ГЛАВА 1. И снова в центре внимания медиков оказывается больной — живой человек со своими бедами, страхами, надеждами и разочарованиями

ВВЕДЕНИЕ

И снова в центре внимания медиков оказывается больной — живой человек со своими бедами, страхами, надеждами и разочарованиями, который представляет собой неделимое целое, а не просто набор органов — печени, желудка и т. д. В течение двух последних десятилетий главное внимание стало уделяться причинной роли эмоциональных факторов в возникновении заболевания. Многие медики стали использовать психологические подходы в своей практике. Некоторые серьезные консервативные клиницисты считают, что эта тенденция угрожает основам медицины, с таким трудом достигнутым. Слышны авторитетные голоса, утверждающие, что этот новый «психологизм» несовместим с медициной как с естественной наукой. Они хотели бы, чтобы медицинская психология была сведена к такту и интуиции врача при уходе за больным, что не имеет ничего общего с Научным методом, основанным на физике, химии, анатомии и физиологии.

Тем не менее в исторической перспективе подобный интерес к психологии — не более чем возрождение прежних, донаучных взглядов в обновленном научном виде. Священник и врач не всегда делили между собой заботу о телесном и душевном здоровье человека. Бывали времена, когда забота о больном была сосредоточена в одних и тех же руках. Чем бы ни объяснялась целительная сила врача, евангелиста или святой воды, ле11

чебный эффект от их вмешательства был весьма значителен, являясь зачастую даже более заметным, чем у многих современных лекарств, химический анализ которых мы можем осуществить и фармакологическое действие которых мы можем оценить с высокой степенью точности. Психологическая составляющая медицины сохранилась исключительно в рудиментарной форме (в процессе взаимоотношений врача и больного, тщательно отделявшихся от теоретических основ медицины) — в основном как убеждающее и утешающее влияние врача на больного.

Современная научная медицинская психология является не чем иным, как попыткой поставить на научную основу искусство врачевания, психологическое воздействие врача на больного, сделав его неотъемлемой частью терапии. По-видимому, терапевтический успех медика (лекаря или священника, равно как и современного практикующего врача) в современной практике во многом обязан существованию некой эмоциональной связи между врачом и больным. Тем не менее эта психологическая функция врача в значительной степени игнорировалась в прошлом столетии — в период, когда медицина стала настоящей естественной наукой, основанной на применении физических и химических принципов по отношению к живому организму. Вот коренной философский постулат современной медицины: тело и его функции могут быть поняты в терминах физической химии в том смысле, что живые организмы являются физико-химическими механизмами, и идеал врача заключается в том, чтобы стать инженером человеческого тела. Поэтому признание существования психологических механизмов и психологическо

го подхода к проблемам жизни и болезни могло восприниматься как возвращение к невежеству тех мрачных времен, когда болезнь считалась делом рук злого духа и лечение представляло собой изгнание нечистой силы из больного тела. Считалось естественным, что новая медицина, основанная на лабораторных экспериментах, должна заботливо оберегать свой новоприобретенный научный ореол от таких устаревших мистических понятий, как психологические. Медицина, этот нувориш среди естественных наук, во многих отношениях приняла установку, типичную для нувориша, который желает забыть свое скромное происхождение и делается более нетерпимым и консервативным, чем истинный аристократ. Медицина становится нетерпимой ко всему, что напоминает ее духовное и мистическое прошлое, в то же время ее старшая сестра, физика, аристократка меж естественных наук, подверглась гораздо более основательному пересмотру фундаментальных понятий, затрагивающему самое ядро науки — обоснованность понятия детерминизма.

Эти замечания не преследуют своей целью уменьшение значимости достижений лабораторного периода в медицине — самого блестящего этапа ее истории. Ориентация медицины на физико-химический подход, для которого был характерен скрупулезный анализ мельчайших аспектов предмета исследования, стала причиной значительного прогресса медицины, примерами которого являются современные бактериология, хирургия и фармакология. Один из парадоксов исторического развития заключается в том, что, чем значительнее научные заслуги какого-либо метода или принципа, тем сильнее он тормозит последующее развитие науки. В си лу инерции человеческого мышления в науке нйдолго остаются идеи и методы, ценность которых были доказана в прошлом, даже если их польза очевидным образом оборачивается во вред. В истории точных наук, к примеру физики, можно отыскать немало подобных примеров. Эйнштейн утверждал, что идеи Аристотеля относительно движения застопорили развитие механики на две тысячи лет (76). Прогресс в любой области требует переориентации и введения новых принципов. Хотя эти новые принципы могут и не противоречить старым, тем не менее они зачастую отвергаются или принимаются только после долгой борьбы.

Ученый в этом отношении имеет не меньше предрассудков, чем любой обыватель. Та же физико-химическая ориентация, которой медицина обязана выдающимися достижениями, становится по причине своей односторонности препятствием для дальнейшего развития. Лабораторная эра в медицине характеризовалась своей аналитической установкой. Для этого периода был типичен специфический интерес к частностям, к пониманию частных процессов. Появление более точных методов наблюдения, в частности микроскопа, отворило новый микрокосм, создавая возможность беспрецедентного проникновения в мельчайшие части тела. В процессе исследования причин заболеваний принципиальной целью стала локализация патологических процессов. В древней медицине превалировала гуморальная теория, утверждавшая, что носителями заболеваний являются жидкости тела. Постепенное развитие методов вскрытия в период Ренессанса сделало возможным точное исследование органов человеческого организма, и это привело к появлению более реалистичных,

но в то же время и более локализационистских этиоло-гичесрких концепций. Моргани в середине XVIII века утверждал, что источники разных болезней находятся в определенных органах, к примеру в сердце, почках, печени и т. д. С появлением микроскопа местонахождение заболевания стало еще более определенным: местом локализации болезни стала клетка. Основная заслуга здесь принадлежит Вирхову, утверждавшему, что не существует болезней воббще, бывают только болезни органов и клеток. Выдающиеся достижения Вирхова в области патологии, подкрепленные его авторитетом, стали причиной и поныне актуальных догматических взглядов медиков на проблемы клеточной патологии. Влияние Вирхова на этиологическую мысль — классический пример исторического парадокса, когда великие достижения прошлого становятся препятствием для дальнейшего развития. Наблюдение за гистологическими изменениями в больных органах, ставшее возможным благодаря микроскопу и усовершенствованной технике окрашивания тканей, определило направление этиологической мысли. Отыскание причины заболевания долгое время было ограничено поиском отдельных морфологических изменений ткани. Мысль, что отдельные анатомические изменения сами по себе могут быть результатом более общих нарушений, возникающих вследствие чрезмерного напряжения или, к примеру, эмоциональных факторов, возникла значительно позднее. Менее партикуляристическая теория — гуморальная — была дискредитирована, когда Вирхов с успехом сокрушил последнего ее представителя, Роки-танского, и гуморальная теория осталась в тени вплоть

до своего возрождения в форме современной эндокринологии. (

Мало кто сумел понять суть этой фазы развития медицины лучше, чем Стефан Цвейг, дилетант в медицине. В своей книге «Лечение духом»' он писал:

«Болезнь теперь стала означать не то, что происходит с человеком в целом, а то, что случается с его органами... Таким образом, естественная и изначальная миссия врача, подход к болезни как к целому, заменяется не в пример более скромной задачей локализации и идентификации заболевания и сопоставления его с определенной группой диагнозов... Эта неизбежная объективизация и формализация терапии в XIX столетии дошла до крайности — между врачом и пациентом встал некто третий — прибор, механизм. Для постановки диагноза все реже и реже нужен был проницательный и способный к синтезу глаз прирожденного врача...»

Не меньше впечатляют размышления гуманитария Алана Грегга². Он рассматривает прошлое и будущее медицины в широкой перспективе:

«Дело в том, что все органы и системы в человеке анализируются по отдельности; значение этого метода огромно, но никто не обязан использовать лишь этот метод. Что же объединяет наши органы и функции и удерживает их в гармонии? И что может сказать медицина о поверхностном разделении «мозга» и «тела»? Вследствие чего личность становится цельной? Необходимость нового знания здесь мучительно очевидна.

S t e fa и Z w e i g: Die Heilung durch den Geist (Лечение духом). Leipzig, Insel-Verlag, 1931.

Al an G regg: «The future of medicine», Harvard Medical Alumni Bulletin, Cambridge, October 1936.

Но еще больше чем просто необходимость это — предзнаменование грядущих изменений. Необходимо взаимодействие с другими науками — психологией, культурной антропологией, социологией и философией, а также химией, физикой и терапией внутренних болезней, для того чтобы попытаться решить проблему дихотомии мозга и тела, оставленную нам Декартом».

Современная клиническая медицина разделилась на две гетерогенные части: одна считается более продвинутой и научной и включает все расстройства, объясняющиеся с точки зрения физиологии и общей патологии (например, сердечная недостаточность, диабет, инфекционные заболевания и т. д.), другая же считается менее научной и включает большое количество недомоганий неясного генеза, имеющих зачастую психогенное происхождение. Особенностью этой двойственной ситуации — типичного проявления инерции человеческого мышления — является стремление загнать как можно больше заболеваний в инфекционную этиологическую схему, в которой патогенный фактор и патологический эффект взаимосвязаны достаточно простым образом. Когда инфекционное или какое-либо другое органическое объяснение неприменимо, современный клиницист весьма склонен утешать себя надеждой, что когда-нибудь в будущем, когда особенности органических процессов будут лучше изучены, фактор психики, который пока что приходится признавать, будет совершенно устранен. Тем не менее постепенно все больше клиницистов начинают признавать, что даже в случае заболеваний, хорошо объяснимых с точки зрения физиологии, таких, как диабет или гипертоническая болезнь, известны только последние звенья причинной

цепочки, тогда как исходные этиологические факторы до сих пор остаются неясными. При подобных условиях накапливающиеся наблюдения говорят о воздействии «центральных» факторов, причем слово «центральные» — по-видимому, лишь эвфемизм для слова «психогенные».

Такое положение вещей легко объясняет странное расхождение между официально-теоретической и реально-практической установками врача. В своих научных трудах и выступлениях перед коллегами он будет подчеркивать необходимость узнавать как можно больше о физиологических и патологических процессах, лежащих в основе заболевания, и не станет всерьез рассматривать психогенную этиологию; тем не менее в частной практике он не колеблясь посоветует больному, страдающему от гипертонии, расслабиться, попробовать относиться к жизни не так серьезно и не работать слишком много; он постарается убедить больного в том, что настоящая причина повышенного кровяного давления заключается в его сверхактивном амбициозном отношении к жизни. «Раздвоение личности» современного клинициста проявляется отчетливей, чем любое другое слабое место сегодняшней медицины. В рамках медицинского сообщества практикующий врач волен позволить себе «научную» установку, представляющую собой по сути догматическую антипсихологическую позицию. Поскольку он не знает точно, как работает этот психический фактор, поскольку это противоречит всему, что он изучал в курсе медицины, и поскольку признание психического фактора подрывает физико-химическую теорию жизни, практикующий врач старается по мере возможности игнорировать психи

ческий фактор. Однако, как врач, он не может игнорировать его полностью. Когда он сталкивается с больными, врачебная совесть заставляет его уделять основное внимание этому ненавистному фактору, важность которого он инстинктивно чувствует. Ему приходится с ним считаться, при этом он оправдывает себя фразой, что медицина — не только наука, а еще и искусство. Он не осознает, что то, что он считает медицинским искусством, — не что иное, как более глубокое, интуитивное — то есть невербализованное — знание, полученное им за долгие годы своей клинической практики. Значение психиатрии, и в частности психоаналитического метода, для развития медицины состоит в том, что она дает эффективный метод изучения психологических факторов заболевания.