Лимфомы. Bстречаются в 3-5% больных с опухолями средостения и в 20-25% больных со всеми злокачественными новообразованиями средостения

Bстречаются в 3-5% больных с опухолями средостения и в 20-25% больных со всеми злокачественными новообразованиями средостения. Лимфомы развиваются из медиастинальных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация лимфом - переднее средостение, хотя этот вид опухолей может поражать лимфатические узлы любого отдела средостения. Все три типа лимфом: лимфосаркома, ретикулосаркома и лимфогранулематоз характеризуются злокачественным течением. Симптомы заболевания обусловлены сначала интоксикацией - общее недомогание, слабость, субфебрильная или фебрильная температура тела, исхудание, кожный зуд. При больших пакетах лимфатических узлов наблюдаются сухой кашель, боли в грудной клетке, симптомы сдавливания органов средостения. В диагностике наиболее информативные рентгенологические исследования, медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия с биопсией лимфатического узла. Хирургическое лечение показано лишь на ранних стадиях заболевания, когда процесс локально поражает определенную группу лимфатических узлов. На более поздних стадиях заболевания применяют лучевую терапию и химиотерапию.

Вторичные опухоли средостения - метастазы злокачественных опухолей органов грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения. Чаще всего возникают при рака легких, пищевода, проксимального отдела желудка. Клинически протекают чаще бессимптомно. На первое место выходят симптомы основного заболевания и общие признаки ракового процесса. Лишь при достижении метастазами больших размеров возникают разные компрессионные синдромы - чаще всего синдром верхней полой вены, синдром Горнера. Принципы диагностики аналогичны таким при первичных опухолях средостения. Наличие метастазов опухоли в средостении существенно снижает эффективность хирургического лечения и его целесообразность. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Повреждение диафрагмы.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавливании живота. Разрывы диафрагмы в этих случаях обусловлены внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения более часто располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90-95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы в результате отрицательного внутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка, тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов может возникнуть как непосредственно после травмы, так и через любой промежуток времени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев совмещаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиника и диагностика,в остром периоде преобладают симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Имеют диагностическое значение симптомы сдавливания легких и сдвиг органов средостения. Может возникнуть ущемление органов, выпавших в плевральную полость.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной непроходимости, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной и брюшной полости, потом при необходимости в отдаленные сроки проводят рентгенконтрастное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При повреждениях правого купола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического, ультразвукового исследований и сканирования.

Лечение:при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция, которая заключается в вшивании дефекта отдельными швами из нерассасывающего шовного материала после вправления брюшных органов. В зависимости от превалирования симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию начинают из лапаро- или торакотомии.

Релаксация диафрагмы - истончение диафрагмы и сдвиг ее вместе с прилегающими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате повреждения диафрагмального нерва).

Релаксация может быть полной (тотальной), когда пораженный и перемещенный в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частичной (ограниченной) при истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).

При релаксации диафрагмы происходит сдавливание легких на стороне поражения и сдвиг средостения в противоположную сторону, может возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Клиника и диагностика: ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.

Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легких, сдвиги органов средостения. Рентгенологическое исследование является основным методом, подтверждающим диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют с опухолями и кистами легких, перикарда, печени.

Лечение: при наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается во вправлении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кожным, мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).

Паралич диафрагмы. Односторонний паралич обычно вызван повреждением диафрагмального нерва в результате травмы или опухоли средостения, но в половине случаев этиология неизвестна. Обычно протекает бессимптомно. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии грудной клетки. Двусторонний паралич может быть вызван повреждением верхней части шейного отдела спинного мозга, заболеванием моторных нейронов, полиомиелитом, полинейропатиями, двусторонним повреждением диафрагмального нерва после хирургических вмешательств на средостении. При обследовании отмечают удушье. Характерное парадоксальное движение брюшной стенки у больного, лежащего на спине.

Диафрагмальные грыжи.

Диафрагмальная грыжа - перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Действительная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения соединений, которые существуют в эмбриональном периоде между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея - Морганьи - ретрокостостернальна грыжа), пояснично-реберное пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечно ободочная кишка, околобрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а, следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, поскольку они возникают чаще всего, имеют особенности анатомического строения, клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения.

Описывают частные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены).

Клиника и диагностика: появление и степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения перемещенных полых органов, сдавливания и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легких и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания в связи с увеличением содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на ощущение тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышке и сердцебиение, которые возникают после обильной еды. Часто отмечают бульканье и урчанье в грудной клетке на стороне грыжи, усиления удушья горизонтальном положении. После еды бывает рвота съеденной пищей, которая приносит облегчение. При завороте желудка, который сопровождается перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, лопатку. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании междуреберных промежутков на стороне поражения, западании живота при больших длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, изменяющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, выслушивании перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов, сдвиге тупости средостения в непораженную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Рентгенологически картина зависит от характера и объема брюшных органов, которые переместились в грудную клетку, от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. При выпадении желудка видно большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, которая поднимается при приеме жидкости и еды. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше его.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер выпадающих органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавливания выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для уточнения диагноза налагают диагностический пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показанная операция. При правосторонней локализации грыжи операцию проводят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший доступ - верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом - восьмом межреберье.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме вправляют перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопластическому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) вправляют перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницы грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы вшивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа, его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях - резецируют. Дефект в диафрагме зашивают.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.