Заболевания

височно-нижнечелюстного

сустава и их исходы

в подростковом возрасте

У детей и подростков ярко выраже­ны периоды активного анато-мо-физиологического роста. В это время нарушается соотношение структуры и функций многих орга­нов и систем. Наиболее активны эти процессы в пубертатном возра­сте, когда наблюдается возрастная диспропорция роста опорно-двига­тельного аппарата. В области ВНЧС при наличии (часто случай­ного или одномометного) пусково­го механизма это состояние харак­теризуется дисфункциональными проявлениями, переходящими от менее выраженных клинических и функциональных нарушений к бо­лее тяжелой патологии.

Для обозначения изменений в ВНЧС в литературе применяют различные термины: артропатия, болевой синдром дисфункции ВНЧС, артроз, травматический артрит, нейромышечная дисфун­кция и др.

С момента рождения ребенка, несмотря на готовность к функцио­нированию, ВНЧС не имеет конг-

руэнтно соприкасающихся поверх­ностей. Возрастная эволюция ВНЧС заключается в постоянном увеличении конгруэнтности сочле-новых поверхностей и мениска, что выражается углублением суставной впадины, увеличением суставного бугорка, уплотнением мениска и выделением в нем переднего и зад­него «валиков», разделенных пере­шейком; постепенно повышается биомеханическая адекватность гео­метрии суставных поверхностей и их прочих свойств.

Суставная капсула ВНЧС пред­ставляет собой податливую соеди­нительнотканную оболочку, регули­рующую движения нижней челюсти. Капсула ВНЧС в отличие от капсул других суставов опорно-двигатель­ного аппарата не рвется даже при вывихе сустава. Растяжению сустав­ной капсулы в основном препятст­вуют экстракапсулярные связки, со­стоящие из фиброзной неэластич­ной соединительной ткани. После перерастяжения их первоначальная длина не восстанавливается.

В результате быстрого роста ске­лета связочный аппарат ВНЧС при­ходит в состояние постоянного пе­рерастяжения. В начальный период такое положение компенсируется, а длительное перерастяжение приво­дит к потере тонуса. Вследствие чего при максимальном опускании нижней челюсти суставная головка может выходить из суставной ямки, устанавливаясь в положение при­вычного подвывиха или полного вывиха. В результате перерастяже­ния связочного аппарата суставной капсулы развивается привычный подвывих или полный привычный вывих, что влечет за собой посто­янную повышенную механическую нагрузку на сустав.

Хроническое механическое раз­дражение всех элементов ВНЧС может вызвать острое воспаление, которое при несвоевременном ле­чении переходит в хроническую форму с развитием в суставе дист-

рофического процесса. Глубокие морфологические изменения незре­лых элементов ВНЧС являются следствием длительно существую­щего привычного подвывиха или полного вывиха и носят вторичный характер. Возникновению функци­ональных заболеваний ВНЧС у де­тей и подростков могут способство­вать инфекционные заболевания, нарушения окклюзии, общая пато­логия соединительной ткани.

Наиболее часто все нозологиче­ские формы заболеваний при нор­мальной окклюзии встречаются у девочек в возрасте 12—14 лет и со­четаются с генерализованной ги­пермобильностью суставов опор­но-двигательного аппарата, плоско­стопием и сколиозом различной степени выраженности у 60 % таких детей (см. Классификация Н.Н. Кас-паровой в главе 11.1).

Привычный подвывих или полный вывих ВНЧС наблюдается чаще у девочек астенического телосложе­ния в возрасте 12—14 лет. Из ана­мнеза выявляется наличие «щелч­ков», существующих в течение не­скольких лет в области ВНЧС, воз­никающих в момент максимального опускания нижней челюсти. У этих пациентов имеется сопутствующая патология в виде плоскостопия и(или) сколиоза. При внешнем осмотре конфигурация лица не из­менена. Редко выявляется незначи­тельная асимметрия за счет гемиги-пертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания. Наибо­лее часто наблюдается двусторон­нее поражение ВНЧС. При клини­ческом осмотре и пальпации облас­ти ВНЧС отмечают увеличение эк­скурсии суставной головки нижней челюсти при минимальном опуска­нии ее различной степени выра­женности (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смеще­ние нижней челюсти при максима­льном ее опускании). При односто-

роннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противопо­ложную поражению, при двусто­роннем — сначала в сторону менее пораженного сустава.

Для подтверждения диагноза не­обходимо проведение дополнитель­ных методов исследования: рентге­нологического (томограммы ВНЧС с двух сторон при привычном поло­жении и максимальном опускании нижней челюсти), функциональных электромиографического, фоногра­фического, аксиографического. В отдельных случаях для исключения патологии окклюзии необходимы консультация ортодонта и расчет диагностических моделей челюстей.

Детям с сопутствующей пато­логией или дисфункцией суста­вов опорно-двигательного аппарата показана консультация травмато­лога-ортопеда.

На томограммах при привычном положении нижней челюсти выяв­ляется уменьшение заднего отдела суставной щели по сравнению с пе­редним и верхним отделами, что свидетельствует о начале патологи­ческого процесса. На томограммах при максимальном опускании ниж­ней челюсти определяется увеличе­ние экскурсии суставной головки различной степени выраженности с расположением ее кпереди от вер­шины суставного бугорка (рис. 11.10).

При анализе электромиограмм обнаруживается повышение сило­вой характеристики жевательных и височных мышц ЧЛО по сравне­нию с нормой, что свидетельствует о перераспределении нагрузки. На фонограммах выявляются отдель­ные высокоамплитудные и кратко­временные колебания, которые со­ответствуют симптому «щелчка» при графическом его изображении.

Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и его траекто­рию. При привычном подвывихе или полном привычном вывихе

Рис. 11.10. Полный передний вывих ВНЧС при его дисфункции. Томограмма.

а, б — с закрытым ртом; в, г — с открытым ртом (суставная головка вне суставной впади­ны).

ВНЧС у всех детей происходит рез­кое увеличение угла суставного пути (в норме 33°). Аксиографиче-ское исследование является неин-вазивным, безболезненным мето­дом и может служить критерием диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения.

Лечение комплексное, опреде­ленными курсами. Детям необходи­мо назначать меры общеохраните­льного типа (щадящая диета), про­тивовоспалительно-рассасывающие мазевые повязки на область ВНЧС, медикаментозные препараты (сали-цилаты, антигистаминные, препа­раты кальция) и физиотерапевтиче­ские процедуры (магнитотерапия, электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторные курсы физио­терапии (без лекарственных пре­паратов) проводят каждые 3 мес в течение года. Необходимо про­должать диспансерное наблюдение с проведением профилактических осмотров каждые полгода. Внутри­суставные манипуляции (инъекции, артроскопия и др.) детям не прово­дят.

Комплекс лечебно-профилакти­ческих мероприятий у детей с при­вычным подвывихом или полным привычным вывихом позволяет предотвратить развитие воспаления ВНЧС и получить длительный кли­нический эффект.

Острый артрит ВНЧС встреча­ется и диагностируется редко. Дети обращаются с жалобами на боли и ограничение движения при откры­вании рта, иногда на припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава, боль, иррадиирую-шую в ухо, височную область и шею. Из анамнеза можно выявить наличие «щелчков» при максималь­ном опускании нижней челюсти, на которые ребенок не обращал вни­мания. Болевой симптом проявля­ется после чрезмерной однократной нагрузки (откусывание жесткой пищи, крик, зевание, длительное лечение у врача-стоматолога и др).

При клиническом осмотре кон­фигурация лица не изменена, при­пухлость и гиперемия области ВНЧС наблюдаются редко. Откры­вание рта болезненно, затруднено, отмечается девиация нижней челю­сти в сторону пораженного сустава. Пальпация области ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болез­ненна.

На томограммах сустава при при­вычном положении нижней челю­сти видно увеличение ширины сус­тавной щели на всем протяжении по сравнению с нормой, а особенно в верхнем отделе. Увеличение раз­мера суставной щели при остром артрите можно объяснить наличием экссудата, характерного для любого воспалительного процесса, а также тем, что дети сознательно оберега­ют сустав, исключая обычную на­грузку.

Электромиографическое и фоно­графическое исследования при ост­ром артрите не проводят.

При расчете аксиограмм выявля­ется резкое уменьшение величины угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечение необходимо проводить с учетом явлений острого воспале­ния. С этой целью назначают курс медикаментозной противовоспали­тельной терапии, включающей су­льфаниламиды, салицилаты, анти­гистаминные препараты, препараты кальция, щадящую диету, мазевые повязки противовоспалительно-рассасывающего действия на об­ласть ВНЧС, терапевтические про­цедуры (в период острого воспале­ния инфракрасный лазер, после снятия воспаления магнитотерапию иэлектрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторный курс физиоте­рапии проводят через месяц, а за­тем каждые 3 мес в течение года. После проведения курса лечения у всех детей с острым артритом диа­гностируется привычный подвывих ВНЧС большей или меньшей сте­пени выраженности.

На электромиограммах — увели­чение амплитуды надподъязычных мышц, что связано с перераспреде­лением силовой нагрузки между двумя группами жевательных мышц (синергистами и антагонистами), и снижение амплитуды жевательных и височных мышц при смыкании зуб­ных рядов в положении централь­ной окклюзии, т.е. признак сниже­ния силовой активности этих мышц.

На фонограммах при хрониче­ском артрите — низкоамплитудные колебания большой длительности, характеризующие шумовые явления в виде «хруста» при открывании рта. При анализе аксиограмм выяв­ляется уменьшение угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечебные мероприятия при хро­ническом артрите для предупрежде­ния обострения процесса и перехо­да его в юношеский деформирую­щий артроз проводят курсами каж­дые 4—6 мес в течение 2 лет.

Всем детям назначают щадящую диету, мазевые повязки на область ВНЧС.

Дети с функциональными форма­ми поражения ВНЧС должны на­ходиться на диспансерном учете. Все лечебно-профилактические мероприятия проводятся курсами (см. Диспансеризация детского на­селения у стоматолога). Средняя продолжительность наблюдения в условиях диспансеризации 4— 5 лет.