И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И. Преподаватель: Кузнецов Н.А.
Подготовил:
Преподаватель: Кузнецов Н.А.
Москва
Фамилия Имя Отчество:
Возраст: 62 года.
Пол:мужской
Семейное положение: женат
Место работы: инженер-электрик в ЗАО
Домашний адрес: Москва
Дата поступления:
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, недостаточность кровообращения II-в. Инвалид III группы.
Жалобы больного на момент осмотра: Больной предъявил жалобы на чередующиеся боли в нижних конечностях, возникающие при ходьбе, зябкость и покалывание в пальцах ног. Постоянное чувство замерзания стоп. Чувство головокружения при перемене положения тела.
История заболевания: Со слов больного считает себя больным с лета 1996 года, когда стал отмечать появление болей в мышцах голеней и стоп при ходьбе на 250 и более метров, а также при подъемах по лестнице на 4 этаж. Данные болевые приступы проходили самостоятельно при прекращении физических нагрузок. По данному поводу больной к врачам не обращался, связывая данные симптомы с возрастом. Постепенно больной стал отмечать, что уровень физической нагрузки, необходимый для появления болей, снижается. С жалобами на боли в ногах при ходьбе пациент обратился в районную поликлинику, где было проведено обследование и поставлен диагноз: «Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей». Для дополнительного обследования и решения вопроса о тактике лечения больной был направлен в отделение сосудистой хирургии ММА имени Сеченова. В клинике, после обследования, поликлинический диагноз был подтвержден и учитывая все данные обследования и общего состояния больного, было принято решение о дальнейшем консервативном лечении, по поводу чего больной находился в отделении сосудистой хирургии. По поводу данного заболевания больному была поставлена III группа инвалидности. По окончании курса консервативной терапии толерантность к физическим нагрузкам у больного, с его слов, возросла. До 2001 года существенных изменений в состояния своего здоровья не отмечал. Ежегодно, в соответствии с рекомендациями, больной проходил медицинские осмотры. В сентябре 2001 года, находясь дома и выполняя привычную работу, со слов больного, «внезапно» потерял сознание. С этого времени больного стали беспокоить чувство головокружения при резкой перемене положения тела. Одновременно вновь появились боли в мышцах ног при ходьбе менее чем на 150 метров. С данными жалобами больной был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии ММА имени Сеченова для дополнительного обследования и лечения.
История жизни:
Родился в срок в Москве в 1939 году. Данных о родителях не имеет, рос и воспитывался в детском доме. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончил 10 классов, по окончании школы служил в СА. После армии поступил в ВУЗ на факультет радиоэлектроники. По окончании института работал по специальности на различных предприятиях. В настоящее время проживает в Москве, в отдельной квартире вместе с женой и сыном.
Условия труда: Профессиональных вредностей на производстве не было.
Семейный анамнез:Женат. Живет в отдельной квартире центрального отопления вместе с женой и сыном. Сыну 36 лет, здоров. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее. Сон 8-9 часов в сутки.
Курил с 29 лет до осени 2001 года. Употребление алкоголя – редко.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
О перенесенных в детстве заболеваниях больной не помнит.
В 1956 году операция по поводу о. аппендицита.
Аллергологический анамнез:
Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
Наследственность:
Данных о родителях нет. Сын здоров.
Настоящее состояние больного:
- общее состояние на момент осмотра:удовлетворительное
- сознание: ясное
- положение: активное
- выражение лица: спокойное
- нормостенического телосложения.
Рост 165 см., вес 60 кг.
Кожные покровы:
Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Патологических элементов нет. Отмечается снижение влажности кожи стоп, гиперкератоз. Волосяной покров развит по мужскому типу.
В правой подвздошной области виден послеоперационный рубец.
Подкожная клетчатка:
Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
Дата добавления: 2014-12-09; просмотров: 523;