ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

1. Перитонсальный диализ (ПД) по сравне­нию с гсмодиализом (ГД) является более мед­ленным и доступным методом замещения по­чечной функции. Перитонеальная мембрана, со­держащая большое количество капилляров, вы­полняет роль «искусственной почки». У больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) использование ПД может быть продиктова­но отсутствием возможности проведения ГД, трудностью доступа к сосудам, выраженностью гемодинамичсских нарушений или продолжающимся значительным кровотечением. Больные с хронической почечной недостаточностью иногда выбирают ПД из соображений комфор­та, невозможности посещать диализный центр, а также при плохом доступе к сосудам. Сразу после оперативного вмешательства на органах брюшной полости ПД может быть технически невыполнимым; у больных с предшествующи­ми операциями на органах брюшной полости диализат может попадать в осумкованное про­странство. Кишечная непроходимость увеличи­вает риск перфорации при выполнении ПД.

2. В отсутствие патологического ожирения больному с ОПН, который находится в созна­нии и в состоянии сотрудничать с врачом, вво­дят обычно чрескожно, жесткий катетер для ПД. Вначале следует опорожнить мочевой пу­зырь, затем, через вводимый в перитонеальную полость пластиковый катетер небольшого диа­метра, обеспечить «смывание» кишечника вво­димым диализатом. Если предполагается пов­торное проведение ПД в течение нескольких не­дель, следует удалять жесткий перитонеальный катетер через каждые 48 ч лечения, а в отверстие в брюшной полости вставляют протез Deane (протез Jacob и Deane с колпачком на конце; в канал протеза можно многократно вводить катетер для проведения ПД) или мягкий кате­тер Тенкхоффа, который может оставаться на одном месте неопределенно долго.

3. Стандартный диализующий раствор со­держит 1,5 г% глюкозы (350 370 мОсмоль/л); повышенная диализующая активность и уль­трафильтрация достигаются при использова­нии 4,25 г/л глюкозы (490—520 мОсмоль) каждый шестой сеанс. Следует помнить, что по­следний раствор опасен возможностью разви­тия гиперосмолярной комы, особенно у диабе­тиков. Во всех коммерческих растворах для ПД натрий, кальций, хлор, а также ацетат или лактат содержатся в стандартных концентрациях. Следует подогреть диализат до температуры тела. Гепарин добавляется к раствору во избе­жание выпадения фибрина, который может приводить к клапанному эффекту.

4. Во время первого сеанса диализат вводят и выводят без задержки раствора в брюшной полости, чтобы узнать, сколько времени тре­буется для заполнения брюшного пространства и эвакуации жидкости. В дальнейшем время пребывания раствора в брюшной полости под­бирают таким образом, чтобы весь цикл (инстиляция/задержка/эвакуация) занимал 1 ч.

5. Первый двухлитровый объем диализата не oттекает полностью; недополученное коли­чество раствора остается, вероятно, в параспинальном пространстве. Невозможность полу­чить обратно целиком второй двухлитровый объем указывает на наличие механического пре­пятствия оттоку жидкости. В этой ситуации не­обходимо изменить положение тела больного, убедиться в том, что дренажный мешок находи­тся ниже уровня брюшной полости, а также в отсутствии препятствующей оттоку воздуш­ной пробки; если все эти мероприятия не устра­нили проблему, введение контрастного веще­ства в катетер для ПД с последующим рентгенологическим исследованием может выявить перекручивание катетера или его смещения.

6. Следует тщательно регистрировать объ­емы вводимого и оттекающего диализата. По­скольку проведение ПД может привести к резкому снижению внутрисосудистого объема, следует активно искать признаки нарушения гемодинамики. После эвакуации жидкости боль­ного взвешивают. Тщательный мониторинг со­держания глюкозы в сыворотке крови позво­ляет избежать тяжелейшего из метаболических осложнений ПД - некетонемической гипергликемической комы. Необходимо ежедневно определять содержание элетролитов и рН кро­ви. Периодический подсчет клеток в оттекаю­щем диализате способствует ранней диагности­ке перитонита. Получив из брюшной полости мутный диализат, немедленно проводят сле­дующие исследования: подсчет клеток в раство­ре, окраску мазка по Граму, бактериологиче­ское исследование. Антибиотикотерапию начинают в нормальной насыщающей дозе, затем добавляют антибиотик к диализату в концен­трации, которой желательно достичь в крови. При инфицировании канала в брюшной стенке может потребоваться удаление катетера.

7. Механическое смещение диафрагмы объ­емом жидкости может мешать дыханию; избе­жать этого можно уменьшением объема вводи­мого диализата. Лечение по поводу плевраль­ного выпота иногда требует проведения торакоцентеза. Устранить боль, возникающую при введении катетера, можно изменением его по­ложения; причиной боли, которая появляется при вливании диализата, может быть повыше­ние кислотности последнего; устранить эту боль можно добавлением лидокаина к диализующе-му раствору. Боль, появляющаяся в конце эва­куации жидкости, может возникать вследствие присасывания брюшины к отверстиям катете­ра. Диффузная абдоминальная боль в животе нередко свидетельствует о начале перитонита.

Глава 75