РАЗДРАЖЁННАЯ ТОЛСТАЯ КИШКА

(слизистая колика, синдром возбуждённой толстой кишки)

Как раздражённую толстую кишку обычно описывают картину болез­ни, которая определяется комплексом жалоб и при которой гастроэнте­рологическое исследование не выявляет патологических изменений ор­ганов. К её проявлениям относятся метеоризм, абдоминальные, часто судорожные явления, чередование запоров и поносов, нередко с выделе­нием слизи. Различают 3 клинических варианта (группы) заболевания. К первому относят спастический колит, при котором больные жалуются на хронические неприятные ощущения в животе и запоры. Больные второй группы страдают хронической рецидивирующей диареей. В третьей группе происходит смена запоров и поносов.

Патофизиологически при раздражённой толстой кишке происходит нарушение двигательной функции кишечника. Электрофизиологические исследования показывают усиленную моторику кишечника в покое у больных первой группы и пониженную – во второй группе. У больных обеих групп отмечается усиленная реакция на холинергические средства или на холецистокинин, а также на физиологические стимуляторы мо­торики кишечника.

Больные с раздражённой толстой кишкой обнаруживают также нару­шение базального электрофизиологического ритма (повышенная актив­ность медленных волн с тремя циклами в минуту), значение которых для патофизиологии и нервно-мышечной функции ещё неясно.

При дифференциальной диагностике должны быть исключены, в ча­стности, непереносимость лактозы, спру, тиреотоксикоз, язвенная бо­лезнь, воспалительное заболевание.

Эпидемиология.Американские авторы [Т. Almy, 1957] и немецкие [Mangold, 1961; Fahrlander, 1984] гастроэнтерологи полагают, что среди заболеваний брюшной полости наиболее часто приводят к врачу функ­циональные нарушения функции толстой кишки. По данным Т. Almy, 30–50% всех консультаций у американских гастроэнетерологов и тера­певтов проводится в связи с «возбудимой толстой кишкой».

Женщины болеют в 2–3 раза чаще, чем мужчины; большей частью заболевают лица среднего и пожилого возраста [Fahrlander, 1984].

Клиническая картина.Наряду с нерегулярностью стула больные с раз­дражённой толстой кишкой страдают болями и метеоризмом, жалуются на вздутие живота, чувство полноты и непереносимость определенных видов пищи. Примечательны многочисленные сопутствующие симпто­мы, которые не имеют или почти не имеют отношения к пищеваритель­ной системе, например многочисленные вегетативные нарушения. При рентгенологическом, бактериологическом и биохимическом исследова­ниях патологии не выявляется. В испражнениях находят слизь, но нет примесей гноя или крови. Болезнь протекает приступообразно и склон­на к хронизации. Типичны случаи направления в клинику больных с отсутствием гастроэнтерологической патологии, хотя большинство боль­ных предъявляют жалобы годами. (Примечательны лишь определяемые при ректоскопии изменения слизистой оболочки вследствие злоупотреб­ления слабительными, которые больные применяют часто и настойчиво, исходя из ложного представления о вялости кишечника и предполагае­мой недостаточности его опорожнения.)

Психодинамика.В ситуации, вызывающей заболевание, и в темах кон­фликтов часто видна связь со страхами: перед экзаменами, при недора­зумениях с учителями, руководителями или родителями. Характерно, что в большинстве случаев переживание страха вытесняется из сознания и проявляется изолированно на уровне соматической сферы. В картине личности часто обнаруживаются реактивные структуры, т.е. больные кон­тролируют все свои аффекты и проявления чувств, внешне выглядят бод­рыми, подчёркнуто упорядоченными, умело скрывают свои страхи, при­чём нередко посредством молодцеватой и утрированно мужской манеры держаться. Всё их поведение определяет латентный страх потерять своё лицо и выпасть из роли независимо от того, проявляют ли они агрессив­ность или слабость. Если ретроспективно проследить развитие личнос­ти, то можно обнаружить, что в своём моторном и эффектном развитии по отношению к родителям и другим людям больные оставались зависи­мыми, не могли достигнуть самостоятельности. Внутренне они остаются направленными на близость, понимание и гармонические связи с роди­телями и авторитетными лицами.

Терапия.Показана раскрывающая терапия, которая выявляет в ряде бесед подавленные фантазии и аффекты и актуализирует их в представ­лениях и чувствах. Если происходят раскрытие и переработка конфлик­тной ситуации, то могут быть полезными также функциональное ослаб­ление напряжения и/или медикаментозная терапия (например, препара­тами бензодиазепина), смягчающая страх. Подавляющая медикаментозная терапия без психотерапии только способствует хронизации. Некоторые врачи ставят своим больным «мягкие» соматические диагнозы типа «пан-креопатия», «диспепсия брожения», «дисбактериоз» и т.д., что уводит в сторону от установления психосоматических связей. Это ведёт к дли­тельному назначению медикаментов и бессмысленным диетическим ре­комендациям.