Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого

Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б.В. Петровского и Н.Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых происходит заворот желудка в грудную полость. Скользящие грыжи могут быть фиксированными и нефиксированными. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см - I степень, выше 4 см - II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, который возникает при сокращении продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов из желудка и других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость промежуточной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы часто развивается недостаточность кардии, которая приводит к желудочно-пищеводного рефлюксу.

Рис.1. Разные виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы (схема).

1 расположение пищевода, диафрагмы и желудка в норме; 2 - пищеводная; 3 - кардиальная; 4 - кардиофундальная; 5 - субтотальная желудочная; 6 - тотальная желудочная; 7 - приобретенный короткий пищевод; 8 - врожденный короткий пищевод; 9 - фундальная; 10 - антральная; 11 - кишечная; 12 - сальниковая.

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подкладочной области, в подреберьях, сердца, которые иррадиируют в область лопатки, левое плечо. Нередко больных наблюдают терапевты по поводу стенокардии. Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед (симптом «шнуровки ботинка»), то есть когда легче происходят желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частый симптом - кровотечение, которое обычно бывает скрытым, редко проявляется рвотой кровью ярко-красного цвета или цвета «кофейной гущи», дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое исследование.

Исследования проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным главным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличия или отсутствия укорачивания пищевода, развернутого угла Гиса, высокого впадения пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак, кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Параэзофагеальные грыжиподразделяют на фундальные, антральные, кишечные, кишечно-желудочные, сальника. Кардия остается на месте, а через пищеводное отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит сдвиг в средостение желудка или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах возможно развитие ущемление. Чаще наблюдаются фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого грыжи, степени смещения окружающих органов. Запирательная функция кардии не нарушена (нет симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса). Могут преобладать желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Чаще всего бывает перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной области и за грудиной, возникающие после еды, дисфагией, отрыжкой. При ущемлении наблюдаются резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии грудной клетки обнаруживают в заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению к диафрагме, изучают состояние перемещенной в грудную клетку части желудка и ее взаимоотношения с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы проводят консервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пищеводного рефлюкса, уменьшения явлений эзофагита, предупреждения повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать положений тела, которые облегчают возникновение рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника. Питание должно быть небольшими порциями 5-6 раз на день, последняя еда за 3-4 ч. ко сну. В зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую диету (стол 1а, 1б, 1 по Певзнеру). Еда должна содержать большое количество белков. Назначают обволакивающие, местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, прокинетики, седативные средства и витамины. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита.

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирургическое лечение в связи с возможностью развития ее ущемления. Операция заключается во вправлении брюшных органов и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

5.6. Синдром верхней полой вены (СВПВ) (syndromum venae cavae superioris) - сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отека лица с повышением внутричерепного давления, обусловленное сдавливанием или тромбозом верхней полой вены.

СВПВ возникает в результате препятствия току крови или при тромбозе сосуда, или при сдавливании опухолью из вне. Часто оба процесса встречаются вместе. В верхнюю полую вену (ВПВ) кровь поступает от головы, шеи, верхних конечностей и верхней половины грудной клетки. ВПВ проходит через узкое пространство среднего средостения в окружении лимфоузлов, трахеи, аорты, правого главного бронха, легочной артерии и грудины. Аномальное увеличение любого из них может сдавить вену и вызывать СВПВ.

До 1950 г. как наиболее частые "доброкачественные" причины этого синдрома упоминались туберкулез и сифилитическая аневризма аорты.

"Доброкачественные" причины составляют около 20% СВПВ, и у большинства обусловлены тромбозом в результате катетеризации центральных вен или ношения пейсмейкеров (водителей ритма). Другими частыми "доброкачественными" причинами является фиброз средостения при инфекциях, саркоидозе, доброкачественных опухолях и воспалительные заболевания. В настоящее время 75-85% случаев СВПВ имеют злокачественную этиологию и при этом на рак легких придется до 80%. Он чаще всего встречается при мелкоклеточном раке легких. Остальные причины обусловлены лимфомами и опухолями средостения как первичными, так и их метастазами.

СВПВ долго рассматривался как угрожающее жизни клиническое состояние, что часто оправдывало эмпирическое лечение (без установления причины). Однако такому подходу брошен вызов, хотя обструкция полой вены может приводить к выраженному отеку верхней части туловища, вызывая головную боль, головокружение, нарушение зрения. Однако эти симптомы исключительно редко прогрессируют и приводят к отеку гортани, инсульта, коме или смерти. При отсутствии этих истинно неотложных ситуаций должно быть выбрано время для установления диагноза. Диагностические процедуры, включая бронхоскопию и медиастиноскопию, не только безопасны, но и важны для назначения соответствующего лечения.

Больные обычно жалуются на одышку, которая "незаметно подкралась", одутловатость лица, ощущения тяжести в голове и часто кашель. Медленное развитие обструкции способствует формированию коллатералей и уменьшению тяжести симптомов.

Клинические проявления синдрома верхней полой вены:

· кашель

· ощущение недостатка воздуха (одышка смешанного характера)

· боли в грудной клетке

· отечность лица и верхней половины туловища

· набухание яремных вен

· расширение поверхностных вен грудной клетки, головы, подъязычной области.

Основное серьезное осложнение — нарушение проходимости ВДП при сдавливании их опухолью. Оно манифестирует возникновением одышки инспираторного характера (стридорозного дыхания), нарастающей по интенсивности вплоть до стридора.

У 2/3 больных отмечается застойное кровенаполнение вен шеи и поверхностных вен грудной клетки, которое отображает коллатеральное кровообращение через внутригрудные вены, боковые вены грудной стенки, непарную вену, паравертебральные вены и вены пищевода. У половины больных отмечается отек лица и у 1/4 - плетора и периферический цианоз.

У 15% больных на ретгенограмме грудной клетки не оказывается отклонений, расширения верхнего средостения наблюдается у 66% и плевральный випот - в 25% случаев. Опухоль ворот легких справа отмечается у 10-20% больных. КТ может помочь определить размеры опухоли и часто дает информацию о наличии и распространенности тромбоза.

При диагностировании опухоли больным предлагается лечение в зависимости от гистологического типа опухоли. Больным из МКРЛ, лимфомой или герминомою назначается химиотерапия, поскольку они чувствительны к ней. При немелкоклеточном раке легких обычно применяется облучение. К хирургическому лечению прибегают редко и только при загрудинном зобе и аневризме. При тромбозе назначаются антикоагулянты.