Дизартрия

При дизартрии нарушается двигательный механизм речи за счет органического поражения центральной нервной системы. Структуру речевого дефекта составляет нарушение звукопроизносительной стороны речи.

Для дизартрии характерны: нарушения артикуляционной моторики в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограничения объема их произвольных движений, координаторных расстройств, различного рода синкинезий, тремора, гиперкинезов языка, губ; нарушения дыхания; расстройства голосообразования.

Речь при дизартрии смазанная, нечеткая. Нередко нарушен темп речи, который может быть ускоренным (тахилалия) или (чаще) замедленным (брадилалия). Иногда отмечаются чередования ускоренного и замедленного темпа речи. Фраза формулируется нечетко, недоговаривается, беспорядочно расставляются смысловые ударения, нарушается расстановка пауз, характерны пропуски звуков, слов, бормотание к концу фразы. Наблюдаются и нарушения голоса: голос обычно тихий, часто неравномерный — то тихий, то громкий, монотонный, иногда гнусавый, часто хриплый. При дизартрии нарушения лексико-грамматической стороны речи не являются ведущими. Однако поражение двигательных механизмов речи в доречевом периоде в сочетании с сенсорными расстройствами может приводить к сложной дезинтеграции и патологии всех звеньев речевого развития ребенка с церебральным параличом.

У детей с церебральным параличом дизартрия нередко сочетается со снижением слуха, часто отмечается недоразвитие фонематического слуха.

В основу классификации дизартрии положен принцип локализации, синдромологический подход. Кроме того, учитывается степень понятности речи для окружающих.

На основе принципа локализации различают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидную, мозжечковую, корковую формы дизартрии.

На основе синдромологического подхода выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую и атактическую[5] формы дизартрии.

Наблюдения показывают, что более целесообразной является классификация по принципу локализации ввиду большей диагностической четкости различных форм дизартрии. Кроме того, системный подход к их анализу дает возможность вести логопедическую работу более дифференцированно. Синдромологическая оценка характера нарушения артикуляционной моторики представляет значительную диагностическую сложность для невропатолога. Она не может быть произведена логопедом, так как в ее основе лежит тонкая дифференциация неврологических синдромов. Кроме того, для детского церебрального паралича характерна смена неврологических синдромов под влиянием терапии и эволютивной динамики развития. Поэтому классификация дизартрии по синдромологическому принципу также может представлять определенные трудности.

В ряде случаев полезно сочетать оба подхода.

Классификация дизартрии по степени понятности речи для окружающих была предложена французским невропатологом Tardieu (1968). Им было выделено четыре степени тяжести речевых нарушений у детей с церебральным параличом: 1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка; 2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих; 3) речь понятна только близким ребенка; 4) речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка. Четвертая степень нарушения звукопроизношения, по существу, представляет собой анартрию. Под анартрией понимается полное или почти полное отсутствие звукопроизношения в результате нарушения двигательной иннерва-

ции речевой мускулатуры. По тяжести проявлений анартрия тоже может быть различной: 1) полное отсутствие речи и голоса; 2) наличие только голосовых реакций; 3) наличие звукослоговой активности.

Нарушения артикуляционной моторики

1. Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. При всех формах дизартрии отмечается изменение мышечного тонуса речевой мускулатуры. Изменения мышечного тонуса при церебральном параличе имеют сложный патогенез. Характер нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре зависит как от локализации поражения, так и от особенностей дезинтеграции всего рефлекторного развития. Поэтому в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному и зависеть ох общей позы ребенка и положения его головы.

Выделяют следующие формы нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре.

1) Спастичность артикуляционных мышц. Отмечается постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка, иногда губ. Язык напряжен, оттянут кзади, спинка его спастически изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен. Приподнятая к твердому нёбу напряженная спинка языка будет способствовать смягчению согласных звуков. Особенностью артикуляции при спастичности мышц языка является палатализация. Поскольку в русском языке палатализация имеет самостоятельное фонематическое значение, данное нарушение артикуляции может обусловливать фонематическое недоразвитие. Так, произнося одинаково такие слова, как пыл и пыль, мол и моль, ребенок может не дифференцировать их значение.

Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. Активные движения при спастичности артикуляционных мышц ограниченны. Так, невозможность продвигать язык вперед может быть связана с резкой спастичностью подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц, а также мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости.

Спастичность артикуляционной мускулатуры нередко сочетается с повышением мышечного тонуса в мышцах лица и шеи, а также общей спастичностью скелетных мышц.

Одной из самых мощных шейных мышц является грудино-ключично-сосцевидная. Эти мышцы у детей с церебральным параличом могут быть спастически напряжены с одной или с обеих сторон. Одностороннее напряжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы наблюдается обычно за счет выраженности асимметричного шейного тонического рефлекса (АШТР). Спастическое напряжение указанных мышц может определять или усиливать неправильное положение головы ребенка, препятствовать ее активным движениям, достаточному развитию ключичного дыхания. С шейной мускулатурой непосредственно связаны мышцы дна полости рта и корня языка. Напряжение мышц шеи еще более ограничивает подвижность указанных мышц, а также движения нижней челюсти.

Спастичность артикуляционных мышц и шейной мускулатуры может усиливаться за счет влияния шейного тонического и лабиринтного тонического рефлексов. В этих случаях расслабление мышц артикуляционного аппарата надо начинать с выбора таких специальных поз, при которых тонические рефлексы либо не проявляются вовсе, либо проявляются минимально. При тяжелой спастичности занятия начинаются в следующих рефлекс запрещающих позициях:

1. Рефлекс запрещающая позиция 1. Используется при выраженности лабиринтного тонического рефлекса. В положении на спине голова, плечи и шея ребенка несколько сгибаются; также сгибаются спина, бедра и колени. Мышечное расслабление достигается путем равномерных плавных раскачиваний.

2. Рефлекс запрещающая позиция 2. Используется при выраженности шейно-тонического рефлекса. В положении на спине ноги слегка согнуты в коленных суставах, руки вытянуты вдоль туловища. Логопед помещает свою руку под шею ребенка, давая возможность голове свободно откинуться назад, плечи при этом несколько сгибаются, шея вытягивается.

3. Рефлекс запрещающая позиция 3. Используется также при выраженности шейного тонического рефлекса. Положение на спине с вытянутыми ногами и руками и головой, слегка закинутой назад.

После того как выбрана адекватная поза для уменьшения влияния позотонических рефлексов, приступают к расслаблению мышц шеи, лица, артикуляционного аппарата с помощью специальных приемов.

Следующим этапом работы является расслабление мышц шеи. Приводим примеры некоторых упражнений.

Упражнение 1. Ребенок лежит на спине в рефлекс запрещающей позиции 2, голова несколько свешивается назад, одна рука логопеда на шее ребенка сзади, другой рукой он производит ритмические движения головы ребенка кругового характера сначала по часовой стрелке, затем против часовой стрелки. Производится несколько пассивных движений, затем ребенок стимулируется к выполнению активных движений.

Упражнение 2. Ребенок в том же положении. Но его голова слегка свешивается через край стола. При этом она помещается на качающуюся дощечку. В этом положении производятся те же ритмические круговые движения головой. Вначале эти движения производятся пассивно, потом пассивно-активно. Наконец, ребенок производит активные движения. Их легче выполнять под счет или музыкальную мелодию.

Упражнение 3. Ребенок в положении на животе. Голова свисает через край стола. Проделываются те же движения.

Следующий этап работы — расслабление мышц лица. При тяжелой спастичности это расслабление производится в рефлекс завершающей позиции 1.

Прежде всего производится расслабляющий массаж мышц лица. Массаж начинается с середины лба по направлению к вискам. Массаж производится в медленном темпе. Расслаблению способствует музыкальное сопровождение (медленный, плавный ритм). Массаж должен вызывать у ребенка приятные ощущения. У отдельных детей с церебральным параличом может отмечаться гиперчувствительность всей лицевой и особенно артикуляционной областей. Простое тактильное прикосновение может вызывать у них неприятное чувство и повышение мышечного тонуса. Поэтому расслабляющий массаж лица не должен распространяться сразу на все области лица.

Вторым направлением расслабляющего массажа мышц лица является движение от бровей к волосистой части головы. Движения производятся обеими руками равномерно с обеих сторон.

Третьим направлением массирующих рук является движение вниз от линии лба, щек к мышцам шеи и плеч.

Расслабление губных мышц при тяжелой спастичности проводится в рефлекс запрещающей позиции 2. Логопед помещает свои указательные пальцы на точку, находящуюся между серединой верхней губы и углом рта с обеих сторон. Направление движения пальцев к середине губ. При этом верхняя губа собирается в вертикальную складку. Такое же самое движение производится по отношению к нижней губе, а затем и обеим губам.

За время проведения следующего упражнения указательные пальцы логопеда помещаются в то же положение, но движение идет вверх на верхней губе, обнажая верхние десны, и вниз на нижней губе, обнажая нижние десны.

Во время следующего упражнения логопед помещает кончики своих указательных пальцев в углы рта ребенка, растягивает губы ребенка с помощью пальцев. Обратным движением губы возвращаются в исходное положение.

Эти упражнения проводятся при различном положении рта: рот закрыт, приоткрыт, полуоткрыт, широко открыт.

После расслабления губ тренируют их пассивно-активные движения. Ребенка учат пить через соломинку, захватывать и удерживать губами леденцы и палочки различного размера. Для проведения подобных упражнений логопед должен иметь набор стерильных палочек. Логопед должен их предварительно подогреть и поместить в сладкий сироп.

Указанные упражнения способствуют нормализации положения рта. Уже отмечалось, что при спастическом состоянии мышц губ рот бывает плотно сжат. Его произвольное открывание в этом случае затруднено. Иногда при спастическом состоянии верхней губы рот может быть, напротив, открыт; при этом обычно резко выражено слюнотечение. Отсутствие контроля за положением рта резко затрудняет развитие произвольных артикуляторных движений. Поэтому, после того как достигнуто некоторое расслабление лицевой и губной мускулатуры, рту ребенка, находящемуся в рефлекс запрещающей позиции, пассивно придается нормальное положение. Ребенок видит положение рта в зеркале. Логопед фиксирует внимание ребенка на ощущении закрытого рта. Затем нормализация положения рта пассивно-активно осуществляется при разных положениях ребенка. Наблюдения показывают, что при тяжелых формах церебрального паралича ребенок в ряде случаев более легко закрывает рот при слегка согнутой голове и легче его произвольно открывает при слегка откинутой назад голове. Вначале используются эти облегченные приемы. Наиболее легкой рефлекс запрещающей позицией для закрывания рта часто является положение ребенка на боку с согнутыми ногами и слегка опущенной головой. В этом же положении ребенка учат активному открыванию рта. Ребенок лежит на боку с закрытым ртом. Логопед помещает свои указательные пальцы на верхнюю губу и точку, расположенную между серединой верхней губы и углом рта, и большие пальцы в те же точки на нижней губе и производит легкое раздвигающее движение (верхняя губа поднимается вверх, нижняя вместе с нижней челюстью опускается вниз). Движения производятся в небольшом объеме. Тем самым логопед добивается неширокого открывания рта. Затем эти же упражнения выполняются ребенком в более сложных для него положениях (позах). Переход от пассивных движений открывания рта к активным часто становится возможным через рефлекторное зевание.

После этих подготовительных упражнений тренируются активные произвольные движения по словесной инструкции. На начальных этапах при этом используются картинки. Приведем некоторые из таких инструкций: «Открой рот широко», «Вытяни губы вперед», «Губы в спокойном состоянии», «Собери губы морщинками и возврати их в исходную расслабленную позицию».

Предлагаются задания по имитации положения рта, представленного на картинках. Постепенно упражнения несколько усложняются: ребенка просят дуть через расслабленные губы, производить вибрационные движения.

Спастическое напряжение у детей с церебральным параличом обычно наиболее выражено в мышцах языка. Поэтому никогда нельзя начинать расслабление с мышц языка. Необходимо начинать с изложенных выше упражнений. Работа над расслаблением мышц языка начинается всегда после общего мышечного расслабления. После общего расслабления следующей задачей является релаксация всего языка. При этом необходимо учитывать, что собственные мышцы языка (при сокращении которых происходят движения всего языка) тесно связаны с мышцами нижней челюсти. Поэтому движение вниз в полости рта спастически приподнятого языка и тем самым его расслабление проще всего достигается при одновременном опускании нижней челюсти (открывании рта). Детям школьного возраста подобные упражнения предлагаются в виде аутотренинга: «Ты спокоен, совершенно расслаблен, язык спокойно лежит во рту. Медленно опускай его вниз, когда опускается нижняя челюсть».

Если этих приемов оказывается недостаточно, то считается полезным на кончик языка положить кусочек стерильной марли или стерильную пробку. Возникающее тактильное ощущение помогает ребенку понять, что что-то мешает свободным движениям языка, т.е. ощутить чувство спастичности. После этого логопед шпателем или языковым депрессором производит легкие горизонтальные нажимы с целью расслабления языка.

Следующим приемом расслабления являются легкие плавные покачивающие движения языка в стороны. Логопед очень осторожно захватывает язык кусочком стерильной марли и плавно ритмично двигает его в стороны.

Кроме того, для расслабления мышц корня языка применяется точечный массаж. Для точечного массажа используются так называемые «точки действия», которые характеризуются повышенной электропроводностью. Эти точки находят с помощью портативного диагностического аппарата тобископа. Указанные точки обнаруживаются логопедом и врачом во время специального совместного обследования ребенка. В ряде случаев эти точки находятся под обеими углами нижней челюсти. Установив на этих точках пальцы, логопед подушечкой большого, указательного или среднего пальца производит вращательные движения. Вначале эти движения поверхностны; затем (через 0,5—1 мин) они выполняются с большим надавливанием; вслед за этим переходят к поверхностным движениям. Массаж этих точек производится ежедневно в течение 1,5—2 мин.

Важным приемом расслабления мышц языка являются его пассивно-активные движения. Эти расслабляющие движения лучше всего производить, когда ребенок лежит на животе. Логопед берет в руку через стерильный бинт язык ребенка. Затем производит маятникообразные раскачивания языка («висящее качание»). Постепенно пассивная помощь логопеда уменьшается. Ребенок начинает выполнять эти упражнения все более и более активно.

Расслабление мышц языка способствует нормализации артикуляции, и в частности устранению палатализации.

2) Нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры могут проявляться и в виде гипотонии. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, не могут плотно смыкаться. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация.

Особенностью артикуляции при гипотонии может быть нозализация. В этом случае гипотония мышц мягкого нёба препятствует достаточному продвижению нёбной занавески вверх и ее прижатию к задней стенке зева. Струя воздуха выходит через нос. Струя воздуха, выходящая через рот, чрезвычайно слаба. Кроме того, при гипотонии нарушается произнесение губно-губных смычных шумных согласных п', п, б', б. При гипотонии затруднена палатализация. В связи с этим особенно нарушено произношение глухих смычных согласных. Кроме того, при образовании смычки в момент произнесения глухих согласных необходима более энергичная работа обеих губ.

Более легко при гипотонии произносятся губно-губные смычные носовые сонанты — м, м', а также губно-зубные щелевые шумные согласные (ф, ф', в, в'), артикуляция которых требует неплотного смыкания нижней губы с верхними зубами и образования плоской щели. Однако звуки в, ф могут произноситься без свойственной им веляризации. Это связано с тем, что при гипотонии часто отсутствует возможность приподнимать заднюю часть спинки языка к мягкому нёбу. Кроме того, эти звуки могут иметь носовой оттенок.

При гипотонии нарушается произношение и переднеязычных смычных шумных согласных т, т', д, д'. Кроме того, искажается артикуляция переднеязычных щелевых однофокусных согласных с, с', з, з', а также переднеязычных щелевых двухфокусных согласных ш, ж. Нередко наблюдаются различные виды сигматизма. Особенно часто имеют место межзубный и боковой сигматизм. Наблюдаются и другие нарушения артикуляции.

При гипотонии мышц артикуляционного аппарата применяется укрепляющий массаж (более интенсивные поглаживающие движения, элементы щипцеобразного поглаживания губной и жевательной мускулатуры и т.д.). Особенно большое значение при гипотонии имеет артикуляционная гимнастика с использованием сопротивления.

3) Нарушения тонуса артикуляционной мускулатуры при церебральном параличе могут проявляться также в виде дистонии (меняющегося характера мышечного тонуса). В состоянии покоя может отмечаться низкий мышечный тонус, при попытках к речи тонус резко нарастает. Дистония резко и многообразно искажает артикуляцию. Причем характерной особенностью этих нарушений является их динамичность, непостоянство искажений, замен и пропуск звуков.

Оценка состояния тонуса артикуляционной мускулатуры должна проводиться логопедом совместно с врачом-невропатологом.

II. Следующим характерным признаком нарушения артикуляционной моторики при дизартрии является нарушение подвижности артикуляционных мышц.

Ограниченная подвижность артикуляционных мышц представляет собой основное проявление пареза или паралича этих мышц. Именно это и определяет структуру дефекта при дизартрии.

Недостаточная подвижность артикуляционных мышц обусловливает нарушение звукопроизношения. При поражении мышц губ страдает произношение как гласных, так и согласных звуков. Среди гласных особенно нарушается произношение лабиализованных звуков, произнесение которых связано со специфической работой губ. Это — звуки о, у; при их произнесении требуются активные движения губ: округление, вытягивание вперед. Среди согласных прежде всего нарушается произношение губно-губных смычных звуков (п, п', б, б', м, м'). Ребенок не может вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть углы рта в стороны, поднять вверх верхнюю губу и опустить вниз нижнюю и выполнить целый ряд других движений. Недостаточная подвижность губ нередко нарушает артикуляцию в целом, так как эти движения меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости.

Особенно грубо нарушается звукопроизношение при резком ограничении подвижности мышц языка. При этом может отмечаться недостаточность подъема кончика языка вверх в полости рта. Обычно это связано с нарушением иннервации шилоподъязычной, двубрюшной, подъязычно-глоточной, челюстно-подъязычной, язычно-глоточной, шило-язычной и язычно-нёбной мышц. В этих случаях страдает произношение большинства звуков, требующих как подъема кончика языка вверх, так и сочетанной работы указанных мышц (л, р, ж, ш, ц, ч, д, т и некоторых других).

При нарушении иннервации ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц ограничивается способность языка двигаться вниз. Это может отрицательно сказываться на произнесении шипящих и свистящих звуков, гласных переднего ряда (и, э) и некоторых других звуков.

При нарушении иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязычной, шило-подъязычной, двубрюшной (заднее брюшко) и некоторых других мышц ограничивается способность языка двигаться назад. При этом нарушается артикуляция заднеязычных звуков (г, к, х), а также некоторых гласных, особенно среднего и нижнего подъема (э, о, а).

При парезах мышц языка нередко оказывается невозможным изменять его конфигурацию, выдвигать вперед, оттягивать назад, производить разнообразные боковые движения и т.д. Все это нарушает звукопроизношение большинства звуков.

Звукопроизношение нарушается в еще большей мере из-за ограниченной подвижности мышц мягкого нёба (нёбно-глоточные, нёбно-язычные и ряд других мышц). При поражении мышц мягкого нёба голос приобретает носовой оттенок.

При дизартрии нередко отмечаются парезы мышц лицевой мускулатуры, что также отрицательно влияет на звукопроизношение. Так, парезы височных мышц, жевательной мускулатуры ограничивают движения нижней челюсти. Спастичность и парезы шейной мускулатуры также неблагоприятно влияют на артикуляцию.

Ограниченная подвижность артикуляционной мускулатуры при дизартрии определяет необходимость использования в логопедической работе специальной гимнастики. При проведении артикуляционной гимнастики, так же как во время работы над общей моторикой, большое значение имеет тактильно-проприоцептивная стимуляция, развитие статико-динамических ощущений, четких артикуляционных кинестезии. На начальных этапах работу проводят с максимальным подключением сохранных анализаторов (зрительного, слухового, тактильного). Тактильный анализатор играет большую роль в кинестетическом восприятии. Поэтому перед артикуляционной гимнастикой производят массаж артикуляционной мускулатуры. Характер массажа зависит от особенностей нарушения мышечного тонуса. На последующих этапах работы для развития более четких и дифференцированных артикуляционных кинестезии постепенно исключают участие других сохранных анализаторов. Многие упражнения ребенку предлагают выполнять с закрытыми глазами. При этом его внимание акцентируется на проприоцептивных ощущениях. Артикуляционная гимнастика дифференцируется в зависимости от формы дизартрии и тяжести поражения артикуляционного аппарата.

Перед работой над речевой мускулатурой проводятся упражнения с целью развития мимических мышц лица. Уже у детей дошкольного возраста стараются развить способности произвольно выполнять дифференцированные мимические движения и осуществлять за ними контроль. Ребенка учат закрывать и открывать глаза, хмурить брови, надувать щеки. Во время развития мимической мускулатуры ребенка учат произвольному проглатыванию слюны, закрыванию и открыванию рта. Если у ребенка не развита функция жевания, логопед дает ему булку или печенье и учит жевать перед зеркалом. Эти упражнения сочетают со специальными занятиями, во время которых ребенка обучают произвольному закрыванию и открыванию рта.

Для развития достаточного напряжения и силы мышц лица и губ используют специальные упражнения. Для этого применяют специальные стерильные салфетки, трубочки. Ребенок охватывает трубочку или салфетку губами и старается ее удержать, несмотря на попытки логопеда вытянуть ее изо рта. Для развития мышц губ предлагают специальные упражнения по вытягиванию губ вперед трубочкой, растягиванию их в стороны, по чередованию этих движений.

Артикуляционная гимнастика мышц языка начинается с воспитания активного прикосновения концом языка к краю нижних зубов. Затем развивают общие, менее дифференцированные движения языка. Вначале это развитие происходит в пассивном, а затем в пассивно-активном плане. Наконец, ребенок выполняет эти движения в активном плане. Эти упражнения начинают с продвижения языка вперед и убирания его назад в полость рта. У некоторых детей с церебральным параличом язык продвигается вперед в процессе сосательных движений. Это обусловлено тем, что у здорового ребенка первых месяцев жизни движения языка тесно связаны с сосательным рефлексом. Нарушения рефлекторного развития, которые, как мы видели, являются существенным механизмом двигательных и речевых расстройств у детей с церебральным параличом, могут проявляться в длительном сохранении сосательного рефлекса и в связи в этим в участии этого рефлекса в движении языка вперед. Задачей логопеда является подавление сосательного рефлекса и одновременное развитие произвольных движений языка.

Стимуляция мышц корня языка начинается с их рефлекторных сокращений. Логопед добивается рефлекторного сокращения этих мышц путем надавливания шпателем на корень языка. Эти движения закрепляются при помощи безусловнорефлекторных, а затем и произвольных кашлевых движений.

Важным разделом артикуляционной гимнастики является развитие более тонких и дифференцированных движений языка. Первоначально эти движения выполняются в пассивном, а затем пассивно-активном плане. Наконец, добиваются произвольного выполнения этих движений. Одной из задач такой дифференцированной артикуляционной гимнастики является отграничение движений языка от движений нижней челюсти. Для этого могут быть полезны упражнения по стимуляции движений кончика языка при открытом рте и неподвижной нижней челюсти. Используется серия специальных упражнений по активизации подъема кончика языка.

В процессе развития артикуляторной моторики широко используется игротерапия. Игры подбираются в зависимости от характера и степени тяжести поражения артикуляционной моторики, а также с учетом возраста ребенка. С некоторой адаптацией могут быть использованы опубликованные в литературе игры[6].

Работа по развитию артикуляционной моторики эффективна только тогда, когда она сочетается с общим комплексным лечением ребенка, с развитием его общей моторики и ручной умелости. Одновременно с работой логопеда методист по лечебной физкультуре развивает опорную, хватательную, манипулятивную деятельность рук и тонкие дифференцированные движения пальцев. При этом методист воспитывает четкие пальцевые кинестезии и подготавливает руку к письму. Воспитатель стимулирует манипулятивную деятельность рук и формирует различные ручные навыки. Так, например, детей учат разминать и раскатывать пластилин, сжимать руками резиновые груши, захватывать кончиками пальцев мелкие предметы, складывать мозаику, рисовать, лепить, вырезать, штриховать, раскрашивать картинки, застегивать и расстегивать пуговицы, крючки, шнуровать ботинки, пользоваться ложкой и вилкой, правильно держать карандаш, ручку.

При проведении занятий логопед обязательно следит за позой ребенка. Перед занятиями добивается расслабления мышц рук путем их потряхивания и поглаживающего массажа. При этом всегда учитывается возможность влияния патологических позотонических рефлексов. Логопед следит за тем, чтобы голова ребенка, его ноги и руки находились в правильном положении. Руки ребенка должны быть на столе в расслабленном состоянии, ладонь и пальцы прижаты к столу. При проведении артикуляционной гимнастики подавляют сопутствующие движения в пальцах рук.

Нарушения дыхания

Нарушения дыхания почти всегда имеют место при дизартрии у детей с церебральным параличом. Они имеют сложный патогенез, связанный как с паретичностью дыхательных мышц, изменением их тонуса, нарушением их реципрокной координации, так и с задержкой созревания дыхательной функциональной системы. Последняя проявляется в том, что у многих детей с церебральным параличом даже в школьном возрасте могут преобладать «инфантильные» схемы дыхания. Эти схемы обычно сочетаются с общим нарушением рефлекторного развития, с выраженностью патологических позотонических рефлексов. Поэтому нормализация дыхания у детей с церебральным параличом тесно связана с общей патогенетической задачей терапии — нормализацией рефлекторного развития.

Схематично выделяют вегетативное и речевое дыхание. Речевое дыхание тесно связано с голосообразованием. Для нормального функционирования голосового аппарата необходимо определенное соответствие между напряжением осуществляющих вдох и выдох мышц. Эти мышцы являются антагонистами. Мышцы, осуществляющие вдох, увеличивают объем грудной клетки во время вдоха; мышцы, осуществляющие выдох, — уменьшают ее размеры и объем. К первым относятся: передняя зубчатая мышца, а также наружные межреберные мышцы. Мощной вдыхательной мышцей является диафрагма. Большое значение для речевого дыхания имеют также большие грудные мышцы, малые грудные мышцы и наружные межреберные мышцы.

Для производства активного речевого выдоха требуется тонкая координированная работа всех дыхательных мышц: необходимо напряжение мышц, осуществляющих вдох, всех за исключением диафрагмы, которая, хотя и участвует во вдохе, в момент выдоха расслабляется и постепенно перемещается вверх, т.е. функционирует вместе с выдыхательными мышцами. Если в момент выдоха диафрагма вместе с другими мышцами, осуществляющими вдох, будет напряжена, речевой выдох окажется резко нарушенным.

Большую роль в нарушении активного выдоха у детей с церебральным параличом играет общий недостаточный объем дыхания, который обусловлен их малой двигательной активностью.

Нарушения дыхания у детей с церебральным параличом обусловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания, а также патологией двигательной функциональной системы. Функция дыхания значительно совершенствуется после рождения по мере развития центральной нервной системы ребенка. В первые месяцы жизни у ребенка преобладает брюшной тип дыхания, дыхание поверхностное, частое. Частота дыхания в одну минуту с возрастом постепенно уменьшается. Согласно А. Пейперу, частота дыхания в минуту составляет до 1 месяца — 22—72 дыхательных движения; от 1 до 6 месяцев — 21—58; от 6 месяцев до 2 лет — 25—45; от 2 до 5 лет — 21—40; от 5 до 10 лет — 15—31. После 6 месяцев брюшной тип дыхания заменяется смешанным, в дыхательные движения все активнее включается грудная клетка, дыхание становится глубже и реже. Таким образом, диафрагмальное дыхание филогенетически является более старым, чем грудное.

Как уже отмечалось, для детей с церебральным параличом характерны инфантильные схемы дыхания: преобладание брюшного дыхания, большая его частота и недостаточная глубина. Кроме того, характерны нарушения ритма дыхания: в момент речи дыхание учащается, после произнесения звуков ребенок часто делает поверхностные судорожные вдохи. Часто наблюдаются нарушения координации между дыханием, фонацией и артикуляцией. Во всех случаях нарушен активный выдох, который укорочен и происходит обычно через нос, несмотря на постоянно полуоткрытый рот. Тяжесть дыхательных нарушений обычно соответствует тяжести общего двигательного поражения. Дыхательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме церебрального паралича.

У детей с гиперкинетической формой церебрального паралича иногда наблюдалось нарушение схемы дыхательных движений за счет спазматических сокращений брюшной мускулатуры и рассогласованности в работе мышц, осуществляющих вдох, и мышц, осуществляющих выдох. Такие нарушения усиливались за счет неправильных движений диафрагмы, ее спазматического напряжения в момент активного речевого выдоха. Это приводило к тому, что у ребенка возникала тенденция говорить не на выдохе, как это имеет место в норме, а на вдохе. Гиперкинезы дыхательной мускулатуры затрудняли, а порой делали невозможным произвольный контроль над дыхательными движениями. Нарушения дыхания резко усиливались за счет выраженности патологических позотонических рефлексов. Поэтому при выраженности указанных рефлексов дыхательную гимнастику необходимо проводить в рефлекс запрещающих позициях,

Работа над дыханием начинается с общих дыхательных упражнений. Цель этих упражнений состоит в том, чтобы увеличить объем дыхания и нормализовать его ритм. Приведем некоторые из таких упражнений.

Упражнение 1. Ребенок лежит на спине. Логопед сгибает его ноги в коленных суставах и согнутыми ногами надавливает на подмышечные впадины. Эти движения производят в нормальном дыхательном ритме под счет: «раз» — сгибание ног, «два» — надавливание ими на подмышечные впадины, «три» —возвращение ног в исходное положение. Это упражнение способствует нормализации движений диафрагмы.

Упражнение 2. Ребенок сидит с закрытым ртом. Затем ему зажимают одну ноздрю. Ребенок дышит под определенный ритм (счет или стук метронома). Потом ребенку зажимают вторую ноздрю. Повторяется тот же цикл дыхательных движений.

Упражнение 3. Ребенок сидит. Перед его ноздрями создается «веер воздуха». Под влиянием этого воздуха усиливается глубина вдоха.

Одновременно с проведением общей дыхательной гимнастики очень важно научить детей с церебральным параличом правильно сморкаться. Овладение этим умением способствует формированию удлиненного произвольного выдоха. Для закрепления этой функции необходимо максимально опираться на ощущения. Ребенок должен «видеть» и слышать свой выдох. С этой целью рекомендуется использовать различные респираторы, рекомендуется дуть через пипетку, трубочку или соломинку в банку с карбонированной водой. Ребенок дует в трубочку и смотрит, как появляются пузыри. Затем дует с закрытыми глазами, чтобы усилить кинестетические ощущения. На последующих этапах ребенку даются инструкции: «Делай большие пузыри, смотри, слушай», «Делай маленькие пузыри, смотри, слушай», «Делай попеременно: один маленький, один большой пузырь», «Делай маленькие пузыри под определенный ритм или счет». Эти упражнения позволяют отдифференцировать носовой выдох (при сморкании) от ротового (при дутье) и сделать ротовой выдох возможно более произвольным и ритмичным, а также достаточно длительным.

Затем ребенка учат произвольно сочетать и ощущать вдох через нос после выдоха через рот (ребенок делает маленькие пузыри). Используются самые разнообразные приемы по «конкретизации» ротового выдоха. На стол кладутся мячи для пинг-понга или надувные шары. Ребенка просят дуть так, чтобы шар (или мяч) крутился на столе или упал на пол. Ротовой выдох поддерживается ощущениями воздуха на руке. Вначале на руку ребенка дует логопед, привлекая его внимание к ощущению воздуха: «Ты чувствуешь воздух, ты чувствуешь ветер». Затем на свою руку дует сам ребенок.

Проводятся также специальные упражнения по тренировке носового выдоха. Ребенку дается инструкция не открывать рот. В некоторых случаях логопед удерживает рот ребенка в закрытом положении. Ребенку дается инструкция: «Вдыхай глубоко и выдыхай длительно через нос». Через некоторое время ребенок начинает сам следить за положением своего рта. Произвольно контролировать носовой выдох помогают упражнения с респиратором. Ребенок делает глубокий вдох через нос. Логопед помещает наконечник респиратора в правую, а затем в левую ноздрю ребенка. Ребенок дует. В банке респиратора появляются маленькие, а затем (по инструкции) большие пузыри. Затем те же упражнения выполняются с использованием носового платка. Ребенок делает глубокий вдох через нос, выдыхает попеременно через правую, затем левую ноздрю. При выдохе одна ноздря зажимается носовым платком. При проведении подобных упражнений обязательно следят за позой ребенка, положением его рук, ног, головы, спины. Назовем основные правила дыхательной гимнастики. Нельзя переутомлять ребенка. Необходимо следить за тем, чтобы он не напрягал плечи, шею и не принимал неверную позу. Следует концентрировать внимание ребенка на ощущениях от движений диафрагмы, межреберных мышц и мышц нижней части живота. Все дыхательные движения ребенок должен производить плавно, под счет или под музыку. Дыхательная гимнастика должна проводиться до еды, в хорошо проветренном помещении.

Приведем примеры речевой дыхательной гимнастики.

а) Логопед закрывает ноздри ребенка и просит его вдыхать через рот до того момента, пока он его не попросит произнести отдельные гласные звуки или слоги.

б) Ребенка просят вдыхать через рот. Логопед кладет руки на грудную клетку ребенка, как бы препятствуя вдоху в течение 1—2 сек. Это способствует более глубокому и быстрому вдоху и более удлиненному выдоху.

в) Ребенка просят как можно дольше задерживать вдох, добиваясь таким образом более медленного и глубокого вдоха, сопровождаемого медленным и продолжительным выдохом.

Такие упражнения рекомендуется проводить ежедневно в течение 5—10 минут. Во время этих упражнений в момент выдоха ребенком воздуха логопед произносит различные гласные звуки. При этом он варьирует громкость и тональность голоса. Затем он просит ребенка подражать ему. Рекомендуется произнесение следующих рядов гласных (шепотом и громко):

у____ау____уо____уа____; о____оу____ао____оа____;

э____иу.____ио____иа___; и____эу.____эо____эа____

Затем ребенок стимулируется к произнесению щелевых согласных изолированно и в сочетании с гласными:

ф____с____ш____х___; аф____аш,____ас____;

фо____со____шо____.; фа___си___сю_____;

фа ___са___ша___, а также глухих и звонких взрывных согласных и других звуков.

В процессе отработки речевого дыхания большое значение имеют специальные упражнения-игры: выдувание мыльных пузырей, задувание свечей, сдувание со стола мелких пушинок и бумажек и т.д. Игры подбираются дифференцированно в зависимости от возраста и характера нарушения дыхания. С различными вариациями могут быть использованы те игры, которые описаны в логопедической литературе[7]. Работа над дыханием, фонацией и артикуляцией проводится в тесном единстве; большое значение в этой работе имеют специальные логоритмические упражнения и игры.

Занятия по логоритмике целесообразно проводить как с детьми дошкольного, так и школьного возраста. На этих занятиях упражнения по развитию общей и артикуляционной моторики, дыхания и голоса проводятся под музыкальное сопровождение. Многие наблюдения говорят о том, что музыка способствует общему и локальному мышечному расслаблению, уменьшению насильственных движений, согласованности и координации движений. Поэтому целый ряд движений, которые недоступны ребенку в обычной обстановке, могут быть им выполнены под музыкальное сопровождение.

Среди логоритмических упражнений выделяют: вводные, регулирующие мышечный тонус, активизирующие внимание, воспитывающие чувство ритма, специфически речевые[8].

В качестве иллюстрации приведем фрагменты логоритмических занятий. Эти упражнения можно проводить как с детьми дошкольного, так и школьного возраста.

Упражнение 1. Развитие темпа движений. Инструкция: «Когда звучит медленная музыка, шагай медленно на месте», «Когда музыка быстрая, убыстряй шаг до бега». При тяжелых двигательных нарушениях дети проделывают эти упражнения сидя. При этом важно, чтобы дети опирались на всю стопу, удерживая голову в прямом положении, не открывали рта во время упражнений.

Упражнение 2. Отработка звуков и развитие голоса. Инструкция: «После музыкального проигрыша произносить хором слоги: са, со, су, сы». Упражнение проводится с убыстрением темпа.

Нарушения голоса

Характерной особенностью дизартрии у детей с церебральным параличом является нарушение голоса. Мелодико-интонационные расстройства относят к основным и часто наиболее стойким признакам дизартрии. Именно они в наибольшей степени влияют на разборчивость, эмоциональную выразительность речи детей. Нарушения голоса обусловлены парезами мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, изменениями их мышечного тонуса и ограничением подвижности. При этом наибольшее значение имеет паретичность мышц гортани. В особенности это относится к перстнещитовидным мышцам, натягивающим истинные голосовые связки. При поражении мышц гортани голос становится слабым, немелодичным.

Антагонистами мышц, натягивающих голосовые связки, являются грудино-щитовидные мышцы, которые при своем сокращении опускают гортань, уменьшая тем самым натяжение истинных голосовых связок. Для нормального голосообразования необходима согласованная работа этих двух групп мышц. У детей с церебральным параличом, особенно при атонически-астатической и гиперкинетической его формах, нарушается согласованная работа этих групп мышц. Это обусловливает нарушения голоса.

Движения гортани тесно связаны с движениями языка, нёба, нижней челюсти. Поэтому при тяжелой спастичности указанных мышц и резком ограничении их движений обычно наблюдаются выраженные нарушения голоса.

Для возникновения голоса большое значение имеет вибрация голосовых связок. Спастическое сокращение мышц голосового аппарата может нарушать возможность вибрации голосовых связок, что будет затруднять процесс образования звонких согласных. Звонкие согласные в этих условиях будут заменяться глухими.

Вибрация голосовых связок нарушается также при слабости и паретичности мышц голосового аппарата. Сила голоса в этих условиях становится минимальной.

Недостаточность проприоцептивной импульсации от органов артикуляции дыхания и голосообразования во всех случаях утяжеляет нарушения голоса у детей с церебральным параличом.

Нарушения голоса у детей с церебральным параличом крайне разнообразны. При различных формах дизартрии они носят специфический характер. Однако наиболее часто отмечаются недостаточная сила голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), отклонения тембра голоса (глухой, нозализированный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсированным, напряженным, прерывистым и т.д.), слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Необходимо подчеркнуть, что нарушения голоса у детей с церебральным параличом значительно усиливаются при выраженности у них позотонических рефлексов. Поэтому в этих случаях работа над голосом должна начинаться в рефлекс запрещающих позициях. Работа над голосом всегда является только одним из звеньев комплексной реабилитации детей с церебральным параличом. Для развития голоса у этих детей могут быть использованы различные содержащиеся в логопедической литературе ортофонические упражнения. Цель этих упражнений — развитие координированной деятельности дыхания, артикуляции и фонации. У детей с церебральным параличом эти упражнения модифицируются в зависимости от формы дизартрии и клинической картины заболевания в целом. Так, у детей с церебральным параличом на начальных этапах работы над голосом в ряде случаев можно добиться положительного эффекта, применяя так называемый «жевательный метод», предложенный Э. Фрешельсом. Согласно этому методу ребенку предлагается произносить первые доступные ему звуки в момент жевания.

Работа над голосом всегда начинается с общего расслабления, артикуляционного массажа и артикуляционной гимнастики. Для детей с церебральным параличом особо важное значение имеет расслабление мышц шеи в момент произнесения звуков, а также цепочки гласных звуков и — э — о — у — а — ы.

Большое место в логопедической работе занимают круговые движения головой, активизация движений мягкого нёба: глотание капель воды, покашливание, зевота, произнесение гласного звука а на твердой атаке. Упражнение проводится перед зеркалом, под счет. Логопед привлекает внимание ребенка к ощущению поднятой и удерживаемой в этом положении (под счет) нёбной занавески. В качестве подготовительных могут быть использованы следующие упражнения:

а) стимуляция задней части языка и нёба легкими похлопывающими движениями при помощи языкового депрессора;

б) обучение произвольному глотанию. Логопед из глазной пипетки капает против задней стенки глотки капли воды. Голова ребенка несколько запрокинута назад;

в) стимуляция кашлеподобных движений и зевания.

Нормальное голосообразование возможно в том случае, если ребенок может открывать и закрывать рот, опускать нижнюю челюсть, имитировать жевательные движения. Логопед может стимулировать поднятие нижней челюсти путем легкого и ритмичного постукивания по подбородку (челюстной дрожательный рефлекс) ребенка. Через некоторое время ребенок овладевает умением самостоятельно поднимать нижнюю челюсть. После этого его учат умению опускать нижнюю челюсть. Первоначально нижняя челюсть ребенка опускается самим логопедом (на 1,0—1,5 см). Затем логопед просит ребенка делать это самостоятельно. Постепенно челюсть ребенка опускается на оптимальное расстояние. Во время этих упражнений целесообразно использовать модель, представляющую собой привязанный к веревке ярко окрашенный шарик. В момент опускания нижней челюсти ребенок тянет шарик вниз. Затем он может производить это упражнение с закрытыми глазами, зрительно представляя себе опускание шарика вниз. В процессе упражнений тренируется произвольный контроль за объемом и темпом движения.

По мере развития контроля за движением зрительная стимуляция с использованием мимических картин постепенно прекращается. Ребенку даются инструкции опускать нижнюю челюсть и одновременно произносить различные сочетания звуков, например: «Опускай нижнюю челюсть как можно ниже и одновременно имитируй крик вороны: «кар-кар», «Утрируй движения челюсти при произнесении гласных» и т.д.

Для укрепления мышц нёбной занавески используются упражнения в чередовании ее расслабления и напряжения. Например, ребенка просят до окончания зевательного движения произнести звук а и при широко открытом рте перейти от произнесения этого звука к звуку и, задерживая воздух во рту под давлением, прежде чем произнести взрывной звук и, привлечь внимание ребенка к ощущению состояния нёбной занавески. Для укрепления мышц нёбной занавески ребенка просят попеременно произносить следующие звуки:

н—па—м—па; м—бай—м—бай и т.д.

Кроме органически обусловленных нарушений голоса, могут наблюдаться различные функциональные наслоения, обусловленные прежде всего общим эмоциональным состоянием ребенка. Хорошо известно, что при волнении дети с церебральным параличом склонны впадать в шепот и в беззвучную речь. Поэтому в процессе речевой коммуникации у детей с церебральным параличом очень важно создавать эмоционально положительный фон («ситуацию уверенности»). При работе над голосом очень полезно использовать как можно больше совместного с логопедом пения, выразительной декламации. Большое значение имеет медленное произнесение гласных. Звуки произносятся попеременно — то шепотом, то громко.

Одновременно работают над увеличением длины речевого выдоха: вначале на одном выдохе произносится по две гласных (а-э; о-у; у-ы; э-и и т.д.), затем по три (а-э-о; о-у-и и т.д.) и, наконец, по четыре (а-э-о-у и др.). Потом произносятся слоги с постепенным удлинением их цепочек, затем — слова с определенными звуками, на последних этапах — стихотворения, скороговорки; последние произносятся со сменой ударения и убыстрением темпа речи, то шепотом, то громко.

Важное значение имеют упражнения по развитию силы, тембра и высоты голоса. Одним из примеров подобных упражнений может быть счет десятками (десять, двадцать, тридцать и т.д.) с постепенным усилением (прямой счет) и с ослаблением (обратный счет) голоса, а также произнесение букв в алфавитном порядке, чтение стихотворений с постепенным усилением и ослаблением голоса. Для развития высоты и тембра голоса большое значение имеют различные логопедические игры, чтение сказок по ролям, инсценировки и т.д. Разыгрываемые детьми игры-инсценировки помогают также развитию мелодико-интонационной стороны речи, гибкости и модуляции голоса. При подборе речевого материала необходимо учитывать следующие факторы: структуру дефекта, возраст, интеллект, конкретную логопедическую задачу, а также воспитание нравственно-этических сторон личности. При работе с дошкольниками широко используются стихотворения К.И. Чуковского «Телефон», «Муха-цокотуха», стихотворения С.Я. Маршака, А.Л. Барто, С.В. Михалкова. При работе с детьми школьного возраста полезно использовать басни И.А. Крылова, стихотворения А.С. Пушкина, Н.А. Некрасова, В.В. Маяковского и других наших прекрасных поэтов и прозаиков.

Дизартрия у детей с церебральным параличом проявляется в виде двух групп симптомов: негативных, связанных с задержкой формирования определенных уровней речевой функциональной системы, и псевдопозитивных, обусловленных присутствием ранних рефлекторных автоматизмов. Примерами негативных симптомов могут быть: недоразвитие интонационной стороны речи, недостаточность произвольных артикуляционных движений, недоразвитие лексико-грамматической и семантической стороны речи, а также фонематического анализа и др. Псевдопозитивные симптомы проявляются в наличии нехарактерной для детей данного возраста врожденной безусловнорефлекторной активности. Поэтому эта активность является патологической. Примерами псевдопозитивной симптоматики может быть сохранение рефлексов орального автоматизма в течение ряда лет, наличие примитивных инфантильных схем дыхания, глотания, кусания, жевания и др. Негативные симптомы преодолеваются в процессе преодоления недоразвития функции, псевдопозитивные — должны тормозиться и подавляться. Такой двойной симптомологический подход к проявлениям детского церебрального паралича нашел широкое отражение как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Наши многолетние клинико-педагогические исследования показали целесообразность такого подхода к преодолению речевых нарушений у детей с церебральным параличом. Развитие речевой функции у детей с церебральным параличом тесно связано с активным подавлением псевдопозитивной симптоматики. Только у детей самых первых месяцев жизни на начальных этапах работы стимулируют такие врожденные безусловные рефлексы, как сосательный, глотательный, рефлекторные ротовые и другие движения с целью развития синаптических путей, необходимых для формирования произвольных артикуляционных и глотательных движений.

На последующих этапах работы эти рефлексы активно подавляются и заменяются более совершенными формами двигательной активности. Как известно, этот же эволютивный принцип положен в основу стимуляции двигательного развития у детей с церебральным параличом. Например, развитию произвольных движений предшествует торможение позотонических рефлексов. Ниже приводится описание рефлексов, препятствующих развитию произвольной двигательной активности артикуляционного аппарата.

1. Сосательный рефлекс. При тактильном раздражении губ, передней поверхности языка и твердого нёба возникают Сосательные движения. Рефлёкс видоизменяется после 4 месяцев и гаснет к концу года.

2. Губной рефлекс. При похлопывании по одному из углов слегка полуоткрытого рта возникает непроизвольное движение губ, закрывание рта — подготовка к сосанию. После 6 недель рефлекс постепенно угасает.

3. Глотательный рефлекс. Возникает под влиянием тактильной стимуляции задней части языка, нёба, задней стенки глотки. Обычно глотание следует за сосательной активностью. В период новорожденности глотание предшествует сосательному рефлексу. Изменение в схеме глотания и сосания начинается с 12 недель.

4. Хоботковый рефлекс. Похлопывание в области середины верхней губы вызывает рефлекторное движение губ вперед, они вытягиваются в «хоботок» — рефлекс подготовки к сосанию. Угасает после 6 недель.

5. Поисковый рефлекс. Раздражение щеки в области угла рта вызывает движение губ в сторону раздражителя — рефлекс подготовки к сосанию. Угасает после 6 недель.

6. Ладонно-рото-головной рефлекс. Вызывается давлением на ладонь в области возвышения большого пальца. При этом рот открывается, голова сгибается. Рефлекс угасает после 6 недель.

7. Рот открывающий рефлекс. Возникает в 4 месяца. Вызывается зрительной стимуляцией — при виде груди или бутылки с молоком ребенок рефлекторно открывает рот (условный сочетательный рефлекс, начинает угасать с 6 месяцев).

8. Эмоциональные коммуникативные рефлексы смеха и улыбки (смех появляется с 16 недель, улыбка с 4—6 недель). После 6 месяцев преобразуются в произвольные дифференцированные реакции.

9. Кусательный рефлекс. При помещении между деснами какого-либо раздражителя происходит закрытие рта и удержание раздражителя. Рефлекс пропадает к 4 месяцам.

10. Безусловнорефлекторные ротовые движения. Вызываются тактильным раздражением некоторых основных лицевых точек. Так, легкие удары в области угла рта вызывают опускание соответствующей половины нижней губы. Тактильное раздражение щеки от угла рта в сторону нижней губы вызывает движение головы и языка в сторону раздражителя. Тактильная стимуляция середины верхней или нижней губы вызывает подъем или опускание губы и языка, тактильное раздражение подбородка по направлению вверх или вниз вызывает разгибание (при движении вверх) и сгибание (при движении вниз) головы и открывание рта.

Дизартрия у детей с церебральным параличом осложняется наличием многих из указанных рефлексов. Поэтому одной из важных задач коррекционной работы является подавление этих рефлексов. С этой целью ребенку придается соответствующая рефлекс запрещающая позиция. Логопед нежно прикасается к губам ребенка ваткой, другой рукой препятствуя рефлекторному движению губ. Таким же путем гасятся и другие рефлексы. Важно проводить эти упражнения систематически, 2—3 раза в день. Для учащихся эти упражнения должны быть особым видом домашних заданий по логопедии.

Особенностью дизартрии у детей с церебральным параличом является не только недостаточность произвольных артикуляционных движений, но и слабость их кинестетических ощущений. Поэтому во время логопедической работы необходимо руководствоваться принципом двигательно-кинестетической стимуляции.

Во время упражнений по развитию артикуляционной моторики внимание ребенка всегда привлекается к возникающим при этом ощущениям (речь идет о кинестетических ощущениях). Для развития двигательно-кинестетической обратной связи важно ежедневно проводить следующие упражнения: потряхивание верхней и нижней губы, расправление щек (приподнимание их от зубной арки), опускание и поднимание нижней челюсти, помещение языка под нижними и верхними резцами, легкое похлопывание по нёбной занавеске. Вначале ребенок видит эти движения в находящемся перед ним зеркале. Потом зеркало убирается. Наконец, во время этих упражнений сидит с закрытыми глазами. В этом случае усиливаются возникающие во время упражнений кинестетические ощущения.

Кроме того, необходимо ежедневно тренировать следующие артикуляторно-сенсорные схемы:

а) Двугубная схема. Верхняя и нижняя губы пассивно смыкаются, удерживаются в этом положении. Фиксируется внимание на ощущении сомкнутых губ. Затем ребенка просят дуть через губы.

б) Губно-зубная схема. Указательным пальцем левой руки логопед приподнимает верхнюю губу ребенка, обнажая его зубы. Указательным пальцем правой руки логопед поднимает нижнюю губу ребенка до уровня верхних резцов. При этом он просит ребенка дуть.

в) Язычно-альвеолярная схема. Логопед прижимает и удерживает кончик языка ребенка напротив альвеолярного отростка. Ребенка просят дуть.

г) Язычно-нёбная схема. Голова ребенка несколько отводится назад, задняя часть языка приподнимается к твердому нёбу. Ребенка просят производить кашлевые движения, фиксируя внимание на ощущениях соприкосновения языка и нёба и прекращения этого соприкосновения.

Важным разделом логопедической работы при дизартрии являются упражнения по развитию артикуляционного праксиса. Артикуляционный праксис формируется в процессе речевого опыта на основе четких кинестетических ощущений и развития произвольных координированных движений артикуляционной системы. Для развития артикуляционного праксиса у детей с церебральным параличом большое значение имеют рано начатая логопедическая работа, расширение и обогащение речевого опыта ребенка, а также преобладание специальных слоговых упражнений над чисто артикуляционными. Подбираются специальные серии слогов, произнесение которых предполагает последовательную смену различных артикуляционных движений.

Упражнения в произнесении слогов на начальных этапах надо проводить в медленном темпе. При этом надо фиксировать внимание ребенка на возникающих у него двигательных ощущениях. Приведем некоторые из таких слоговых упражнений: бе-ве-ба-ва-за-да-жа-ра-га; ва-ба; ба-ва; ба-за; ба-да; ба-жа; ба-ра; ба-га; ва-ба; за-ба; да-ба; жа-ба; ра-ба; га-ба и др.

Наиболее сложным разделом логопедической работы при дизартрии является работа над произношением. Все описанные выше разделы составляют как бы ее подготовительный этап. Работа над произношением строго дифференцируется в зависимости от формы дизартрии, возраста ребенка, состояния его интеллекта, уровня речевого развития и т.д. Однако необходимо учитывать и некоторые общие принципы этой работы. Ниже мы рассмотрим эти принципы.

1. Логопед должен помнить, что его основной задачей является развитие речевой коммуникации, а не обучение правильному произнесению звуков. Поэтому работа над звукопроизношением всегда должна облегчать (а не затруднять) речевую коммуникацию и улучшать социальную адаптацию ребенка.

2. С точки зрения общей характеристики заболевания ребенок всегда должен оцениваться комплексно с учетом его двигательного и психического развития, общего прогноза заболевания. Эти данные необходимо сопоставить с особенностями социального окружения. В зависимости от этого сопоставления критерии оценки тяжести нарушений звукопроизношения могут быть различными. Так, одни и те же по тяжести нарушения звукопроизношения у ребенка, находящегося в учреждении социального обеспечения, могут быть оценены как легкие, исходя из особенностей его нужд и окружения, а такие же по степени выраженности нарушения у учащегося специальной школы — как тяжелые, так как они могут значительно затруднять обучение и школьную адаптацию в целом.

3. Важным аспектом работы является формирование мотивов, побуждающих ребенка к преодолению нарушений звукопроизношения.

4. Логопеду необходимо развивать у ребенка дифференцированный звуковой анализ.

5. Важное значение придается усилению перцепции артикуляционных укладов с опорой на зрительно-кинестетические ощущения.

6. Работа над отдельными звуками должна носить последовательный характер. Начинать следует с тех звуков, артикуляция которых у данного ребенка более сохранна. Например, если ребенок по подражанию произносит звук правильно, то начинают с этого звука. Или выбирают те звуки, которые в определенных словах или контекстах могут произноситься правильно. Иногда звуки выбираются по принципу более простых моторных координации, но обязательно с учетом структуры артикуляционного дефекта. Из числа дефектных звуков в первую очередь выбираются звуки раннего онтогенеза, т.е. те звуки, которые при нормальном развитии первыми в речи ребенка произносятся правильно.

7. Используется дифференцированный подход к последовательным этапам работы по коррекции неправильно произносимых звуков. Если речь ребенка не понятна окружающим, целесообразно начинать работать с отдельными звуками или со звуками в слогах. Если речь ребенка относительно понятна и в отдельных словах он может произносить дефектные звуки правильно, логопед проводит работу по коррекции звуков в различных словах. Затем правильное произношение закрепляется в различных контекстах и речевых ситуациях.

8. Необходимо учитывать влияние патологически усиленных позотонических рефлексов на звукопроизноше-ние и предупреждать его отрицательные последствия при помощи специальных упражнений в рефлекс запрещающих позициях.

Основными методами коррекции звукопроизношения являются: двигательно-кинестетический и слухо-зрительно-кинестетический.

У детей дошкольного возраста дизартрия обычно сочетается с общим недоразвитием речи. В процессе работы важно как можно меньше исправлять ребенка, особенно нельзя прерывать его речь словами: «Говори правильно», «Повтори за мной» и т.п. В противном случае могут возникнуть речевой негативизм (вплоть до отказа от речевого общения) и заикание. Более целесообразным является использование приемов игровой терапии в сочетании с индивидуальной работой над артикуляцией, фонацией и дыханием.

Эффективность логопедической работы над звукопроизношением во многом зависит от его правильной оценки. Наряду с применением общепринятой в логопедии методики обследования речи при дизартрии у детей с церебральным параличом логопед должен обратить внимание на следующее:

— отметить, имеется ли соответствие между тяжестью нарушений артикуляционной моторики и тяжестью нарушений звукопроизношения;

— провести подробное фонетическое исследование и дать анализ фонетических нарушений. Например, у ребенка имеется замена звука в на б. Необходимо установить причину этой замены (наиболее частой причиной является недостаточное натяжение губ);

— оценить относительную силу и постоянство фонетических нарушений в различных ситуациях речевого общения;

— оценить легкость, с которой неправильное звукопроизношение поддается исправлению;

— выраженность неправильного произнесения каждого звука должна быть оценена в зависимости от его позиции в слове (начальная, средняя, конечная);

— все нарушения звукопроизношения должны быть оценены по трем основным параметрам: искажение, замена, пропуск звука.

Крайне желательна запись речи ребенка на магнитофон в начале и в конце курса логопедической работы. При проведении обследования логопед должен научиться слушать в тот или иной момент только один из неправильно произносимых звуков. Необходимо тщательно готовить речевой материал. Ребенку надо давать такие задания, при выполнении которых он был бы в состоянии самостоятельно произносить слова с обследуемым звуком.

Общую тяжесть нарушения звукопроизношения можно оценить, используя шкалу оценок от «1» до «5» для каждого звука в различной позиции. Оценка «5» — звук нормальный, «4» — слабое искажение звука, «3» — сильное искажение звука, «2» — замена звука, «1» — отсутствие звука.

Полученные данные полезно сопоставить с общей оценкой тяжести заболевания.

Во всех случаях важно определить тяжесть и стойкость нарушений звукопроизношения. Для этого логопед должен наблюдать за речью ребенка в следующих речевых ситуациях.

1. Ребенок говорит свободно, не сознавая, что за его речью наблюдают. Логопед вступает с ребенком в непринужденную беседу на интересующую его тему; с детьми дошкольного возраста устанавливается игровой контакт. Логопед наблюдает за тем, как ребенок произносит звуки во время разговора с родителями, товарищами, ответов у доски и т.д.

2. Ребенок называет предметы по картинкам. Логопед отмечает, улучшается ли звукопроизношение благодаря восприятию картинок.

3. Ребенок читает слова и тексты. Отмечается, улучшает ли чтение звукопроизношение, кроме того, логопед фиксирует, влияет ли дефектное звукопроизношение на понимание текстов.

4. Ребенок повторяет заученные серии слов (например, счет до десяти, повторение дней недели, месяцев, времен года, коротких стихотворений).

Полученные при обследовании данные используются для дифференциации методов работы. Например, если ребенок лучше произносит звуки при назывании предметов по картинкам, логопед будет больше опираться на зрительные стимулы. Если же ребенок лучше произносит звуки в заученных сериях слов, то логопед в свои занятия больше будет включать стихотворной речи, сопровождая произнесение слогов их ритмическим отстукиванием.

Кроме того, необходимо фиксировать, улучшается ли зв