Неврогенная рвота

При анорексии подавляется функция интернализа-ции, тогда как у больных с неврогенной рвотой интер-нализованная пища выходит обратно вследствие эмоционального конфликта. С помощью психоаналитического метода обычно возможно обнаружить сильное чувство вины, возникающее под влиянием агрессивных, захватнических, инкорпорирующих мотивов. Неврогенная рвота является выражением чувства вины, вызванного этими желаниями. В ней проявляется тенденция к тому, чтобы вернуть все, что больной инкорпорирует в своих бессознательных фантазиях. Если больной с анорексией не может принимать пищу вследствие чувства вины, то пациент с неврогенной рвотой возвращает уже интернализованную пищу вследствие агрессивного символического значения акта приема пищи. Этот механизм был ясно продемонстрирован Левиным (137)

на примере хронической рвоты. Бондом (33) также наблюдалась невротическая рвота, при которой важную роль играло сознание вины. Другим часто отмечаемым фактором является отрицание бессознательного желания забеременеть. Приведем случай, описанный Мас-серманом.

Интеллигентная 30-летняя женщина обратилась к психоаналитику с жалобами на то, что в течение последних двенадцати лет при попытке познакомиться с мужчинами вне своего дома она всякий раз страдала от менструальных нарушений, повышенной чувствительности к еде, слабовыраженной анорексии и, в частности, тошноты и рвоты. Из-за этого ей пришлось отказаться от развлечений и культурного досуга, и она практически потеряла надежду на замужество. В процессе психоанализа выяснилось, что на больную имела сильное влияние ее экспансивная, амбициозная, а иногда и деспотичная мать, чьей благосклонности она пыталась добиться своей преданностью, стремлением к успехам в музыке и учебе и позднее оказанием финансовой поддержки семье. Эти попытки добиться благосклонности были поставлены под угрозу в период позднего детства, когда она сделалась любимицей доброго, но слабовольного отца, и ревнующая мать начала открыто пренебрегать ею и оказывать предпочтение трем старшим сестрам. К несчастью, реакцией больной на психотравмирую-щую ситуацию стала сильнейшая фиксация оральной зависимости на фигуре матери и подавление всех сексуальных стремлений, которые, как она опасалась, могли усилить враждебность матери по отношению к ней. Сексуальный запрет в сочетании с инфантильной фиксацией больной на своей матери привел к нарушению питания. Поскольку мать изначально была кормильцем

семьи, вина и страх по отношению к матери вели к отторжению проглоченной пищи. К примеру, больная помнила, что уже в возрасте десяти лет ее вырвало, когда на вечеринке мальчик принес ей еду. В то же время больная начала отставать в учебе, занятиях музыкой, у нее ухудшилась социальная адаптация, и таким образом ей удалось реализовать свою амбивалентную установку по отношению к матери, расстроив ее честолюбивые планы. За пять лет до начала психоанализа, когда чувство вины больной усилилось из-за тревожащих ее ухаживаний со стороны поклонника, менструальные нарушения, анорексия, тошнота, повышенная пищевая чувствительность и рвота возросли до такой степени, что она потеряла 28 фунтов за несколько месяцев и была вынуждена лечь в клинику для постановки диагноза. Терапевтические, лабораторные и рентгенологические данные были в норме, и больной посоветовали прекратить медикаментозное лечение и вести более активную и нормальную жизнь. Важно, что больная неверно истолковала эту рекомендацию как поощрение собственной сексуальности и поэтому, заручившись поддержкой матери и следуя ее советам, завела роман с сыном своего работодателя. В течение семи месяцев, пока длился этот роман, болезненные симптомы прекратились, хотя она оставалась до некоторой степени фригидной и ей по-прежнему было трудно есть в присутствии своего любовника. Однако, когда он в итоге бросил ее, чтобы жениться на другой, невротические симптомы возобновились, и больная, отказавшись от каких-либо дальнейших попыток адаптироваться к гетеросексуальной Жизни, вернулась к матери. В течение первого года психоанализа больной с большим трудом удалось осознать gbok» чрезмерную зависимость от матери и наличие осно ванного на чувстве тревоги запрета на оральные инкорпорирующие, агрессивные и генитальные желания. Позднее активность больной во внесемейной, социальной и гетеросексуальной сферах повысилась, и с тех пор свойственная ей ранее симптоматика проявлялась лишь изредка и в легкой форме.

Неврогенную рвоту, равно как и другие желудочно-кишечные невротические симптомы, следует считать лишь одним из проявлений общего психоневротического расстройства. Эмоциональный фон здесь близок к эмоциональному фону пищевых невротических расстройств, к тому же применяется аналогичный терапевтический подход. Симптом сам по себе, вне невротического расстройства личности в целом, часто можно победить с помощью внушения или гипноза, убеждения, лечения покоем и седативных препаратов. Поскольку эти терапевтические средства не устраняют причину, они рекомендуются только в том случае, когда хроническая рвота настолько неотступна, что требуется неотложная помощь. Устранение отдельного симптома, однако, не свидетельствует об излечении невроза, который, после того, как рвота прекращена, может проявляться в менее заметных, но не менее важных симптомах или в патологическом поведении.

2. РАССТРОЙСТВА АКТА ГЛОТАНИЯ Спазм пищевода

Если при анорексии и других нарушениях питания подавляется акт приема пищи сам по себе, а в случае неврогенной рвоты проглоченная пища не удерживает- Д ся в желудке, то при спазме пищевода нарушается акт |

глотания. Больной ощущает, что пища встала поперек горла и не может проглотить ее. У некоторых больных вне зависимости от глотания возникает субъективное ощущение инородного тела, обычно в верхней части пищевода — истерический комок в горле (globus hystericus).

Кронфельд (134) на основе систематического психиатрического исследования выделил два типа спазма пищевода: сенсорно-гипералгезический и рефлектор-но-спастический типы. Сенсорно-гипералгезический спазм часто сочетается с локальными поражениями пищевода, чего не наблюдается в случае рефлекторно-спас-тического спазма. Эмоциональной основой этих симптомов является бессознательный отказ от инкорпора-• ции, которая вследствие агрессивных импульсов, часто сексуального характера (желания, связанные с кастрацией), ассоциируется с приемом пищи и глотанием. Кронфельд попытался охарактеризовать эмоциональный фон, наблюдаемый при анорексии, при спазме пищевода и при истерической рвоте. Он сравнил человека, страдающего спазмом пищевода, с авантюристом, поскольку и тот и другой отваживаются завладеть желаемым объектом и подвергаются воображаемой опасности. Пациент с анорексией просто отказывается есть, а при истерической рвоте реакция возникает уже после совершения преступления, символическим выражением которого является прием пищи. Кронфельд обнаружил, что важную роль в этом расстройстве играет отвращение. Он определяет отвращение как сочетание Искушения и отторжения на фоне амбивалентной установки по отношению к инкорпорации. Наблюдения Кронфельда до сих пор нуждаются в подтверждении,

хотя они в точности соответствуют основным психологическим данным относительно приема пищи и акта глотания.

Кронфельд подчеркивает необходимость быстрого облегчения боли при тяжелом спазме пищевода, рекомендуя поэтому использовать любой метод, устраняющий этот симптом, к примеру спазмолитические препараты, диатермию и быстрые эффективные формы психотерапии. ,S

Как и в случае других расстройств, даже после устранения симптома следует применять психоаналитический подход для разрешения более глубоких эмоциональных нарушений личности в целом, так как спазм пищевода является всего лишь одним из многих проявлений этих нарушений.