Общие принципы

Диетотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющаяся важным и эффективным методом комплексной терапии, составляется с учетом основных патогенетических механизмов отдельных заболеваний и направлена на корригирование метаболических нарушений, максимальную разгрузку сердечной деятельности, потенцирование действия лекарственных препаратов (мочегонных, сердечных гликозидов и др.) и предупреждение их побочных влияний на организм. При назначении лечебного питания необходимо учитывать стадию заболевания, степень выраженности нарушений кровообращения, состояние пищеварения, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

Общим для всех заболеваний сердечно-сосудистой системы является необходимость ограничения в рационе солей натрия и жидкости, обогащения солями калия и витаминами. Питание должно быть дробным и частым с последним приемом пищи за 3—4 ч до сна с тем, чтобы не затруднять работу органов сердечно-сосудистой системы, тесно связанную с деятельностью органов пищеварения. Диетотерапия отдельных заболеваний органов кровообращения имеет свои особенности.

При проведении диетотерапии заболеваний сердечнососудистой системы в основном используются диеты № 10, 10а, 10с, 10и. В осложненных случаях применяются специальные диеты (Карелля, калиевая, фруктово-овощная, гипонатриевая), на которых остановимся подробно.

Диета Карелля предложена в 1865 г. русским врачом Кареллем. В основу питания положено дозированное питание теплым снятым молоком с постепенным увеличением его количества (от 0,8 до 2 л в день). Однако плохая переносимость молока и неполноценность рациона послужили поводом к тому, что эта диета в дальнейшем неоднократно модифицировалась (С. П. Боткин, М. И. Певзнер, Г. Ф. Ланг и другие).

Клиникой лечебного питания Института питания АМН СССР предложена видоизмененная модифицированная диета Карелля, состоящая из последовательных четырех рационов, имеющих различную энергетическую ценность и химический состав (табл. 10). Режим питания и состав рационов приведены в таблице 11.

Длительность пребывания на каждом из рационов определяется индивидуально и составляет в среднем: I рацион 1—2 дня, II рацион 3—4 дня, III рацион 2—4 дня, IV рацион 3—6 дней.

Показания к назначению. Выраженная недостаточность кровообращения (1Ш—III степень). Целевое назначение: повышение диуреза, резкая разгрузка межуточного обмена, противовоспалительное влияние. Общая характеристика: низкая энергетическая ценность с постепенным ее увеличением. Резкое ограничение соли с преобладанием ионов калия и кальция. Преобладание щелочных валентностей над кислотными. Ограничение свободной жидкости с постепенным увеличением ее количества. Пищу готовят без добавления соли.

Калиевая диета. Рекомендуется при недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, массивных отеках. Целевое назначение: увеличение диуреза, разгрузка межуточного обмена, понижение артериального давления, противовоспалительное влияние. Общая характеристика: ограничение энергетической ценности рациона с постепенным увеличением. Повышение содержания свободной жидкости. Резкое ограничение натрия, исключение соли и экстрактивных веществ. Обогащение рациона калием (соотношение калия к натрию 8 : 1 — 14 : 1).

Диета состоит из четырех рационов, имеющих различную энергетическую ценность и химический состав (табл. 12).

Кулинарная обработка обычная. Блюда готовят без добавления соли. Режим питания: пища принимается до 6 раз в день. Используется I и II рацион по 2 дня, III и IV — по 3—4 дня. Рекомендуются: дополнительно к диете № 10 продукты, богатые калием (картофель, капуста, курага, шиповник, изюм, инжир, чернослив, яблоки). Исключаются: те же продукты, что в диете № 10.

Примерное однодневное меню калиевой диеты (IV вариант). 1-й завтрак: салат из свежей капусты (150 г), каша гречневая рассыпчатая (90 г), кофе с молоком (200 мл). 2-й завтрак: сок из свежей капусты (100 г), изюм размоченный (100 г). Обед: суп картофельный вегетарианский (500 г), плов из отварного мяса с рисом (55/80), отвар шиповника (200 мл). Полдник: курага размоченная (100 г). Ужин: рыба заливная (185/200 г), котлеты картофельные (250 г), чай с молоком (180 мл). На ночь: кефир (200 г). На весь день: хлеб отрубный (150 г), сахар (30 г).

Диета Кемпнера (рисово-компотная). Является разновидностью калиевой диеты. Показания к применению и целевое назначение то же, что для калиевой диеты. Общая характеристика: ограничение энергетической ценности за счет резкого снижения содержания жиров и белков. Резкое ограничение натрия. Энергетическая ценность — 5339 кДж (1276 ккал). Химический состав, г: белков — ID, жиров — 0,4, углеводов — 308, натрия — 0,15. Набор продуктов на день состоит из 50 г риса, 1,5 кг свежих или 240 г сушеных фруктов, 100 г сахара.

Диета состоит из рисовой каши, сваренной на воде без соли, и компота. Компот дают 6 раз вдень по стакану, два раза в день — дополнительно рисовую кашу. Поскольку диета неполноценная по химическому составу, ее можно назначать лишь на короткий срок (3—4 дня).

Диета Яроцкого. Показания к применению: недостаточность кровообращения, особенно на фоне гипертонической болезни и атеросклероза. Диета противопоказана при повышенном содержании остаточного азота в крови. Состав: 600 г свежего тощего творога, 50—60 мл сметаны и 100 г сахара. Режим питания: продукты диеты распределяются на 4—5 приемов в день.

Диета оказывает выраженный мочегонный эффект за счет образующейся из казеина мочевины и повышенного содержания в твороге солей кальция. Метионин, которым богат творог, оказывает липотропное влияние.

Магниевая диета. Показания к применению: гипертоническая болезнь, атеросклероз. Целевое назначение: повышение диуреза, разгрузка межуточного обмена, снижение артериального давления и содержания холестерина в крови, угнетение возбудимости сосудодвигательного центра, противовоспалительное действие. Общая характеристика: низкая энергетическая ценность с постепенным ее увеличением; исключение соли, ограничение жидкости; обогащение рациона магнием.

Диета состоит из трех рационов, имеющих различную энергетическую ценность и химический состав (табл. 13). Режим питания: каждый рацион используется в течение 3—5 дней, прием пищи — 6 раз в день. Кулинарная обработка: обычная, блюда готовят без добавления соли.

Рекомендуются: дополнительно к диете № 10 продукты, богатые магнием (пшенная, овсяная, гречневая крупы, хлеб из муки грубого помола, овощи, зелень, орехи, фасоль).

Примерное однодневное меню I рациона магниевой диеты (0,7 г магния). 1-й завтрак: каша гречневая (150 г), чай с молоком (180 мл). 2-й завтрак: морковный сок (100 г), отвар сушеной черной смородины с 5 г сахара (100 г). Обед: борщ со слизистым отваром из пшеничных отрубей без соли (250 г), плов из риса с курагой (90 г), отвар шиповника (200 мл). Полдник: сок абрикосовый (100 г). Ужин: суфле творожное (150 г), чай с молоком (180 мл). На ночь: отвар шиповника (100 мл).

Примерное однодневное меню III рациона магниевой диеты (1,3 г магния). 1-й завтрак: морковь тертая с яблоками (150 г), каша гречневая (300 г), чай (200 мл). 2-й завтрак: курага размоченная (100 г). Обед: борщ со слизистым отваром из пшеничных отрубей (250 г), мясо жареное (85 г), салат лиственный или салат из натертой белокочанной капусты с лимонным соком (160 г), кисель из сушеной черной смородины (200 г). Полдник: яблоки свежие (100 г). Ужин: котлеты из моркови с шинкованными яблоками (230 г), суфле творожное (150 г), чай с лимоном (200 г). На ночь: отвар шиповника (200 мл). На весь день: хлеб из пшеничных отрубей (150 г), сахар (20 г).

Фруктово-овощная диета предложена М. И. Певзнером. Показания к применению: гипертоническая болезнь у лиц с избыточной массой тела. Целевое назначение: увеличение диуреза, снижение массы тела больного, разгрузка межуточного обмена, понижение артериального давления. Общая характеристика: пониженная энергетическая ценность, повышенное содержание калия, ограниченное количество натрия и жидкости. Энергетическая ценность — 7034 кДж (1680 ккал). Химический состав, г: белков — 40, жиров — 80, углеводов — 200. Кулинарная обработка обычная, блюда готовят без добавления соли. Режим питания: прием пищи 5 раз в день. Рекомендуются: овощи, фрукты, ягоды и различные блюда из них (соки, винегреты, отвары, салаты, пюре, компоты и т. д.).

Примерное однодневное меню фруктово-овощной диеты. 1-й завтрак: горячий отвар шиповника или сушеной смородины (1 стакан), салат из капусты или моркови и яблок либо ревеня с растительным маслом (150 г). 2-й завтрак: морковный или фруктовый сок (0,5 стакана), овощное пюре (150 г). Обед: клюквенный горячий суп с сухариками из пшеничного хлеба или вегетарианский суп (250 мл), овощной салат со сметаной или растительным маслом (180 г). Полдник: орехи (100 г), тертая морковь или капуста, или свекла, или кабачки, или огурцы (150 г), горячий отвар шиповника (1 стакан) или черной смородины (1 стакан) с 20 г сахара. Ужин: винегрет (200 г) с растительным маслом, компот (1 стакан) из сухих фруктов.

Гипонатриевая диета. Показания к применению: гипертоническая болезнь, в том числе с явлениями атеросклероза сосудов, и симптоматические артериальные гипертензии. Целевое назначение: снижение повышенной возбудимости центральной нервной системы, улучшение функционального состояния почек, снижение функции коры надпочечников и артериального давления. Общая характеристика: оптимальная по энергетической ценности диета с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов. Снижение количества рафинированных углеводов. Ограничение соли, жидкости, экстрактивных и других веществ, возбуждающих центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, раздражающих почки. Обогащение рациона липотропными веществами, витаминами и клеточными оболочками.

Энергетическая ценность 11723—13816 кДж (2800— 3300 ккал). Химический состав, г: белков — 100, жиров — 90—100, углеводов — 400—500; витаминов, мг: ретинола — 2, аскорбиновой кислоты — 100, тиамина и рибофлавина — по 4, никотиновой кислоты — 30, натрия хлорида — 4—5 г, кальция — 0,8 г, фосфора — 1,6 г, магния — 0,5 г, калия — 3 г, железа — 15 мг; свободной жидкости — 1200 мл. Кулинарная обработка: блюда готовят без соли, допускается поджаривание мяса и рыбы после предварительного отваривания. Режим питания: прием пищи 5—6 раз в день. Разрешаются: различные супы (не на мясном бульоне), нежирные сорта мяса и рыбы, овощи в сыром и отварном виде, крупяные, бобовые и макаронные изделия в отварном и запеченном виде (белые соусы), фрукты и ягоды, молоко и молочные продукты. Исключаются: мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, острые приправы и закуски, соленья, маринады, пряности, крепкий кофе, чай, шоколад и алкогольные напитки.

Примерное однодневное меню гипонатриевой диеты М 10. 1-й завтрак: суфле мясное запеченное (ПО г), каша манная молочная (300 г), чай (200 мл). 2-й завтрак: яблоки свежие (100 г). Обед: суп-лапша на курином бульоне (250 г), куры жареные (115 г), рис отварной (135 г), компот (200 мл). Полдник: сухарики с сахаром (25 г), отвар шиповника (200 мл). Ужин: рыба заливная (185 /200 г), морковь тертая с черносливом (190 г). На ночь: кефир (200 г). На весь день: хлеб пшеничный (100 г), хлеб ржаной (150 г), сахар (25 г).

- при коллагеновых болезнях

Ревматизм — рецидивирующее инфекционно-аллергическое заболевание с системным поражением соединительной ткани (мукоидное и фибриноидное набухание с последующим формированием гранулем и развитием склероза). Согласно современным представлениям, ведущую роль в патогенезе ревматизма играет (гемолитический стрептококк (группы А) и снижение защитных сил по отношению к инфекции с нарушением иммуногенеза (гиалуронидаза проникшего в организм стрептококка вызывает в результате разрушения гиалуроновой кислоты деструкцию основного вещества соединительной ткани с последующим формированием ауто-антител к поврежденной ткани и развитием в ней гиперерги-ческого воспаления на основе реакции антиген — антитело). Поражаются в первую очередь сердечно-сосудистая система (эндомидкардит с формированием пороков сердца, васкулит) и суставы. Могут повреждаться и другие органы и системы (почки, печень, легкие, кожа, эндокринные железы, серозные оболочки, нервная система, органы зрения и т. д.).

Лечебное питание при ревматизме направлено на уменьшение явлений гиперергии и воспаления, укрепление соединительнотканных структур, корригирование метаболических нарушений, предотвращение отрицательных влияний некоторых препаратов, применяемых для лечения ревматизма, и потенцирование их действия.

Диетотерапия должна строиться с учетом степени активности процесса и характера обменных нарушений, состояния органов пищеварения и почек, наличия или отсутствия признаков недостаточности кровообращения и применяемого лечения.

В активной фазе ревматизма в связи с соблюдением постельного режима целесообразно ограничить энергетическую ценность рациона в основном за счет углеводов, особенно легкоусвояемых (в эксперименте установлено их сенсибилизирующее влияние на организм). На основе резкого ограничения количества углеводов и солей натрия были разработаны специальные десенсибилизирующие противовоспалительные диеты. Так, М. И. Певзнер предложил диету в 4061 кДж (970 ккал) за счет 25 г белка, 30 г жира и 150 г углеводов с исключением соли и ограничением жидкости до 1000 мл. Н. И. Лепорский рекомендовал диету с содержанием 25 г белка, 30 г жира и 275 г углеводов. Пембер-тон считал целесообразным ограничить количество углеводов в суточном рационе до 100 г. Тем не менее многие известные ревматологи (А. И. Нестеров, П. Ю. Юренев, С. А. Ги-ляревский и другие) не разделяют мнение о целесообразности использования диет с ограничением углеводов на том основании, что в годы Великой Отечественной войны, когда преобладало преимущественно углеводное питание, заболеваемость ревматизмом была значительно ниже.

Белки могут также вызывать гиперергические реакции организма, поэтому их количество в диете при обострении (10—14 дней) должно уменьшаться.

Необходимо ограничивать количество соли (до 2—5 г на руки) и жидкости (до 1 л, включая жидкие блюда) в связи с задержкой ионов натрия и воды в тканях (особенно в экссудативной стадии) и увеличивать содержание в диете солей калия, особенно при наличии недостаточности кровообращения. Обеднение рациона солями натрия способствует фиксации в тканях солей кальция, оказывающих противовоспалительное действие. Ионы калия способствуют вытеснению натрия и вместе с ним жидкости из организма, вызывая тем самым диуретический эффект, а также потенцируют накопление гликогена в миокарде и оказывают противоаритмическое действие. Обогащение ими диеты особенно важно при назначении ряда мочегонных препаратов (дихлотиазид, бринальдикс, фуросемид, этакриновая кислота) и кортико-стероидных гормонов (преднизолон), которые способствуют выведению калия из организма.

Включение в диету продуктов, богатых солями кальция, помимо противовоспалительного действия оказывает и десенсибилизирующее влияние. Их введение важно с целью профилактики остеопороза при длительном лечении кортико-стероидами. Солями кальция богаты молоко, творог, кефир, простокваша, сыры.

Рекомендуется обогащение диеты витаминами (кислота аскорбиновая, биофлавоноиды, ниацин, рибофлавин). Необходимость введения с пищей повышенного количества аскорбиновой кислоты диктуется пониженным ее содержанием в крови и тканях. Аскорбиновая кислота, усиливая синтез гликокортикоидов и снижая проницаемость сосудов, оказывает противовоспалительное действие, участвует в образовании основного вещества соединительной ткани и повышает антигиалуронидазную активность, а также способствует повышению трофической функции ретикулоэндо-телиальной системы и эффективности лечения сердечными гликозидами. Выведению аскорбиновой кислоты с мочой способствует, в частности, натрия салицилат. Биофлавоноиды уплотняют и уменьшают проницаемость стенки сосудов, особенно капилляров.

Ниацин улучшает капиллярный кровоток и стимулирует секреторную функцию желудка, которая снижается при ревматизме. Рибофлавин способствует окислительному де-заминированию ряда аминокислот, улучшает регенерацию И участвует в регуляции проницаемости стенки капилляров.

Богаты витаминами, солями калия и обеднены солями натрия овощи и фрукты. В условиях стационара, в зависимости от степени выраженности нарушений кровообращения, целесообразно использование диеты № 10, 10а или 7 (76) и приспособление к ним путем некоторого ограничения углеводов.

Пища должна употребляться 4—5 раз в сутки с последним приемом не раньше чем за 3—4 ч до сна.

- при болезнях почек и мочевыводящих путей