ГЛАВА 7. МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА.
Множественная миелома(ММ)-(миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера) – это злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или в моче и остеолитическими поражениями костей.
Обязательный симптом ММ - моноклональная иммуно-глобулинопатия.
В соответствии с классификацией ВОЗ – ММ относится к периферическим В-клеточным лимфоидным опухолям.
Термин «множественная миелома» в 1873г. предложен Rustizky. Термин «болезнь Рустицкого-Калера» длительное время использовался в Европе после описания этого заболевания O.Kahler в 1889г.Первое описание ММ в нашей стране принадлежит Г.А. Алексееву (1949г.).
ММ составляет 1% от всех онкологических заболеваний и 10-15% от всех гемобластозов.
Частота ММ в странах Европы и в России колеблется от 3 до 5 на 100000 населения в год, в Америке 3-4 для белых и более 10 – для выходцев из Африки, в странах Азии 2 на 100000 населения.
Наибольшая частота заболевания приходится на возраст 50-70 лет, только 3% - моложе 40 лет. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.
Причины развития ММ остаются неясными.
Обсуждается ряд факторов:
-генетическая предрасположенность, связанная скорее всего с дефектами Т-клеточной супрессорной функции;
-влияние хронической антигенной стимуляции;
-радиационные и химические воздействия;
-вирусные повреждения генома.
Патогенетические механизмы ММ:
ММ представляет опухоль, возникающую на уровне самых ранних предшественников В-лимфоцитов. Моноклональный пул потомков первично трансформированной клетки сохраняет способность к дифференцировке до конечного этапа – плазматических клеток, секретирующих иммуноглобулины.
Опухолевая трансформация В-лимфоцитов при ММ происходит в герминальном центре периферических лимфоидных органов после соматических гипермутаций реаранжированных гeнов иммуноглобулинов и изотипического переключения синтеза антител. В дальнейшем плазмобласты и клетки памяти, претерпевшие опухолевую трансформацию, как и нормальные аналогичные клетки, возвращаются в костный мозг,где при взаимодействии с элементами костно-мозгового окружения проходят окончательный этап созревания до плазматических клеток. В костном мозге эти плазматические клетки формируют опухолевый клон, способный к дальнейшей пролиферации и распространению.
Данные кариологических исследований свидетельствуют о геномной нестабильности, проявляющейся количественными и структурными изменениями хромосом. Наиболее характерными количественными аномалиями кариотипа при ММ являются моносомия хромосомы 13 и трисомия хромосом 3, 5, 7, 9, 11, 15 и 19.
Все генетические события, определяющие возникновение этой опухоли и ее прогрессирование, проходят несколько этапов, которые условно можно разделить на две большие группы — ранние и поздние.
К ранним, или первичным, событиям онкогенеза можно отнести транслокации с вовлечением локуса 14q32 (трансформация во множественную миелому связана с такими дополнительными хромосомными аномалиями, как делеция длинного плеча хромосомы 13). Дальнейшее распространение опухолевого клона обеспечивается микроокружением костного мозга посредством самоподдерживающего механизма взаимодействия миеломных клеток и костно-мозговых стромальных клеток. На этой фазе болезни миеломные клетки зависимы от ростовых факторов и остаются в костном мозге.
К поздним генетическим и молекулярным событиям относятся хромосомные аберрации с вовлечением 8q24 (локус гена c-MYC), мутации в протоонкогенах N- и K-RAS, а также мутация ТР53. Эти изменения приводят к независимой от стромы костного мозга пролиферации плазматических клеток с последующим переходом в терминальную фазу болезни и развитием экстрамедуллярных проявлений.
Важную роль в процессе роста опухоли играют цитокины, секретируемые миеломными клетками и стромальными элементами костного мозга: ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ИНФ-γ, ИЛ-4.
Изучается роль синдекана – 1 (CD138) в патогенезе ММ.При ММ выявляется мутация гена-супрессора опухолевого роста р53. Большое значение придается опухолевому ангиогенезу. Миеломные клетки синтезируют факторы роста эндотелия сосудов (VEGF – vascularendothelialgrowhfactor) и металлопротеиназы, которые взаимодействуя с рецепторами на клетках стромы, стимулируют секрецию ИЛ-6 и ФНО-α.
Характерными чертами ММ является поражение костного мозга (диффузное, диффузно-очаговое, реже очаговое), сопровождающееся костно-деструктивными изменениями (остеопороз, остеолиз) и развитие моноклональной иммуноглобулинопатии (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса (BJ) в моче). Синдром моноклональной иммуноглобулинопатии – парапротеинемия.
Клиническая симптоматика ММобусловлена тремя основными патогенетическими признаками заболевания:
1) инфильтрацией костного мозга клональными плазматическими клетками;
2) секрецией этими клетками патологического моноклонального иммуноглобулина;
3) резким снижением выработки нормальных поликлональных иммуноглобулинов.
Клинико-анатомическаяклассификация основана на данных рентгенологического исследования скелета и морфологическом анализе пунктатов и трепанатов костей, данных МРТ и КТ. Выделяют диффузно-очаговую форму (около 60% наблюдений), диффузную (24%), множественно-очаговую (15%), и редкие формы (склерозирующая (<1%) , преимущественно висцеральная (0,5%)).Стадии ММ представлены в таблице7-1.
Таблица 7-1
Дата добавления: 2014-12-13; просмотров: 707;