ГЛАВА 2. Психиатрии, наиболее заброшенной и наименее развитой области медицины, было уготовано ввести в медицину новый синтетический подход

РОЛЬ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХИАТРИИ В РАЗВИТИИ МЕДИЦИНЫ

Психиатрии, наиболее заброшенной и наименее развитой области медицины, было уготовано ввести в медицину новый синтетический подход. В течение большей части лабораторного периода медицины психиатрия оставалась достаточно изолированной областью, мало контактирующей с другими медицинскими специальностями. Психиатрия занималась душевнобольными — сферой, в которой обычные общепринятые методы терапии были наименее эффективны. Симптоматология психических заболеваний неприятным образом отличалась от соматических расстройств. Психиатрия имела дело с бредом, галлюцинациями-и расстрой ствами эмоциональной сферы — симптомами, которые не могли быть описаны в рамках обычной медицинской терминологии. Воспаление может быть описано с помощью таких физических понятий, как опухание, повышенная температура и определенные микроизменения на клеточном уровне. Туберкулез диагностируют, выявляя в пораженных тканях наличие специфических изменений и определенных микроорганизмов. Патология же психических функций описывается с помощью психологической терминологии, и, следовательно, понимание этиологии, основанное на современных медицинских понятиях, было с трудом применимо к психическим расстройствам. Эта отличительная черта отделила психиатрию от остальной медицины. В своем стремлении преодолеть эту пропасть некоторые психиатры пытаются объяснять психическую симптоматику с помощью безосновательных предположений о наличии гипотетических соматических расстройств; подобная тенденция в какой-то степени существует и сегодня.

Пожалуй, наиболее научным выходом из этого тупика явилась попытка создания более точного и систематического описания психических заболеваний. Если психиатру не удавалось объяснить симптомы душевного заболевания с помощью других медицинских дисциплин, он по крайней мере пытался дать подробное и систематическое описание своих наблюдений. Подобная тенденция была характерна для периода описательной психиатрии. Именно тогда появились такие имена, как Кальбаум, Вернике, Бабинский и, наконец, Крепе-лин, давший современной психиатрии первую надежную и обширную систему описания психических заболеваний.

В то же время ведущие светила медицины XIX столетия упрямо пытались применить к психиатрии принципы локализационизма, изложенные Моргани и Вир-ховым. То, что мозг является средоточием психических функций, было известно, по крайней мере в обобщенном виде, еще в Древней Греции. С ростом знаний о физиологии и анатомии мозга стало возможным локализовать различные перцептивные и моторные системы в различных корковых и подкорковых зонах мозга. Это вкупе с развитием гистологических методик поро- " дило надежду на то, что понимание психических функций и заболеваний может дать знание комплексной клеточной структуры мозга (цитоархитектоники мозга). Показательны исследования Кахаля, Гольджи, Ниссля, Альцгеймера, Апати, фон Леноссека и многих других, давших чрезвычайно подробную и уточненную информацию относительно гистологической структуры мозга. Эти исследования были по преимуществу описательными, для них была характерна функциональная значимость анатомических структур, особенно высших отделов мозга, остававшихся практически неизученными. Ни в одной другой медицинской дисциплине не было настолько сильного разделения между морфологическим и функциональным знанием, как в области исследования мозга. Где, в каком месте мозга расположены мыслительные процессы и эмоции и как память, воля и мышление связаны со структурой мозга — все это было практически совершенно не изучено и даже сейчас об этом известно лишь немногим больше.

По этим причинам многие выдающиеся психиатры того времени были в первую очередь нейроанатомами и лишь во вторую —1<линицистами. Их научная и медицинская деятельность характеризовалась ощущением

бессилия от того, что они не могут вписать свои клинические наблюдения в известную им картину анатомии и физиологии мозга. Некоторые из них пытались преодолеть этот барьер, выдвигая теории о психологическом значении структуры мозга; такие теории немецкий физиолог Макс Ферворн называл «мозговой мифологией». Разделение между морфологическими и физиологическими знаниями о мозге удачно иллюстрирует замечание физиолога, который, прослушав гистологический доклад Карла Шаффера, известного психиатра и нейроанатома, сказал: «Эти нейроанатомы напоминают мне почтальона, которому известны имена и адреса людей, но он при этом понятия не имеет, чем они занимаются».

На рубеже веков положение дел в психиатрии характеризовалось расхождением между анатомическим и функциональным знанием. С одной стороны, были хорошо развиты нейроанатомия и патология, с другой стороны, существовал надежный метод описания психических заболеваний, но эти направления были изолированы друг от друга. Иная ситуация существовала в том, что касалось чисто «органического» понимания нервной системы. В близком к психиатрии направлении — неврологии — анатомическое знание было успешно объединено с функциональным. Была тщательно изучена локализация центров координации произвольных и непроизвольных движений. Расстройство таких сложно организованных действий, как речь, хватание и ходьба, часто коррелировали как с нарушением участков нервной системы, отвечающих за иннервацию соответствующих областей, так и с нарушением периферических нервных связей между центральными отделами нервной системы и пораженными органами движения. В этом

смысле неврология применила принципы Моргани и Вирхова, став уважаемой и точной медицинской дисциплиной, тогда как психиатрия осталась областью темной и неясной.

В то же время попытки связать мозг с психикой, а

психиатрию — с физиологией и анатомией мозга оставались утопией и до настоящего времени продолжают

оставаться утопичной идеей.

Принцип Вирхова в отношении психических заболеваний не был столь эффективен, как в других областях медицины. Подавляющее большинство личностных расстройств — шизофренические и маниакально-депрессивные психозы, — описанные Кальбаумом, Крепелином, Блейлером и другими крупными клиницистами, невозможно было определить с помощью микроскопа. Тщательные гистологические исследования мозга при вскрытии больных-психотиков не обнаружили каких-либо существенных изменений на микроскопическом уровне. Таким образом, врачи были поставлены в тупик. Почему мозг больного, чье внешнее поведение и эмоциональные реакции заметно отличаются от нормы, не обнаруживает каких-либо устойчивых гистологических отклонений даже при самом доскональном исследовании? Аналогичный вопрос возник в отношении множества других психиатрических состояний, таких, как психоневрозы и нарушения поведения. Первый луч надежды на объединение знаний о структуре мозга и психических расстройствах забрезжил, когда было обнаружено, что прогрессивный паралич, подозревавшийся в том, что он является следствием сифилиса, ведет к поражению тканей центральной нервной системы. Когда Ногучи и Мооре окончательно доказали сифилитическое происхождение прогрессив ного паралича, появилась надежда на то, что психиатрия в конце концов займет достойное место в ряду прочих медицинских дисциплин. И хотя уже много лет было известно о существовании структурных изменений тканей мозга при сенильной деменции и при болезни Альцгеймера, лишь обнаружение бледной тре-понемы в мозге больного прогрессивным параличом открыло дорогу для этиологически ориентированной терапии.

В этиологии существует общепринятая классическая модель: синдром заболевания возникает вследствие нарушения функционирования какого-либо органа, что в свою очередь является результатом повреждения клеточных структур, которое может быть выявлено на микроскопическом уровне. Повреждению приписывают различные причины, из которых наиболее важные: инфекция, то есть внедрение в орган микроорганизмов, как это происходит при туберкулезе; воздействие химических веществ, как при отравлении, и эффект от механического повреждения, как при переломах или ушибах. Кроме того, старение — деградация любого организма с возрастом — также считается важным причинным фактором заболевания.

В начале века подобные этиологические воззрения преобладали также и в психиатрии. Сотрясения мозга и кровотечения вследствие давления являлись примерами механической причинности нарушения психической функции; алкоголизм и другие виды токсикоманий служили примерами химической этиологии; а сениль-ная деменция — специфическое состояние, выражающееся в прогрессирующей дегенерации тканей мозга, — результатом старения. И наконец, когда в 1913 году Но-гучи объявил о своем открытии, сифилитические изме

нения нервной системы, особенно прогрессивный паралич, характеризовавшийся глубокими изменениями личности, могли работать двойниками бактериальной инвазии других органов, как, например, при туберкулезе легких.

Сегодня психиатр может идти с высоко поднятой

головой; у него наконец появилась возможность предложить пациенту лабораторные методы диагностики и лечения. До появления эрлиховской химиотерапии постсифилитических заболеваний роль психиатра состояла в простой опеке над больным и, самое большее, тщательном наблюдении за ним. Терапия, ранее существовавшая в этой области, являлась либо магической^на-подобие изгнания нечистой силы в донаучную эпоху, либо совершенно неэффективной, как электро- или гидротерапия, столь популярные в конце прошлого столетия и в начале нынешнего. Открытие Эрлихом сальварсана исключительно способствовало поднятию престижа психиатрии. В качестве реальной причинной терапии она стала удовлетворять всем требованиям современной медицинской философии. Она была направлена на устранение установленной специфической причины заболевания, на патогенный микроорганизм. В ней стало использоваться сильнодействующее химическое вещество, предназначенное для того, чтобы оставить организм неповрежденным и уничтожить при этом патогенный фактор. Под влиянием этого открытия надежды возросли, так что вскоре вся область психиатрии начала использовать методы других медицинских направлений исследования и терапии. (Результаты химиотерапии прогрессирующего паралича оказались менее удовлетворительными, чем это ожидалось вначале. Место хи миотерапии впоследствии заняла более эффективная пирогенная терапии, а затем — пенициллин.)

Другие важные открытия также открывали радужные перспективы. Еще один классический пример причинного органического лечения при психиатрическом состоянии — это объяснение симптомов умственной отсталости при микседеме угнетением функции щитовидной железы и успешное лечение болезни с помощью пересадки щитовидной железы, осуществленной Хорсли (впоследствии операция была заменена приемом внутрь экстракта щитовидной железы).

При гипертиреозе на психическую симптоматику также оказывают влияние химические и хирургические методы. Пример этих двух заболеваний наглядно показывает, что эндокринные железы определенным образом влияют на психические процессы. Поэтому не такой уж неразумной была надежда на то, что с прогрессом биохимии, особенно с развитием глубоких знаний о сложном взаимодействии эндокринных желез, физиологические причины психозов и психоневрозов будут поняты и это даст возможность более эффективной терапии.

За исключением значительной группы шизофренических расстройств, при которых глубокий распад личности происходит без каких-либо заметных органических изменений, и еще большей группы психоневрозов психиатрия во втором десятилетии века смогла стать полноправной областью медицины, основывающейся, как и другие основные области медицины, на патологической анатомии и физиологии и использующей традиционные методы лечения. Мы увидим, однако, что развитие психиатрии пошло другим путем. Психиатрия не стала принимать исключительно органическую точку

зрения. Напротив, остальные области медицины начали усваивать подходы, изначально зародившиеся в рамках психиатрии. Это так называемая психосоматическая точка зрения, и она провозгласила новую эру в медицине: эру психосоматики. Интересно попробовать разобраться в том, как это произошло, чтобы лучше понимать сегодняшние тенденции развития медицины.