Ис­сле­до­ва­ние пуль­са

Пульс ис­сле­ду­ют в дис­таль­ной час­ти лу­че­вой ар­те­рии, оп­ре­де­ляя:

1) свой­ст­ва стен­ки ар­те­рии (эла­стич­ность, од­но­род­ность);

2) соб­ст­вен­но свой­ст­ва пуль­са:

– син­хрон­ность и оди­на­ко­вость на лу­че­вых ар­те­ри­ях;

– ритм;

– час­то­ту в ми­ну­ту;

– на­пря­же­ние;

– на­пол­не­ние;

– ве­ли­чи­ну;

– фор­му;

– рав­но­мер­ность;

– на­ли­чие де­фи­ци­та.

Оп­ре­де­ли­те свой­ст­ва стен­ки лу­че­вой ар­те­рии.

Сомк­нув II–IV паль­цы и ус­та­но­вив их кон­чи­ки над про­ек­ци­ей ар­те­рии, врач силь­но на­жи­ма­ет ими на ар­те­рию и сколь­зит по ней по­пе­реч­но, а за­тем про­доль­но. При сколь­же­нии по ар­те­рии оп­ре­де­ля­ют­ся эла­стич­ность стен­ки и ее од­но­род­ность.

Оп­ре­де­ли­те свой­ст­ва пуль­са.

1. Оп­ре­де­ле­ние син­хрон­но­сти и оди­на­ко­во­сти пуль­са на лу­че­вых ар­те­ри­ях. Врач об­хва­ты­ва­ет пра­вой ру­кой ле­вую ру­ку боль­но­го вы­ше лу­че­за­пя­ст­но­го сус­та­ва, а ле­вой ру­кой – пра­вую ру­ку, так, что­бы кон­чи­ки II–IV паль­цев бы­ли рас­по­ло­же­ны на пе­ред­ней по­верх­но­сти лу­че­вой кос­ти об­сле­дуе­мо­го ме­ж­ду на­руж­ным ее кра­ем и су­хо­жи­лия­ми сги­ба­те­лей кис­ти, а боль­шой па­лец и ла­донь – на тыль­ной сто­ро­не пред­пле­чья. При этом на­до стре­мить­ся к то­му, что­бы по­ло­же­ние рук бы­ло удоб­ным как для вра­ча, так и для боль­но­го. Со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­ни­ях в кон­чи­ках паль­цев, врач ус­та­нав­ли­ва­ет их в по­ло­же­нии, в ко­то­ром об­на­ру­жи­ва­ет­ся пульс, и оп­ре­де­ля­ет син­хрон­ность воз­ник­но­ве­ния пуль­со­вых волн на ар­те­ри­ях (од­но­вре­мен­ность воз­ник­но­ве­ния пуль­со­вых волн на ле­вой и пра­вой ру­ках) и их оди­на­ко­вость.

У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка пульс на лу­че­вых ар­те­ри­ях син­хрон­ный и оди­на­ко­вый. У боль­ных с рез­ко вы­ра­жен­ным сте­но­зом ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия из-за рас­ши­ре­ния ле­во­го пред­сер­дия и сдав­ле­ния ле­вой под­клю­чич­ной ар­те­рии пуль­со­вая вол­на на ле­вой лу­че­вой ар­те­рии бы­ва­ет мень­шей ве­ли­чи­ны, чем пер­вая, и за­паз­ды­ва­ет. При син­дро­ме Та­кая­су (об­ли­те­ри­рую­щий ар­те­ри­ит вет­вей ду­ги аор­ты) пульс на од­ной из ар­те­рий мо­жет во­об­ще от­сут­ст­во­вать. Не­оди­на­ко­вый и не­син­хрон­ный пульс на­зы­ва­ет­ся pulsus differens.

Ес­ли пульс на лу­че­вых ар­те­ри­ях син­хрон­ный и оди­на­ко­вый, ос­таль­ные его свой­ст­ва оп­ре­де­ля­ют, паль­пи­руя од­ну ру­ку.

2. Ритм пуль­са. Оп­ре­де­ля­ют, воз­ни­ка­ют ли пуль­со­вые вол­ны че­рез рав­ные (рит­мич­ный пульс) или че­рез не­рав­ные (арит­мич­ный пульс) вре­мен­ные ин­тер­ва­лы. По­яв­ле­ние от­дель­ных пуль­со­вых волн, мень­ших по ве­ли­чи­не, воз­ни­каю­щих рань­ше обыч­но­го вре­ме­ни, по­сле ко­то­рых име­ет­ся бо­лее дли­тель­ная (ком­пен­са­тор­ная) пау­за, сви­де­тель­ст­ву­ет об экс­т­ра­сис­то­лии. При мер­ца­тель­ной арит­мии пуль­со­вые вол­ны воз­ни­ка­ют че­рез не­рав­ные про­ме­жут­ки вре­ме­ни.

3. Час­то­та пуль­са. Ес­ли пульс рит­мич­ный, его счи­та­ют в те­че­ние 20–30 се­кунд. За­тем оп­ре­де­ля­ют час­то­ту пуль­са в 1 ми­ну­ту, ум­но­жая по­лу­чен­ную ве­ли­чи­ну со­от­вет­ст­вен­но на 3 или на 2. Ес­ли пульс не­рит­мич­ный, его счи­та­ют в те­че­ние как ми­ни­мум од­ной ми­ну­ты.

4. На­пря­же­ние пуль­са. Ру­ка вра­ча ус­та­нав­ли­ва­ет­ся в ти­пич­ное по­ло­же­ние. Про­кси­маль­но рас­по­ло­жен­ным паль­цем по­сте­пен­но при­дав­ли­ва­ют ар­те­рию к лу­че­вой кос­ти. Паль­цем, рас­по­ло­жен­ным дис­таль­но, улав­ли­ва­ют мо­мент пре­кра­ще­ния пуль­са­ции ар­те­рии. О на­пря­же­нии пуль­са су­дят по то­му ми­ни­маль­но­му уси­лию, ко­то­рое при­шлось при­ло­жить, что­бы про­кси­маль­но рас­по­ло­жен­ным паль­цем пол­но­стью пе­ре­да­вить ар­те­рию. При этом паль­цем, рас­по­ло­жен­ным дис­таль­но, не­об­хо­ди­мо уло­вить мо­мент пре­кра­ще­ния пуль­са­ции. На­пря­же­ние пуль­са за­ви­сит от сис­то­ли­че­ско­го ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния: чем оно вы­ше, тем пульс на­пря­жен­нее. При вы­со­ком сис­то­ли­че­ском ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии пульс твер­дый, при низ­ком – мяг­кий. На­пря­же­ние пуль­са за­ви­сит так­же от эла­сти­че­ских свойств стен­ки ар­те­рии. При уп­лот­не­нии по­след­ней пульс бу­дет твер­дым.

5. На­пол­не­ние пуль­са. Ис­сле­дую­щий ус­та­нав­ли­ва­ет ру­ку в ти­пич­ное для ис­сле­до­ва­ния пуль­са по­ло­же­ние. На пер­вом эта­пе паль­цем, рас­по­ло­жен­ным на ру­ке об­сле­дуе­мо­го про­кси­маль­но, пол­но­стью пе­ре­дав­ли­ва­ют ар­те­рию до пре­кра­ще­ния пуль­са­ции. Мо­мент пре­кра­ще­ния пуль­са­ции улав­ли­ва­ют паль­цем, рас­по­ло­жен­ным дис­таль­но. На вто­ром эта­пе при­под­ни­ма­ют па­лец (по­ду­шеч­ка паль­пи­рую­ще­го паль­ца долж­на ед­ва ощу­щать пуль­са­цию). О на­пол­не­нии пуль­са су­дят по то­му рас­стоя­нию, на ко­то­рое нуж­но при­под­нять пе­ре­дав­ли­ваю­щий па­лец для вос­ста­нов­ле­ния ис­ход­ной ам­пли­ту­ды пуль­со­вой вол­ны. Это со­от­вет­ст­ву­ет пол­но­му рас­прав­ле­нию ар­те­рии. На­пол­не­ние пуль­са, та­ким об­ра­зом, оп­ре­де­ля­ет­ся диа­мет­ром ар­те­рии в мо­мент пуль­со­вой вол­ны. Оно за­ви­сит от удар­но­го объ­е­ма серд­ца. При вы­со­ком удар­ном объ­е­ме пульс пол­ный, при низ­ком – пус­той.

6. Ве­ли­чи­на пуль­са. Ис­сле­дую­щий ус­та­нав­ли­ва­ет пра­вую ру­ку в ти­пич­ное для ис­сле­до­ва­ния по­ло­же­ние. За­тем сред­ним (из трех паль­пи­рую­щих) паль­цем при­дав­ли­ва­ет ар­те­рию к лу­че­вой кос­ти до ее пол­но­го пе­ре­жа­тия (что про­ве­ря­ет­ся дис­таль­но рас­по­ло­жен­ным паль­цем) и, со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­нии в про­кси­маль­но рас­по­ло­жен­ном паль­це, оп­ре­де­ля­ет си­лу пуль­со­вых толч­ков. Ве­ли­чи­на пуль­са тем боль­ше, чем боль­ше на­пря­же­ние и на­пол­не­ние пуль­са, и на­обо­рот. Пол­ный твер­дый пульс яв­ля­ет­ся боль­шим, пус­той и мяг­кий – ма­лым.

7. Фор­ма пуль­са. Ус­та­но­вив пра­вую ру­ку в ти­пич­ное для паль­па­ции пуль­са по­ло­же­ние и со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­нии в кон­чи­ках паль­пи­рую­щих паль­цев, ис­сле­дую­щий дол­жен оп­ре­де­лить ско­рость подъ­е­ма и спа­да пуль­со­вой вол­ны. Фор­ма пуль­са за­ви­сит от то­ну­са ар­те­рий и ско­ро­сти их сис­то­ли­че­ско­го за­пол­не­ния: при сни­же­нии то­ну­са со­су­дов и при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты пульс ста­но­вит­ся бы­ст­рым, при по­вы­ше­нии то­ну­са со­су­дов или при их уп­лот­не­нии – мед­лен­ным.

8. Рав­но­мер­ность пуль­са. Со­сре­до­то­чив вни­ма­ние на ощу­ще­нии в кон­чи­ках паль­цев паль­пи­рую­щей ру­ки, врач дол­жен оп­ре­де­лить, оди­на­ко­вы ли пуль­со­вые вол­ны. В нор­ме они оди­на­ко­вы, т.е. пульс рав­но­мер­ный. Как пра­ви­ло, рит­мич­ный пульс яв­ля­ет­ся рав­но­мер­ным, арит­мич­ный – не­рав­но­мер­ным.

Вы­де­ля­ют сле­дую­щие раз­но­вид­но­сти не­рав­но­мер­но­го пуль­са:

а) аль­тер­ни­рую­щий;

б) па­ра­док­саль­ный;

в) дик­ро­ти­че­ский;

г) би­ге­ми­наль­ный.

Аль­тер­ни­рую­щий пульс. Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся че­ре­до­ва­ни­ем силь­ной и сла­бой пуль­со­вых волн. Та­кой пульс яв­ля­ет­ся сим­пто­мом сла­бо­сти мио­кар­да ле­во­го же­лу­доч­ка, вслед­ст­вие ко­то­рой во вре­мя сис­тол вы­бра­сы­ва­ет­ся раз­лич­ный объ­ем кро­ви. Для то­го, что­бы уло­вить аль­тер­на­цию пуль­са, не­об­хо­ди­мо про­из­во­дить ис­клю­чи­тель­но неж­ную паль­па­цию, боль­ной дол­жен ды­шать не­глу­бо­ко, что­бы ис­клю­чить из­мен­чи­вость пуль­са в ре­зуль­та­те ды­ха­ния.

Па­ра­док­саль­ный пульс. Пуль­со­вые вол­ны на вдо­хе умень­ша­ют­ся, на вы­до­хе – уве­ли­чи­ва­ют­ся. Объ­яс­ня­ет­ся это тем, что у боль­ных с не­ко­то­ры­ми за­бо­ле­ва­ния­ми во вре­мя вдо­ха про­ис­хо­дит умень­ше­ние удар­но­го объ­е­ма и сни­же­ние сис­то­ли­че­ско­го АД. Ес­ли АД сни­жа­ет­ся бо­лее чем на 20 мм рт. ст., та­кое из­ме­не­ние пуль­са мож­но уло­вить при паль­па­ции.

Дик­ро­ти­че­ский пульс. Вы­яв­ля­ют­ся две пуль­со­вые вол­ны, при­чем вто­рая, мень­шая по ам­пли­ту­де, воз­ни­ка­ет по­сле за­кры­тия ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на, т.е. в диа­сто­лу. Дик­ро­ти­че­ский пульс ино­гда вы­яв­ля­ет­ся у здо­ро­вых лю­дей с вы­ра­жен­ной ги­по­то­ни­ей и сни­жен­ным об­щим пе­ри­фе­ри­че­ским со­про­тив­ле­ни­ем. Ча­ще эта раз­но­вид­ность пуль­са встре­ча­ет­ся при тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти и при ги­по­во­ле­ми­че­ском шо­ке.

Би­ге­ми­наль­ный пульс. На­блю­да­ет­ся при на­ру­ше­нии рит­ма серд­ца, при ко­то­ром за ка­ж­дым нор­маль­ным со­кра­ще­ни­ем серд­ца сле­ду­ет экс­т­ра­сис­то­ла с по­сле­дую­щей ком­пен­са­тор­ной пау­зой. В кон­це нор­маль­ной сис­то­лы воз­ни­ка­ет обыч­ная для боль­но­го пуль­со­вая вол­на, в кон­це по­сле­дую­щей экс­т­ра­сис­то­лы – пуль­со­вая вол­на мень­шей ве­ли­чи­ны.

9. Де­фи­цит пуль­са. Ис­сле­дую­щий оп­ре­де­ля­ет час­то­ту пуль­са, а его по­мощ­ник од­но­вре­мен­но ау­скуль­та­тив­но под­счи­ты­ва­ет чис­ло сер­деч­ных со­кра­ще­ний за од­ну ми­ну­ту. Ес­ли час­то­та сер­деч­ных со­кра­ще­ний боль­ше, чем час­то­та пуль­са, име­ет­ся де­фи­цит пуль­са. Ве­ли­чи­на де­фи­ци­та рав­на раз­ни­це этих двух ве­ли­чин. Де­фи­цит пуль­са вы­яв­ля­ет­ся при на­ру­ше­ни­ях его рит­ма (на­при­мер, при мер­ца­тель­ной арит­мии).