Нормальная анатомия голеностопного сустаеа

Малоберцовая, большеберцовая и таранная кость образуют голеностопный сустав, кото­рый стабилизирован натянутыми спереди и сзади большеберцовыми и малоберцовыми (бер­цовыми) связками (рис. 19.145). Этот комплекс также называют большеберцовым и малобер­цовым синдесмозом. Суставная капсула фиксирована спереди на большеберцовой кости на расстоянии примерно 10 мм проксимальнее от суставной поверхности и в среднем отделе шей­ки таранной кости. В других местах она прикрепляется по краю суставного хряща. Вдоль ме­диальной подошвенной поверхности таранная кость имеет глубокую борозду, sulcus tali, кото­рая формирует «крышу» для жирсодержащего пространства — sinus tarsi. Латерально sinus tarsi граничит с нижним разгибательным ретинакулюмом.

Медиальная коллатеральная связка (известная также как дельтовидная связка) разделена на четыре части, которые начинаются от вершины медиальной лодыжки и продолжаются до ла­дьевидной бугристости и через шейку и тело таранной кости до заднего отростка таранной кости.

Латеральный коллатеральный связочный аппарат состоит из 3 связок: передней таранно-малоберцовой, задней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой. Передняя таранно-малоберцовая связка начинается от переднего края латеральной лодыжки и прикрепляется к переднелатеральной поверхности шейки таранной кости. При сгибании она принимает по­чти обратное направление. Эта связка часто разделена, препят­ствует переднему смещению таранной кости, особенно при по­дошвенном сгибании. Задняя таранно-малоберцовая связка на­чинается от задневнутреннего края латеральной лодыжки и идет горизонтально к латеральному бугорку заднего отростка таранной кости. Пяточно-малоберцовая связка начинается у вершины латеральной лодыжки (медиальнее) и идет косо к латеральной поверхности пяточной кости. Она располагается вне сустава и отделена от капсулы сустава жировым слоем, ее первоначальная функция — противостоять супинации.

Рис. 19.145. Связки голеностопного сустава.

1 — lig. intermalleolare posterior; 2 — lig. tibio-talare; 3 — lig. tibio-calcanei; 4 — lig. talo-fibulare posterior; 5 — lig. calcaneo-fibulare; 6 — lig. tibio-fibulare transversum; 7 — lig. tibio-fibulare posterior.

Передняя разгибательная группа мышц нижней конечности(рис. 19.146) включает в себя в ме-диолатеральном направлении переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель паль­цев и длинный разгибатель большого пальца стопы. Сухожилия передней болыиеберцовой мышцы прикрепляются к подошвенной поверхности основания I плюсневой кости и меди­альной клиновидной кости. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы при­крепляется к основаниям проксимальной и дистальной фаланги I пальца, в то время как длин­ный разгибатель пальцев четырьмя сухожилиями прикрепляется к средней и дистальной фа­лангам II—IV пальцев.

Латеральная группа(рис. 19.147, 19.148) состоит из длинной и короткой малоберцовых мышц. Сухожилия обеих мышц идут по наружной поверхности латеральной лодыжки в об­щем синовиальном влагалище, и их поддерживает верхний малоберцовый ретинакулюм. Су­хожилие малоберцовой мышцы прикрепляется к бугристости основания I плюсневой кости и к промежуточной клиновидной кости. Сухожилия короткой малоберцовой мышцы при­крепляется к бугристости основания V плюсневой кости (см. рис. 19.148; рис. 19.149).

Группа поверхностных сгибателейвключает в себя трехглавую мышцу, состоящую из трех мышц: икроножной, камбаловидной и весьма непостоянной подошвенной мышцы. Икронож­ная и камбаловидная мышцы имеют общее — пяточное (ахиллово) — сухожилие, которое при­крепляется к задней бугристости пяточной кости (рис. 19.146, 19.148).

Рис. 19.146. МРТ голеностопного сустава, аксиальная плоскость через медиальную

и латеральную лодыжку, Т1-ВИ.

1 — malleolus medialis; 6 — tendo achillis; 7 — tend. m. tibialis posterior; 12 — tend. m. peroneus longus et brevis; 17 — tend. m. extensoris hallucis longus; 19 — tend. m. flexoris hallucis longus; 21 — tend. m. flexoris digitorum longi; 24 — tend. m. tibialis anterior; 25 — tend. m. extensoris digitorum longi; 26 — v., a. tibialis et nervus.

Рис. 19.147. Наружные сухожилия голеностопного сустава.

1 — кубовидная кость; 2 — таранная кость; 3 — боль­шеберцовая кость; 4 — малоберцовая кость; 5 — tend, peroneus quadratus; 6 — tuberculum peronei пя­точной кости; 7,8- tend, peroneus longus et brevis.

Глубокие сгибатели(в медиолатеральном направлении): длинный сгибатель пальцев, задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель большого пальца стопы. В дисталь-ной трети голени длинный сгибатель паль­цев пересекает сухожилие задней большебер-цовой мышцы, последняя располагается в более передней медиальной позиции. Между медиальной лодыжкой и пяточной костью располагаются косо ориентирован­ные волокна фасции нижней конечности,

Рис. 19.148. Схема: основные сухожилия области голеностопного сустава.

1 — малоберцовая кость; 2 — большеберцовая кость; 3 — сухожилие m. tibialis posterior; 4 — сухожилие т. flexor digitoram longus; 5 — сухожилие т. flexor digitorum longus accessories; 6 — т. et tend, flexor hallucis longus; 7 — m. soleus; 8 — ахиллово сухожи­лие; 9 — т. et tend, peroneus longus et brevis; 10 — m. et tend, peroneus quadratus.

Рис. 19.149. MPT голеностопного сустава через дистальный межберцовый синдесмоз.

6 — ахиллово сухожилие; 7 — сухожилие m. tibialis poste­rior; 12 — t. т. peroneus longus et brevis; 19 — сухожилие т. flexor hallucis longus; 21 — сухожилие т. flexor digitorum longus; 28 — дистальный межберцовый синдесмоз.

Рис. 19.150. MPT стопы, аксиальная плоскость.

1 — пяточная кость; 2 — кубовидная кость; 3, 4, 5 — клиновид­ные кости; 6 — m. adductor hallucis; 19 — сухожилие т. flexor hallucis longus.

покрывающие и защищающие сухожилия сгибателей. Туннель предплюсны граничит с вершиной медиальной лодыжки, медиальной поверхностью таранной и пяточ­ной кости и сгибательным ретинакулюмом. В передне-заднем направлении расположены сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, задние большеберцовые сосуды и более кзади — сухожи­лия длинного сгибателя большого пальца, проходящие через туннель предплюсны.

Короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца начинаются на тыльной поверхности стопы. На подошвенной поверхности в межкостных про­межутках между плюсневыми костями располагаются по­дошвенные межкостные мышцы, а на дорсальной повер­хности в межкостных промежутках — дорсальные межко­стные мышцы. Подошвенные мышцы образуют три длинные группы, которые частично разделены соедини­тельнотканными перегородками. Медиальная группа включает в себя мышцу отводящую, мыш­цу приводящую и короткий сгибатель большого пальца стопы; промежуточная группа — длин­ный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца стопы, короткий сгибатель пальцев, квадратную мышцу подошвы и червеобразные мышцы. Латеральная группа представлена мыш­цей, приводящей наименьший палец стопы, коротким сгибателем наименьшего пальца сто­пы и мышцей, противопоставляющей наи­меньший палец стопы (рис. 19.150, 19.151). Подтаранный сустав сформирован между таранной, пяточной и ладьевидной костями. Анатомически он состоит из двух суставных полостей, разделенных су­ставной капсулой и межкостной таранно-пяточной связкой.

Рис. 19.151. МРТ стопы, корональная плоскость, Т1-ВИ.

16 — плюсневые кости; 17, 18 — сухожилие т. extensor hallucis longus; 19 — сухожилие т. flexor hallucis longus; 20 — сухожилие т. flexor hallucis brevis; 21 — сухожилия т. flexor digitorum longus; 22 — сухожилие т. abductor hallucis.

В заднем отделе суставной полости задняя пяточная суставная поверхность таранной кос­ти сочленяется с задней суставной поверхностью пяточной кости, формируя таранно-пяточ-ный сустав. В передних отделах сферическая суставная поверхность головки таранной кости и шейки сочленяется с суставной поверхностью пяточной и ладьевидной костей, формируя таранно-пяточно-ладьевидный сустав.

Длинная подошвенная связка проходит в поверхностном подошвенном слое. Она начина­ется от подошвенной поверхности пяточной кости и прикрепляется к основаниям II—IV плюс­невых костей, пересекая место прикрепления сухожилия длинной малоберцовой мышцы.

МРТ-анашомияголеностопного сустава и стопы

Поперечная плоскость. Голеностопный и подтаранный суставы(рис. 19.152).

Проксимальнее голеностопного сустава на поперечных срезах в медиолатеральном направ­лении визуализируется сухожилие передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя пальцев.

Сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сги­бателя большого пальца стопы визуализируется в задних отделах в медиолатеральном направ­лении.

Рис. 19.152. МРТ голеностопного сустава и стопы, сагиттальная плоскость, Т1-ВИ.

а — через плоскость ахиллова сухожилия: 1 — пяточная кость; 2 — таранная кость; 3 — сухожилие m. flexor hallucis longus; 4 — processus posterior таранной кости; 5 — эпифиз большеберцовой кости; 6 — ахиллово сухожилие; 7 — кубовидная кость; 8 — пяточно-кубовидная связка; 9 — ладьевидная кость; 10 — голенос­топный сустав; 11 —диафиз большеберцовой кости.

б — через плоскость подтаранного сустава: 1 — пяточная кость; 2 — таранная кость; 3 — межкостные та-ранно-пяточные связки, lig. cervicale; 4 — диафиз большеберцовой кости; 5 — эпифиз большеберцовой кости; 6 — ахиллово сухожилие; 7 — кубовидная кость; 8 — m. abductor digiti minimi; 9 —ладьевидная кость; 10 — подошвенный апоневроз.

Рис. 19.153. MPT голеностопного сустава,