітний і може бути різним при тому самому захворюванні.

Температура тіла буває нормальною й навіть зниженою при травмах різної локалізації, шоку, початковій стадії гострого панкреатиту, гострої кишкової непрохідності, при нирковій і печінковій коліках.

Температура тіла субфебрильна або підвищена при гострих запальних захворюваннях і наростає в міру збільшення запальних змін. Висока температура характерна для розлитого перитоніту будь-якого генезу.

Ремітуючий тип температурної кривої (пилкоподібний вигляд температурної кривої) від субфебрильних показників до 39⁰ -40⁰С, характерний для бронхопневмонії, плевритів, осумкованих гнійних процесів у легких, черевній і плевральній порожнині, сепсису.

Інтермітуючий тип температурної кривої (регулярне підвищення вечорами до високих цифр і зниження до норми вранці), характерний для септицемії, зумовленої, найчастіше, урозапальною патологією.

Субфебрильна температура – підвищення температури до невисоких цифр (температурна крива – зубчаста), характерна для хронічних запальних захворювань – остеомієліт, тромбофлебіти; у післяопераційному періоді в ослаблених хворих, при специфічних інфекціях (туберкульоз легенів, кісток, суглобів, хребта).

Періодичні цикли підвищення температури характерні для хронічних рецидивних запальних захворювань. Вона характеризується невисоким підйомом, нерівномірними періодами й характерна для загострення хронічного холециститу, пієлонефриту, сторонніх тіл, нориць, хронічного остеомієліту, хронічного панкреатиту.

Між температурою й пульсом є прямопропорційна залежність. При підвищенні температури пульс частішає й рідшає при її зниженні. Така закономірність не характерна для хворих із сполученою черепномозковою травмою, черевним тифом.

Таким чином, температурна реакція є яскраво маніфестуючою при хірургічній патології. Проте вона не може вказувати на конкретну нозологію. Для цього необхідно сполучення її з лабораторними дослідженнями крові (кількість лейкоцитів, формула крові, ШОЕ) і загальноклінічними проявами.

Далі проводиться обстеження пацієнта по системах, починаючи з оцінки його свідомості.

Свідомість: ясна, загальмована, ступор, у контакт вступає через силу, адекватний або неадекватний у навколишньому оточенні, на питання відповідає через силу або не відповідає, у місці й часі не орієнтований або орієнтований, у комі. Або, навпаки, збуджений, ейфоричний, балакучий, некритичний у часі, обстановці, підвищена психоемоційна активність. Виявляється наявність галюциногенних афектів, що вимагають фізичних і медикаментозних фіксаційних впливів.

Б)Методика фізикального обстеження хворого

1.2.1. Дослідження шкіри й видимих слизуватих оболонок

Забарвлення шкіри може бути блідо-рожеве, бліде, жовтяничне (характерне для паренхіматозної й обтураційної жовтяниці), бронзове (захворювання надниркових залоз), синюшне (порушення магістрального кровообігу й мікроциркуляції), землисто-сіре (при інтоксикації, сепсисі, онкопроцесі).

Пігментація шкіри у вигляді наявності темних пігментних плям, що не виступають або виступають над рівнем шкіри, зі зроговінням і виразкою (меланома).

Наявність на шкірі висипань, вугрів, фурункулів, виразок, пролежнів, розчісувань, рубців (посттравматичних або післяопераційних, атрофічних, гіпертрофічних або келоїдних), судинних плям («зірочки», гемангіоми), ран, норицевих отворів (характер і кількість виділень з них), забитих місць, ділянок атрофії шкіри, гіперкератозу, злущування, трофічних змін, пролежнів, міхурів, ділянок гіперемії.

Волосистість шкіриоцінюється за виразністю волосистого покриву, характером росту волосся в типових місцях, випаданням, облисінням волосистих частин тіла.

Набряки: загальні (на всій поверхні) або місцеві (на окремих ділянках), тверді, тістуваті, м’які, пастозність шкіри.

Нігті:деформація, трофічні зміни (стогвщені, ламкі, з подовжньою або поперечною смугастістю), у вигляді годинникових скелець, плоскі, увігнуті, врослі.

Видимі слизові оболонки:колір (блідорожевий, синюшний, блідий), ерозії, тріщини, виразки, лейкоплакії, пухирцевий висип на губах, крововиливи та ін.

Підшкірна жирова клітковина:в якій мірі розвинена (надмірно, помірно, недостатньо), як розподілена по тілу (рівномірно, нерівномірно), в яких місцях найбільші відкладення (груди, живіт, спина, поперек, ділянка таза та ін.)

1.2.2. Дослідження лімфатичних вузлів

Огляд і пальпація лімфатичних вузлів проводяться послідовно у всіх доступних локалізаціях: потиличні, підборідні, підщелепні, шийні, над- і підключичні, пахвові, парамамарні (у жінок), пахові, стегнові.

Візуальний огляд ділянок розташування лімфатичних вузлів зі зверненням уваги на можливу наявність асиметрій, деформацій, набряку, регіонарних змін шкіри, набряку кінцівок.

Пальпація лімфатичних вузлів уточнює їхню величину, консистенцію (еластичність, флуктуацію, щільність), болючість, рухливість (рухливі, спаяні між собою й з навколишніми тканинами).

Лімфовузлизбільшені, болісні, спаяні між собою й навколишніми тканинами, м'якої консистенції (іноді з гіперемією шкіри й гіперемованими доріжками на шкірі, флюктуючі, з норицевими отворами) свідчать про гострий або хронічний, специфічний запальний процес.

Лімфовузлизбільшені, щільні, спаяні між собою й навколишніми тканинами, безболісні можуть указувати на первинне захворювання лімфатичної системи або метастатичне онкологічне ураження й вимагають спеціальних методів дослідження.

Особлива увага приділяється пальпації лімфовузлів між ніжками грудинно-ключично-сосцеподібного м'яза (метастаз Вірхова), пахвових, над- і підключичних вузлів у жінок (метастази раку молочної залози).

а) Дослідження м'язової системи й кістково-суглобового апарата

Стан м'язової системи оцінюється візуально, пальпаторно, вимірюванням об’єму м'язів сантиметровою стрічкою, силу м'язів визначають динамометрією.

Візуально визначається наявність гіпертрофії або атрофії й ступінь її виразності.

Пальпаторно визначається тонус м'язів (нормальний, знижений, підвищений), наявність контрактури, ущільнень, наявність болісності в м'язах при активних і пасивних рухах, її виразність і локалізація.

При дослідженні кістяка послідовно оглядаються кості черепа, грудної клітки, хребта, таза й кінцівок. Виявляються: стовщення, скривлення, положення кінцівок (чи немає патологічної установки, зміни осі).

Візуально оцінюються довжина, товщина симетричних кісткових утворень. При наявності змін проводиться точне їхнє вимірювання сантиметровою стрічкою.

Пальпаторно виявляються ділянки болючості, зміни щільності кістки, наявність пухлиноподібних утворень, патологічної рухливості, крепітації.

При дослідженні суглобів необхідно з'ясувати наявність в анамнезі болю, припухлості, порушення рухів.

При огляді й пальпації оцінюють контури суглобів. Звертається увага на згладженість контурів з однієї сторони або по обидва боки, деформацію суглобів, відхилення від осі в спокої й при активних рухах, стан розташованих вище й нижче прикріплених м'язів і сухожиль.

Пальпаторно визначають місцеву температуру, еластичність капсули, наявність випоту в суглобовій сумці й заворотах, обсяг пасивних рухів, наявність патологічної рухливості, крепітації, ущільнення й болючості місць прикріплення м'язів, сухожиль, зв'язкового апарата.

Захворювання, гострі травми й посттравматичні стани супроводжуються порушенням функцій суглоба, про що свідчить обсяг активних і пасивних рухів, наявність патологічної рухливості.

б) Дослідження голови й обличчя

При обстеженні голови необхідно з'ясувати стан кісток черепа й обличчя, м'яких тканин обличчя й волосистої частини голови.

Огляд:форма черепа, його величина, пропорційність іншим частинам тіла, наявність деформацій краніальної і особливо лицьових частин (ніс, виличні кістки, нижня щелепа). Наявність вдавлень, кісткових виступів, пухлино подібних утворень.

Пальпаторно визначається: чутливість м'яких тканин, наявність ділянок флуктуації, крепітації, вдавлення, болючості. Наявність мацерації шкіри, ран, витікання крові, ліквору з вушних проходів.

Оцінюється стан прикусу, відкривання рота. Виявляється болючість, крепітація в місцях деформації носа, виличних кісток, нижньої щелепи. Стан зубів, наявність девіації язика.

Огляд очей: оцінюють колір білкової оболонки, величину очних яблук, форму зіниць, реакцію їх на світло, конвергенцію, ширину очних щілин, закриття вік, наявність параорбітальних гематом і болючих подразнень.

в) Дослідження шиї

Визначається: форма шиї (довга, коротка, наявність скривлення), стан шкіри (набряк, гіперемія), судинного малюнка, наявність опуклих вен, пульсуючих артерій. Візуально й пальпаторно уточнюються контури й рухливість шийного відділу хребта, грудинно-ключично-сосцеподібного м'яза. При наявних пухлиноподібних утвореннях установлюється їхня локалізація, розміри, межі, консистенція, зміщуваність при ковтанні й пальпації, відношення їх до судинно-нервових стовбурів шиї, м'яких тканин, трахеї, болючість при дослідженні.

Щитовидна залоза:не збільшена, збільшена (вся, окремі частини), в якій мірі. Якщо вона збільшена: якої форми, яка поверхня, консистенція, зміщуваність, болісність при пальпації, стан регіонарних лімфатичних вузлів.

г) Дослідження грудної клітки

Візуально визначається форма й деформації грудної клітки: звичайна, емфізематозна, паралітична, рахітична, кіфосколіотична, воронкоподібна. Критерієм тяжкості деформації є відстань від мечоподібного відростка до хребта по сагітальній лінії. Варто звернути увагу на положення лопаток, ключиць, ключично-акроміальних зчленувань, ширину міжреберних проміжків, наявність деформації й патологічної рухливості ребер, грудини, крепітації й болючості при пальпації ребер, грудини, ключиць. Визначають больову реакцію на стискання грудної клітки в сагітальному і фронтальному напрямках.

д) Дослідження органів дихання

Установлюється характер дихання: уповільнене, прискорене, наявність задишки і її типу (експіраторна, інспіраторна, змішана), патологічне дихання (Кусмауля, Біота) .

Тип дихання– грудне, черевне, змішане. У чоловіків переважає черевний тип, у жінок - реберний (грудний).

Частота подиху: у нормі 16-20 в 1 хв, відношення подиху до частоти пульсу 1:4.

При наявності кашлю уточнюють його характер – сухий, з виділенням мокротиння (серозне, гнійне, кров'янисте, смердюче), уточнюється кількість мокротиння.

Пальпаторно визначають наявність голосового тремтіння (посилене, ослаблене, відсутнє, в яких місцях).

Порівняльною й топографічною перкусією легенів обєктивізують зміни в легенях, оцінюють характер перкуторного звуку - легеневий, коробковий (характерний для бронхоектатичної хвороби, пневмотораксу); тупий звук (характерний для гемотораксу, інфільтративної пневмонії, випітного плевриту).

Топоргафічною перкусієювизначають границі легень (верхні, нижні), рухомість нижніх легеневих країв.

При аускультації легенів оцінюється характер дихання (везикулярне, бронхіальне, амфоричне, змішане), наявність хрипів (сухі, вологі, дрібно- або велико пухирчасті), зона їхньої локалізації й поширеність.

Особливу важливість представляє виявлення функціональної недостатності дихальної системи, що проявляється задишкою, нападами ядухи, появою патологічних форм дихання, основними причинами чого є:

- Зменшення кровопостачання й вентиляції площі легеневої поверхні внаслідок

- удару легені з ушкодженням її тканини;

- зменшення маси тканини легені.

- Утворення артеріовенозних шунтів внаслідок недостатньої вентиляції легені при нормальному її кровопостачанні, що викликається: ателектазом, закупоркою дихальних шляхів, нестабільністю кістково-м'язового каркаса грудної клітки, бронхоспазмом, стисканням легені при пневмо-, піо-, гемотораксі.

- Зниження кровообігу вентильованої легені: тромбоемболія стовбура й/або гілок легеневої артерії.

- Зменшення транспорту кисню внаслідок анемії, гіпотонії.

- Порушення газообміну між альвеолами й легеневими капілярами, потрапляння вмісту шлунка в трахеобронхіальне дерево, пневмонія, набряк легенів.

Розвитку функціональної недостатності сприяють такі фактори, як паління, храп, бронхіти зі збільшенням секреції слизу, ожиріння, посттравматичний або післяопераційний біль, метеоризм.

Розуміння етіо-патогенетичних залежностей і взаємозв'язків дозволяє встановити правильний діагноз і вжити необхідних лікувальних заходів.

Дослідження молочних залоз(у жінок)

Огляд:як розвинені, порівняльна величина правої і лівої залози, симетричність, зміна конфігурації, колір шкіри, наявність ерозії, тріщини, виразки в ділянці соска.

Пальпація:консистенція, болісність, чи пальпується дифузне або вогнищеве ущільнення, його границі, чітка локалізація (який квадрант), зв’язок з оточуючими тканинами, зміщуваність, болісність. Стан регіонарних лімфатичних вузлів (пахвові, надключичні, підключичні).

е) Дослідження серцево-судинної системи

Огляд ділянки серця: установлюють випинання, рубці, гематоми, рани, локалізацію серцевого поштовху, його особливості (сильний, слабкий, обмежений, розлитий).

Пальпація: верхівковий поштовх, його локалізація,характеристика, „котяче мурликання”.

Перкуторновизначають межі абсолютної й відносної серцевої тупості.

Аускультативно визначають тони серця (ясні, глухі, хлопаючі), роздвоєння й розщеплення тонів, акценти. Оцінюється наявність серцевих шумів – систолічні, діастолічні, пресистоличічні, шум тертя перикарда. Виявляють зміну характеру шумів при фізичному навантаженні, зміні положення тіла. Проводять функціональні проби: ортостатичну, з фізичним навантаженням, із затримкою дихання (Штанге, Сообразе).

Наявність і характер пульсу на променевих, за показниками на сонних, скроневих, стегнових, підколінних, задньогомілкових артеріях дозволяє оцінити стан центральної й периферичної гемодинаміки, прохідність артерій.

Визначають частоту пульсу (частий, рідкий), ритм(правильний, неправильний), величину наповнення (добре, середнє, мале, ниткоподібне), напругу (твердий, м'який). Візуально звертають увагу на видиму пульсацію артерій.

При дослідженні вен звертають увагу на розширення їхніх стовбурів на нижніх кінцівках, бічних стінках живота, пупковій і надлобковій ділянках . На нижніх кінцівках визначають стан шкіри (гіперемія), наявність набряків, болючих ущільнень. При наявності варикозного розширення вен нижніх кінцівок перевіряють проби Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Мейо-Пратта.

ж) Дослідження живота, пахово-мошонкової ділянки