Аномалии расположения почки

Частота аномалий расположения (дистопии) почки - 1 на 800 аутопсий. Причину дистопии почек видят в нарушении роста мочеточника и сосудов при продвижении почки к месту обычного расположения в поясничной области. Главная особенность дистопии - неправильное положение почек, взаимное и относительно скелета.

Различают одностороннюю (гомолатеральную) и перекрестную (гетеролатеральную) дистопию. Возможно расположение почек в поясничной или подвздошной области, в полости малого таза. Значительно реже других встречается грудная (торакальная) дистопия. О перекрестной дистопии говорят при смещении почек за среднюю линию туловища.

Соотношение частоты односторонней и перекрестной дистопий 12:1. Даже при отсутствии вторичных болезней дистопированная почка может быть причиной боли из-за нарушения уро- и гемодинамики.

Грудную дистопию чаще всего выявляют при лучевой диагностике органов грудной клетки или ошибочно проведенной операции при подозрении на рак легкого или диафрагмальную грыжу. Установить правильный диагноз и избежать ненужной операции позволяет экскреторная урография или сцинтиграфия почек.

Поясничную дистопию можно заподозрить при пальпации живота. Чтобы исключить новообразование почки или нефроптоз, показано специальное обследование. На экскреторных урограммах больного раком почки видна характерная деформация чашечно-лоханочной системы. При нефроптозе мочеточник имеет обычную длину, но извилистый ход. При дистопии почки мочеточник короткий, натянутый. В сомнительных случаях выполняют почечную артериографию. Если почечная артерия «заинтересованной» почки отходит от аорты под прямым углом на уровне II-III поясничных позвонков, диагностируют поясничную дистопию почки. При нефроптозе угол отхождения почечной артерии от аорты острый, на уровне I поясничного позвонка.

Рис. 4.2. Ретроградная пиелограмма. Подвздошная дистопия правой почки

Подвздошная дистопия чаще проявляется клинически болью в животе вследствие контакта почки с соседними органами, возможна диспепсия. Симптомы становятся более выраженными, если в дистопированной почке возникает вторичная болезнь (гидронефротическая трансформация, пиелонефрит, формирование вторичных камней почки и др.). Дистопированная почка легко прощупывается через переднюю брюшную стенку. Поэтому, прежде всего, необходимо исключить новообразование органов брюшной полости. Основные методы распознавания подвздошной дистопии почки - рентгенологические (экскреторная урография, ретроградная пиелография, ангиография) и ультразвуковые. На контрастных рентгенограммах отчетливо видно расположение почки и мочеточника (рис. 4.2), а на ангиограммах - развитый сосудистый аппарат (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Аортограмма. Подвздошная дистопия правой почки (нефрограмма)

При тазовой дистопии почки симптоматика наиболее выражена. Пациенты жалуются на приступы сильной боли внизу живота и в области таза. Эти приступы могут сопровождаться тошнотой и рвотой вследствие давления почки на кишечник. При контакте ее с мочевым пузырем больных беспокоят дизурические явления, а если почка давит на матку - дисменорея.

Рис. 4.4. Обзорная урограмма. Тазовая дистопия правой почки. Тени мочевых камней на фоне тени дистопированной почки

Отек нижних конечностей может быть результатом давления почки на нервы и сосуды. У значительной части больных при тазовой дистопии почек имеют место процессы вторичного камнеобразования и гидронефротической трансформации, которые часто сочетаются с хроническим пиелонефритом. Заподозрить тазовую дистопию почки можно при обычной и бимануальной пальпации, но основную роль в диагностике играют рентгенологические методы (рис. 4.4, 4.5) и сцинтиграфия. Экскреторная урография позволяет отличить одностороннюю дистопию от нефроптоза. Важно, что чем ниже уровень расположения почки, тем короче мочеточник. Лоханка дистопированной почки обычно повернута кпереди, и тем больше, чем ниже уровень дистопии.

Рис. 4.5. Экскреторная урограмма того же больного. Камни в нижней чашке дистопированной почки

.

На ангиограммах видны аномальные сосуды почки. Их сеть более выражена при тазовой дистопии. Знание ангиоархитектоники дистопированной почки помогает при выполнении хирургических вмешательств на ней.

При перекрестной дистопии (встречается очень редко) обе почки располагаются с одной стороны от позвоночника, не будучи сращены между собой. Эту аномалию выявляют при экскреторной урографии (рис. 4.6), ретроградной уретеропиелографии и радиоизотопной сцинтиграфии почек. Возможности диагностики расширяются при использовании КТ и МРТ.

Рис. 4.6. Экскреторная урограмма. Перекрестная дистопия почек