П Р О Т О К О Л

прийняття заяви про вчинене кримінальне правопорушення

(або таке, що готується)

Місто Луганськ 20.03 2013 року

«19» год. «00» хв.

Ст.слідчий СВ Артемівського РВ ЛМУ ГУМВС України в Луганській області ст. лейтенант міліції Калінова К.Ю., з дотриманням ст.ст. 60, 104 та 214 КПК України, у службовому кабінеті № 18 СВ Артемівського РВ по вул. Бірюзовій, 32, у м. Луганську, прийняла усну заяву від:

Кизименка Віктора Олексійовича, 14.06.1977 р.н., українець, громадянин України, працюючого ПП «Вересень», проживає м. Луганськ, вул. Леніна, 120 кв. № 5, паспорт КО 123456, виданий Артемівським РВ ЛМУ ГУМВС України в Луганській області 20.10.1995 року про хуліганські дії, вчинені відносно нього Клясовим Ярославом Івановичем.

Гр. Кизименко В.О. попереджений про кримінальну відповідальність згідно зі ст. 383 КК України за завідомо неправдиве повідомлення про вчинення злочину.

__________________

(підпис заявника)

Гр. Кизименку В.О. роз’яснено права заявника відповідно до ст. 60 КПК України:

1) отримати від органу, до якого він подав заяву, документ, що підтверджує її прийняття і реєстрацію;

2) подавати на підтвердження своєї заяви речі і документи;

3) отримати інформацію про закінчення досудового розслідування.

__________________

Гр. Кизименко В.О. заявив: 20.03.2013 року близько 18:00 годин громадянин Клясов Ярослав, перебуваючи в стані алкогольного сп¢яніння, в приміщенні магазину “Вересень”, що по вул. В.Тирнівській, 33/2 у м. Луганську, безпричинно наніс мені декілька ударів руками в різні частини тіла, чим спричинив тілесне ушкодження.

2. Яку матеріальну шкоду завдано протиправними діями, на яку суму, яким способом злочинці заволоділи майном (проникнення у житло чи інше приміщення, напад, вимагання, обман чи зловживання довірою); якщо проникнення, то яким шляхом (злам запірних пристроїв, підбір ключа, виставлення вікна, через кватирку, іншим способом); яке майно викрадено, де воно знаходилося, наявність документів, які підтверджують придбання і вартість втраченого майна, його прикмети, коли і де придбано:

матеріальний збиток встановлюється.

3. Чи застосовувалося фізичне насильство або погроза його застосування, у чому це конкретно виявилось, які предмети (ніж, пістолет, газовий балончик, палиця тощо) використовувалися під час нападу? Якщо було вимагання майна чи права на нього або вчинення будь-яких дій майнового характеру з погрозою застосування насильства, заподіяння тілесних ушкоджень, пошкодження майна тощо, то в чому конкретно виявилися ці дії?

В результаті хуліганських дій Клясов Я.І. наніс мені удари руками та ногами по тулубу, голові і кінцівках.

4. Чи заподіяні кому-небудь тілесні ушкодження, до якого медичного закладу звертався, де він розташований, чи перебував на стаціонарному або амбулаторному лікуванні:

В результаті хуліганських дій Клясов Я.І. спричинив мені тілесне ушкодження, довідку надам після звернення до травмпункту МКЛ №1 м. Луганська.

5. Чи бачив особу, яка вчинила кримінальне правопорушення, чи може її впізнати, за якими прикметами?

Це був малознайомий мені Клясов Ярослав, впізнати якого зможу.

6. Чи підозрюється хто-небудь у вчиненні кримінального правопорушення? Якщо так, то вказати з якої причини, а також відомості про цю особу:

Клясов Я.І. вчинив бійку з хуліганських спонукань.

7. Чи були очевидці вчинення кримінального правопорушення, що відомо про них?

Очевидцями хуліганських дій Клясова Я.І. були Калініченко Ольга Іванівна, Бутко Лариса Сергіївна, які працюють продавцями в магазині “Вересень”, що за адресою: м. Луганськ, вул.В.Тирнівська, 33/2.

Заявником зазначено: протокол записано мною власноручно,

_________________ В.О. Кизименко

(підпис)

Заяву прийняв:

20.03 2013 року

Ст. слідчий СВ Артемівського РВ ЛМУ

ГУМВС України в Луганській області

ст. лейтенант міліції К.Ю. Калінова

Міська клінічна лікарня № 1 травматологічне відділення Луганська область, м.Луганськ

Д О В І Д К А № 112

Видана Кизименку Віктору Олексійовичу, 14.06.1977 р.н., мешкає за адресою м. Луганськ, вул. Леніна, 120 кв.5 в тому, що 20.03.2012 він звертався в травматологічне відділення 1-ї МКЛ м.Луганська зі скаргами на біль в правій руці. Місцево: оглянутий хірургом, зроблено рентген знімок правої кисті, накладено пов’язку. Діагноз: забій 5 п’ясткової кістки правої кисті.

Лікар ____________ Сидоренко М.М.

20.03.2013

Старшому слідчому СВ Артемівського РВ ЛМУ ГУМВС України в Луганській області ст. лейтенанту міліції

Каліновій К.Ю.